重癥手足口病識別與應急處置

重癥手足口病識別與應急處置保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)馬來西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30多例患兒死亡將該病命名為“手足口病”新西蘭首次報道該病1957年1959年1975年1983年1997年流行概況第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臺灣：發(fā)生389例重癥感染者，55人死亡阜陽：手足口病大流行多地流行臺灣：再次暴發(fā)EV71感染，80677人發(fā)病，其中重癥感染291例，41人死亡臺灣：129106例HFMD,其中405例為嚴重的中樞神經系統(tǒng)感染,78例死亡1998年2000年2001年2008年至今流行概況第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天流行概況至4月8日24時止，我省報告手足口病病例數(shù)10959例與2010年同期比，上升58%與2011年同期比，上升92.72%其中重癥病例57例，死亡5例。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天普遍易感患者主要為學齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高但成人大多已通過隱性感染獲得抗體流行病學特點第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天四季均可發(fā)病，常見于4～8月份。流行病學特點第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天傳染性強，傳播途徑復雜：飛沫傳播、糞-口傳播、密切接觸；傳染期長：腸道排毒可達8周；引起手足口病的病毒多（20余種），感染后產生的抗體缺乏交叉保護力，人群可反復發(fā)??；目前尚無預防疫苗。流行病學特點第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天8普通病例典型病例不典型病例重癥病例重型危重型臨床分類第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天9典型病例潛伏期：多為2-10天，平均3-5天急性起病，發(fā)熱（或不發(fā)熱），口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)丘疹、丘皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。普通病例表現(xiàn)第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天11部分病例皮疹表現(xiàn)不典型：單一部位皮疹或僅有口腔皰疹或僅表現(xiàn)為咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常見臨床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國臺灣的EV71流行中都有報道無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病不典型病例表現(xiàn)第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天12神經系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例表現(xiàn)第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天重癥病例重型：神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：頻繁驚厥、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺，血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

第5期（恢復期）

第4期（心肺功能衰竭期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第2期（神經系統(tǒng)受累期）

第1期（手足口出疹期）臨床分期臨床分期第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天15（一）血常規(guī) 白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高（二）血生化檢查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高（三）血氣分析 呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。實驗室檢查第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天16（四）腦脊液檢查 神經系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學檢查 急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。實驗室檢查第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天17第17

頁（一）胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。（二）磁共振神經系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。（三）腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。物理學檢查第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天18第18

頁（一）臨床診斷病例1.流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標準第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天19（二）確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。診斷標準第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天20第20

頁（一）其他兒童發(fā)疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。鑒別診斷第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天21（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本，結合病原學或血清學檢查做出診斷。（三）脊髓灰質炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。鑒別診斷第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天22第22

頁（四）肺炎肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。鑒別診斷第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天23第23

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具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危、重病例：（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。重癥病例早期識別第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3歲以下多見病情進展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。肺水腫重癥病例特點第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱100％四肢驚跳98%

精神差或萎靡81%

嘔吐（63％）嗜睡43%腹壁反射減弱或消失80%頸抵抗71%膝反射減弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神經系統(tǒng)受累患兒第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天呼吸急促40例（50％）心動過速65例（81％）危重病例往往持續(xù)心動過速220-240/min以上,少數(shù)室速血壓升高40例（50％）四肢末梢循環(huán)不良30例（37.5％），其中6例發(fā)生失代償性休克70例神經系統(tǒng)受累患兒第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EV71是引起重癥手足口病的“元兇”病例數(shù)EV71(%)普通病例114171540.69重癥病例1381080.60死亡病例35392.802009年我國手足口病病原檢測EV71結果EV71第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天28EV71病毒血癥侵入中樞神經損害腦干交感神經過度興奮

兒茶酚胺大量釋放入血全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71感染發(fā)病機制第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天主要發(fā)生在腦干腦炎病例為EV71感染的致死原因預示神經源性肺水腫的因素（文獻報道）

高血糖、白細胞數(shù)增多、肢體無力提示肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象—交感亢進表現(xiàn)：皮膚蒼白、心動過速、手足濕涼、高血壓—呼吸急促或呼吸困難EV71相關神經源性肺水腫第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線：常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗、模糊EV71相關神經源性肺水腫第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病第5天11：42兩肺紋理增多、模糊，兩肺野未見明顯實變影。發(fā)病第5天14：17兩肺野可見彌散分布斑片狀模糊影，部分融合成片狀，由肺門向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀

發(fā)病第6天15：52原兩肺野大片模糊明顯吸收消散，兩肺野中內仍可見少許殘留

EV71相關神經源性肺水腫第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天晚期表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷瀕死感雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X線：雙肺大片浸潤影此期病死率極高EV71相關神經源性肺水腫第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎腦脊髓炎脊髓灰質炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎多發(fā)生在5歲以下小兒，嬰幼兒發(fā)生率最高EV71對神經系統(tǒng)損害第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦干腦炎MRI影像

腦脫髓鞘病變MRI影像

MRI表現(xiàn)第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天肌陣攣步態(tài)不穩(wěn)顱神經功能障礙眼運動異常心率加快高血壓意識改變顱神經障礙、嘔吐、心跳快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標志。EV71腦干腦炎的主要表現(xiàn)第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天男，14月發(fā)熱、手足皮疹2天,肢體抖動,嘔吐1天查體:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔皰疹.雙瞳孔等大等圓,口唇無紫紺,雙肺聽診未聞及干濕性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢溫暖初步診斷：手足口病并腦炎病例1第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天入院后25分鐘,患兒出現(xiàn)呼吸淺快,皮膚花斑,四肢濕冷,胸片示雙肺滲出性改變立即氣管插管,機械通氣PEEP12cmH2O綜合治療機械通氣83小時順利脫機,12天出院,無后遺癥病例1第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天患兒，男，4月，2009.7.13.16:40入院主訴：發(fā)熱4天，肢體抖動3天，昏迷7小時查體:T38.7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸淺慢，雙肺濕羅音，四肢冰冷，指趾紫紺，口腔皰疹，雙足皮疹。輔助檢查：腦脊液WBC100×106/L,泮氏試驗＋＋，血糖23.4mmol/l初步診斷：手足口病并腦炎，神經源性肺水腫病例2第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天救治經過：立即行氣管插管機械通氣，氣管內噴出血性液，給與2：1液及3％氯化鈉擴容、甘露醇、丙球、甲基強的松龍、速尿、白蛋白、東莨菪堿等治療，3天后意識清醒，恢復自主呼吸，4天后呼吸節(jié)律規(guī)整，精神好轉，四肢活動好，停止機械通氣。上機時胸片示大片狀滲出病變，肛試子PCR檢測EV71陽性,頭顱MRI示橋腦及延髓異常信號灶。出院診斷：手足口病并腦炎，神經源性肺水腫病例2第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天患兒，男，1歲9個月，以“發(fā)熱皮疹2天，伴呼吸困難1小時”為主訴由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉入省手足口病重癥定點醫(yī)院入院查體：T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。神志清，煩躁不安，雙側瞳孔等大等圓，光反射遲鈍。可見呼吸三凹癥，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍，四肢末梢發(fā)涼，雙掌心及臀部可見數(shù)個皰疹病例3第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：血常規(guī)：WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖：18.6mmol/L胸部X線：肺水腫血氣：PH7.25，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，SaO292%，BE-7mmol/L入院診斷：手足口病重癥并肺水腫

病例3第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天入院后立即給予氣管插管機械通氣，米力農、丙種球蛋白、甲基強的松龍等治療，血壓漸降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力農入院11小時胸部X線示兩肺野清晰，隨后血壓進行性下降至測不出。立即給與擴容、腎上腺素泵入等治療，6小時后病情穩(wěn)定

病例3第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天43第43

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門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。處置流程第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天44第44

頁（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。（三）重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。處置流程第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天45第45

頁（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療。治療第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天46第46

頁（二）重癥病例。1.神經系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內高壓：甘露醇0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h;10％甘油果糖0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。必要時加用呋噻米。治療第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天47第47

頁（2）酌情應用糖皮質激素治療。第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg?d），氫化可的松3-5mg/（kg?d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg?d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。治療第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天48第48

頁（3）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第4期使用IVIG的療效有限。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。治療第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天49第49

頁（5）嚴密觀察病情變化:生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細血管再充盈白細胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測治療第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天502．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。治療第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天51（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數(shù)。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP.

不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。治療第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天52（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。治療第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天53第53

頁（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管（6）藥物應用：根據血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。治療第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天54第54

頁（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖可用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑（西咪替丁、奧美拉唑等）。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。治療第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第1期第2期第3期第4期第5期對癥治療甘露醇丙種球蛋白收入ICU：氧療；血管活性藥物；丙種球蛋白、糖皮質激素呼吸機；多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療治療要點第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臺灣資料：78例死亡病例多為5歲以下兒童，尤其7~12月嬰兒多并發(fā)神經系統(tǒng)異常（腦炎、腦膜炎、遲緩性癱瘓）或心肌炎多死于肺水腫、肺出血，80%發(fā)病后24h內死亡多為EV71感染關于死亡病例的文獻第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天新加坡的資料：7例死亡病例與131例非死亡患兒比較死亡者嘔吐發(fā)生率高，口腔潰瘍發(fā)生率低，心動過速、呼吸急促、低血壓或高血壓、胃腸道出血及神經系統(tǒng)異常發(fā)生率明顯高，白細胞明顯增高關于死亡病例的文獻第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（1）部分重癥及死亡病例皮疹(皰疹)不典型，甚至無皮疹，臨床診斷十分困難（2）死亡病例大多數(shù)在病程5天內（3）重癥病例除呼吸道癥狀明顯外大部分病例均出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，部分最先出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀或以神經系統(tǒng)癥狀為主，或者在出現(xiàn)重癥之前表現(xiàn)為精神不好、肌肉顫抖、下肢無力至輕癱表現(xiàn)（4）重癥及死亡病例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱重癥識別體會第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（5）重癥病例開始血糖和血液白細胞升高，部分病例隨病情發(fā)展后血糖和白細胞不但不升高，反而會逐漸下降（6）危重病人開始階段血壓升高，而后下降。血壓增高有可能是本病出現(xiàn)肺水腫前驅客觀體征之一（3歲以下小兒尤要注意監(jiān)測血壓）重癥識別體會第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天60較強的傳染性：爆發(fā)、流行;引起的手足口病病情重，病死率高。部分臨床表現(xiàn)不典型。對重癥病例的發(fā)生機制不清。顛覆了既往對于手足口病的認識。臨床醫(yī)師缺乏新的認識，影響了救治。EV71感染帶來的問題第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天對抗病毒治療的看法衛(wèi)生部指南中無抗病毒藥物推薦意見目前尚無得到肯定的抗病毒藥物可試用的藥物有利巴韋林、炎琥寧等治療體會/討論第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天關于激素的應用用藥的依據是基于抑制過度炎癥反應使用的時機、劑量、療程、療效及安全性等至關重要的問題尚無循證醫(yī)學證據目前主張小劑量、中療程使用激素。如氫化可的松3-5mg／(kg·d)，分2-3次給予，可用至7d。地塞米松半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用，不作為首選。治療體會/討論第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天關于IVIG的應用國內、臺灣和澳大利亞EV-71流行中廣泛應用有報道腦干腦炎并肺水腫病人IVIG治療后IL-6、IL-8及IL-10等細胞因子明顯下降，提示IVIG對EV-71感染有一定治療作用《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》建議嚴重膿毒癥患兒可考慮適當使用免疫球蛋白。1項對100例膿毒癥患兒使用IVIG的隨機對照研究表明，IVIG顯著降低了病死率和住院時間，并減少其他并發(fā)癥尤其是DIC的發(fā)生。治療體會/討論第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天對心血管支持治療的看法米力農被認為是神經源性肺水腫和心肺衰竭時心血管支持首選藥物（病死率92.3％→36.4％）尤其給予腎上腺素和血管舒張藥后血壓正常但仍有低心排量和高血管阻力時，即有在兒茶酚胺抵抗時，可取得好的療效。國內在救治重癥手足口病患兒時，比較成功使用了這類藥物。治療體會/討論第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天關于呼吸支持早期插管:插管指征與傳統(tǒng)標準不同

—呼吸頻率增快、呼吸困難

—胸片出現(xiàn)間質性肺水腫或兩側不對稱

—GCS<8分

—休克復蘇無效不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。治療體會/討論第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天關于降顱壓經腰穿測