第12章 造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-課件

第十二章造血系統(tǒng)疾病患兒的護理第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-主要內(nèi)容貧血概述造血、血液特點缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-第一節(jié)小兒造血和血液的特點

一、小兒造血特點

二、小兒血液特點

第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-中胚葉造血期肝造血期骨髓造血期

骨髓造血骨髓外造血一、小兒造血特點

（一）胚胎期造血

（二）生后造血第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（一）胚胎期造血

第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有骨髓均為紅髓，全部參與造血。幼兒期，長骨干中脂肪細胞（黃髓）逐漸代替造血細胞，5～7歲黃髓逐漸增多，而紅髓相應(yīng)減少，年長兒和成人紅髓僅分布于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨、肩胛骨及長骨近端。黃髓有潛在的造血功能，嬰幼兒缺乏黃髓，因此造血代償潛力小，造成血需要增加，會出現(xiàn)骨髓外造血。（二）生后造血1.骨髓造血第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

是嬰幼兒造血器官的一種特殊反應(yīng)，在嬰幼兒期發(fā)生嚴(yán)重感染、貧血等造血需要增加時，肝、脾、淋巴結(jié)可恢復(fù)到胎兒時期的造血功能，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，同時外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞或（和）幼稚中性粒細胞。當(dāng)感染及貧血糾正后即恢復(fù)正常。2.骨髓外造血（二）生后造血第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-二、小兒血液特點年齡RBC(

1012/L)Hb(g/L)WBC(

109/L)NL出生時5～7150～22015～2065%30%4～6天50%50%2～3月3110↓↑嬰幼兒↑↑10～1235%60%4～6歲50%50%7￣8歲后4～10與成人相似12歲男4.0～5.5女3.5～5.0男120～160女110～150第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

由于生后紅細胞破壞較多，循環(huán)血量迅速增加等因素，紅細胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至生后2～3個月時紅細胞數(shù)降至3×1012/L左右，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”。3個月以后逐漸恢復(fù)正常。生理性貧血第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-第二節(jié)小兒貧血概述

貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-診斷標(biāo)準(zhǔn)（Hbg/L）新生兒期<1451￣4個月<904￣6個月<100我國6個月￣6歲<1106￣14歲<120世界衛(wèi)生組織第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

輕度中度重度極重度HB(g/L)90-12060-9030-60<30新生兒HB120-14490-12060-90<60RBC（

1012/L）

3-42-31-2<1一、貧血的分度第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-二、貧血的分類病因分類生成不足溶血性失血性缺乏造血物質(zhì)造血功能障礙、其他紅細胞內(nèi)在異常紅細胞外在因素急性失血慢性失血第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-形態(tài)分類大細胞性正細胞性單純小細胞性小細胞低色素性二、貧血的分類第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-形態(tài)學(xué)分類MCVMCHMCHC病因（80～100fl)(27~34pg)(32%~36%)正常細胞性貧血80～10026～3232～36再障、急性失血、多數(shù)溶貧、骨髓病性貧血（如白血?。┐蠹毎载氀?00＞3232～36巨幼貧、惡性貧小細胞低色素貧血＜80＜26＜32缺鐵貧、鐵粒幼細胞珠蛋白生成障礙性貧單純小細胞貧血＜80＜2632～36慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病致貧貧血的細胞形態(tài)分類第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-第三節(jié)營養(yǎng)性缺鐵性貧血

由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種貧血，在小兒貧血中最常見。臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。任何年齡均可發(fā)病，以6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是我國兒童保健重點防治的“四病”之一。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-鐵的代謝30%5%64%合成肌紅蛋白及含鐵酶貯存鐵合成血紅蛋白血漿中鐵1%鐵的分布第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-來源鐵的代謝衰老的紅細胞釋放黑木耳、海帶、動物肝、肉類、豆類、蛋類、蔬菜等食物食物中攝取鐵鐵鐵鐵鐵鐵第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-致病因素缺鐵性貧血鐵貯存不足生長發(fā)育快鐵攝入不足吸收利用障礙鐵丟失過多喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

胎兒在孕期最后3個月從母體獲得的鐵足夠其生后4～5個月造血所需，如系早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。鐵貯存不足第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均較低，吸收率也不同，如不及時添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生缺鐵性貧血。年長兒偏食、挑食或攝入動物性食品過少等可導(dǎo)致鐵攝入量不足。鐵攝入不足第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

嬰兒期、青春期生長發(fā)育迅速，血容量增加較快，需鐵量增加，如不及時添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。早產(chǎn)兒和低出生體重兒生長發(fā)育更快，更易發(fā)生缺鐵。

生長發(fā)育快第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

消化道畸形、腹瀉均可致鐵吸收障礙；食物搭配不合理可使鐵吸收減少，如維生素C、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)可促進鐵的吸收；植物纖維、茶、牛乳、鈣劑等影響鐵的吸收。吸收利用障礙第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

鉤蟲病、腸息肉等可導(dǎo)致鐵吸收障礙或丟失過多。不經(jīng)加熱處理的鮮牛乳可因?qū)Φ鞍走^敏出現(xiàn)少量腸出血（每日失血約0.7ml）而致鐵丟失。鐵丟失過多第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-血紅素生成不足細胞的分裂增殖影響小血紅蛋白合成減少紅細胞胞漿少紅細胞數(shù)量減少不明顯血紅蛋白減少明顯紅細胞體積變小小細胞低色素性貧血發(fā)病機制缺鐵第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-護理措施護理目標(biāo)護理評估護理評價缺鐵性貧血患兒的護理護理診斷第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

重點評估母親孕期有無貧血，是否早產(chǎn)、多胎；患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時間及種類；患兒有無消化道畸形、慢性腹瀉、鉤蟲病、腸息肉或反復(fù)感染等疾病以及用藥情況。

健康史【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-一般貧血表現(xiàn)骨髓外造血表現(xiàn)非造血系統(tǒng)表現(xiàn)身體狀況【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

一般貧血表現(xiàn)

皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，體重不增或增加緩慢。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴、乏力等。貧血與正常兒童第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

骨髓外造血表現(xiàn)

肝、脾、淋巴結(jié)可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、易激惹或萎靡不振力、注意力不集中、記憶力減退合并感染細胞免疫功能低下常合并感染指甲薄脆不光滑甚至反甲（匙狀指）循環(huán)系統(tǒng)明顯貧血時心率增快心臟擴大重者可發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)

食欲減退、異食癖、腹瀉、舌炎或舌乳頭萎縮、萎縮性胃炎非造血系統(tǒng)表現(xiàn)第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

病情較重、病程較長的年長兒學(xué)習(xí)時注意力不易集中，記憶力減退、理解力較差，學(xué)習(xí)成績下降，這些都會造成焦慮、抑郁、自卑、厭學(xué)等心理問題。家長可產(chǎn)生焦慮、歉疚的的心理，家長和社會對有異食癖的患兒過多的責(zé)備，甚至歧視。心理、社會狀態(tài)【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-血象

紅細胞、血紅蛋白均低于正常值，血紅蛋白較低比紅細胞數(shù)減少更明顯，呈小細胞低色素性貧血。涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區(qū)擴大。輔助檢查【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-骨髓象

涂片可見骨髓增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，粒細胞和巨核細胞一般無明顯改變第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-有關(guān)鐵代謝的檢查血清鐵血清鐵蛋白降低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度紅細胞游離原卟啉升高總鐵結(jié)合力第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-祛除病因：尋找病因、合理喂養(yǎng)；補充鐵劑：經(jīng)濟、安全、副作用小；4-6mg/(kg.d），分三次服用，至血紅蛋白達到正常水平后再服用6-8周，以補充鐵的貯存量；輸血治療：重度貧血并發(fā)心衰或明顯感染者可輸血。治療要點【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-【護理診斷及合作性問題】

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足或丟失過多等有關(guān)

活動無耐力與貧血致組織、器官供氧不足有關(guān)

有感染的危險與免疫功能降低有關(guān)

潛在并發(fā)癥心力衰竭第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

患兒食欲恢復(fù)正常；體內(nèi)鐵代謝檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量恢復(fù)正常；患兒倦怠乏力有所減輕，活動耐力逐漸增強，活動后無心慌、氣短；患兒不發(fā)生感染。【護理目標(biāo)】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-1.輕、中度貧血患兒安排喜歡且力所能及的活動，適當(dāng)休息2.對煩躁、激動患兒耐心看護，陪伴，避免激惹3.對嚴(yán)重貧血患兒半臥位臥床休息，酌情吸氧（一）注意休息適量運動【護理措施】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

1.調(diào)整飲食，補充含鐵食物提倡母乳喂養(yǎng)及時添加富含鐵的輔食人工喂養(yǎng)鮮牛奶須加熱糾正不良飲食習(xí)慣創(chuàng)造良好的進食環(huán)境（二）合理安排飲食、補充鐵劑【護理措施】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-提供含鐵豐富的食品種類，如動物肝臟、動物血、瘦肉、豆類、紫菜、海帶、黑木耳等注意食物搭配，避免和影響鐵吸收的食物如牛奶、茶、咖啡、鈣片等同食。注意！第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

2.按醫(yī)囑應(yīng)用鐵劑

（１）口服鐵劑

1）制劑常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵。

2）用量口服元素鐵劑量為每日

4～6mg/kg，分2～3次口服第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

（1）小劑量→兩餐之間服用；（2）可與胃蛋白酶合劑、VitC、果汁等酸性物質(zhì)同服，利于吸收；（3）禁與牛奶、咖啡、茶、鈣、蛋類等妨礙鐵吸收的食物同服；（4）鐵劑可使牙齒染黑，用吸管直接將藥液送到舌根部；（5）大便呈黑色或柏油樣，停藥后恢復(fù)正常。注意事項！第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（２）注射鐵劑（慎用）

1)制劑：右旋糖酐鐵：im、iv

2)注意事項

精確計算劑量。分次深部肌注、不同針頭、更換部位。注射右旋糖酐鐵→首次注射應(yīng)觀察1h,面色潮紅、頭痛、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹，甚至過敏性休克第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

3）療效觀察：

網(wǎng)織紅細胞

3～4天：↑，7～10天達最高

2～3周后↓漸至正常

血紅蛋白

2周后：↑3￣4周正常

4）療程：血紅蛋白正常后再用2個月第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-1.保護性隔離：與感染患兒分室居住；2.口腔護理：一般每日2次，鼓勵患兒多飲水，以清潔口腔；3.保持皮膚清潔：應(yīng)勤洗澡，勤換內(nèi)衣，勤翻身，防止發(fā)生壓瘡。（三）預(yù)防感染第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

1、預(yù)防心衰的發(fā)生：應(yīng)臥床休息，必要時給氧；

2、輸血時觀察與護理：觀察心率、呼吸、尿量的變化，若出現(xiàn)心悸、氣促、發(fā)紺、肝大等表現(xiàn)時，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理。

（四）觀察病情，防止并發(fā)癥第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-1.適度活動注意休息2.指導(dǎo)用藥注意副作用3.加強護理預(yù)防感染4.關(guān)心患兒重視心理疏導(dǎo)5.貧血預(yù)防宣教（五）健康指導(dǎo)第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

1．適度活動，注意休息

合理安排患兒的日常生活，解釋患兒適度活動和休息的意義，指導(dǎo)家長觀察和調(diào)整患兒活動的強度和時間。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-2．指導(dǎo)用藥，注意藥物副作用

堅持正確用藥和全療程，詳細告訴家長口服鐵劑的注意事項、服藥的時間及服藥后的反應(yīng)，正確應(yīng)對。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-3．加強護理，預(yù)防交互感染

注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔和皮膚清潔。避免到人多的公共場所，避免與感染性疾病的患兒接觸，以防交互感染。積極防治慢性腹瀉、感染及慢性失血性疾病。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

4．關(guān)心患兒，重視心理疏導(dǎo)

對因貧血導(dǎo)致智力減退、成績下降者，應(yīng)加強教育與訓(xùn)練，減輕自卑心理；對有異食癖患兒不應(yīng)過多責(zé)備和歧視，應(yīng)熱心看護和引導(dǎo)，鼓勵患兒糾正不良嗜好。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-5．貧血預(yù)防宣教

①大力宣傳科學(xué)育兒知識和母親孕期及哺乳期營養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)孕婦及哺乳期母親應(yīng)食用含鐵豐富的食物，患貧血應(yīng)及時治療。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-②提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加含鐵豐富的輔食，強調(diào)進食高蛋白、高維生素、高鐵飲食的意義③早產(chǎn)兒和低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預(yù)防；足月兒4個月后應(yīng)加維生素C及含鐵較多的綠色蔬菜湯、水果汁；也可在粥、米糊內(nèi)加蛋黃、魚泥、肝泥、動物血等含鐵多且易消化吸收的食物。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-④人工喂養(yǎng)兒應(yīng)喂強化鐵的配方乳，并及時添加輔食；如喂鮮牛乳必須加熱處理，以減少牛乳過敏所致腸道失血。⑤貧血糾正后仍要堅持合理安排小兒膳食，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣，糾正挑食、偏食等不良飲食習(xí)慣。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-第四節(jié)營養(yǎng)性巨幼細胞貧血

由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細胞性貧血。多見于嬰幼兒，2歲以下多見。主要臨床特點為貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細胞數(shù)減少比血紅蛋白量減少更明顯，紅細胞的胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼細胞、用維生素B12或（和）葉酸治療有效。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-致病因素巨幼細胞性貧血攝入量不足吸收障礙需要量增加藥物因素喂養(yǎng)不當(dāng)及疾病影響第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-動物性食物中乳類維生素B12含量少，故單純用乳品喂養(yǎng)而未及時添加輔食的嬰兒可致葉酸缺乏儲存不足分解破壞：葉酸經(jīng)加熱易被分解攝入量不足第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

嬰幼兒生長發(fā)育較快，尤其是早產(chǎn)兒，對維生素B12和葉酸的需要量也增加，如不及時添加輔食易造成缺乏。需要量增加第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-吸收障礙

胃壁細胞分泌的糖蛋白（內(nèi)因子）缺乏可引起維生素B12吸收減少；慢性腹瀉、小腸病變等可致葉酸吸收減少。

第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

長期服用廣譜抗生素、抗葉酸代謝藥物、抗癲癇藥均可導(dǎo)致葉酸缺乏。藥物因素第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-發(fā)病機制維生素B12和葉酸缺乏四氫葉酸減少DNA合成減少形成巨幼變RNA的合成不受影響細胞核發(fā)育落后于胞漿細胞核分裂和增殖時間延長，細胞體積變大第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-巨幼細胞性貧血患兒的護理【護理評估】【護理診斷】【護理措施】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

重點評估母親孕期情況、胎齡及胎次，乳母營養(yǎng)情況；患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習(xí)慣、輔食添加的時間及種類；患兒有無疾病及用藥情況。健康史【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（一）一般貧血表現(xiàn)外觀虛胖、顏面輕度浮腫、皮膚蠟黃、瞼結(jié)膜、口腔黏膜，口唇、指甲等處蒼白。毛發(fā)稀疏、常伴有肝、脾腫大。嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。身體狀況【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（三）神經(jīng)、精神癥狀

可出現(xiàn)煩躁、易怒，VitB12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表情呆滯、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)親人少哭不笑，智力、動作發(fā)育落后甚至倒退

重癥：出現(xiàn)肢體、軀干、頭部及全身不規(guī)則震顫，甚至抽搐，可有感覺異常、共濟失調(diào)、巴賓斯基征陽性等。

【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（四）消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，表現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、舌下潰瘍等。（五）其他重癥心臟擴大、心力衰竭；易發(fā)生感染和出血。【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

較嚴(yán)重的貧血不但會影響小兒的體格發(fā)育，而且會影響神經(jīng)、精神的發(fā)育和心理行為的發(fā)展。家長出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂、歉疚等心理。心理社會狀況【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（一）血液檢查血常規(guī)：RBC↓↓，Hb↓

網(wǎng)織紅、WBC、PLT↓

輔助檢查【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-（三）骨髓檢查幼紅細胞增生活躍、出現(xiàn)巨幼變（二）血生化

1.VitB12：＜100ng/L2.葉酸：＜3ug/L【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-治療要點【護理評估】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-【護理診斷】

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足或吸收不良等有關(guān)

活動無耐力與貧血致組織、器官供氧不足有關(guān)

有受傷的危險與肢體震顫及抽搐有關(guān)第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-補充維生素B12和（或）葉酸

注意休息，適當(dāng)活動

防止受傷的護理

健康指導(dǎo)

【護理措施】第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

1．改善哺乳母親營養(yǎng)，及時添加富含維生素B12的食物，如肝、腎、肉類、蛋類、海產(chǎn)品等，給予富含葉酸的食物，如綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、谷類和動物肝、腎等；（一）補充維生素B12和（或）葉酸

第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-

2．合理搭配患兒食物，年長兒防止偏食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對年幼兒要耐心喂養(yǎng)，少量多餐，改變烹調(diào)方法，注意食物的色、香、味、形的調(diào)配，以引起患兒食欲。對震顫嚴(yán)重不能吞咽者可改用鼻飼。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-3．按醫(yī)囑合理用藥，觀察用藥效果

1）用法：

VitB12im

葉酸po

2）注意事項：①與VitC同服②恢復(fù)期加用鐵劑③單純VitB12↓，不加葉酸。第12章-造血系統(tǒng)疾病患兒的護理-觀察用藥