運(yùn)動(dòng)控制障礙的理論基礎(chǔ)課件

運(yùn)動(dòng)控制障礙的理論基礎(chǔ)課件運(yùn)動(dòng)控制肢體精確完成特定功能活動(dòng)的能力狹義：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體系對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的精確控制，涉及大腦皮質(zhì)、小腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭等。廣義：包括下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、骨關(guān)節(jié)病變和神經(jīng)-肌肉病變的參與。第2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天大部分日常生活活動(dòng)只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制活動(dòng)時(shí)的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運(yùn)動(dòng)控制能力就越大。肌力訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動(dòng)控制力ROM訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動(dòng)控制力肌力+ROM訓(xùn)練≠運(yùn)動(dòng)控制力訓(xùn)練第3頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)控制的要素肌力力量（力量小于50%MVC）耐力（保證長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的前提）速度（恰當(dāng)）準(zhǔn)確（目標(biāo)）穩(wěn)定（協(xié)調(diào)）第4頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)控制障礙具有一定的肌力和運(yùn)動(dòng)條件，但是無(wú)法控制動(dòng)作的精確性和靶向性。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失控（過(guò)度興奮或易化），由于肌肉痙攣或過(guò)度活躍、肌肉/關(guān)節(jié)攣縮、肌肉無(wú)力或麻痹、骨關(guān)節(jié)畸形，致使運(yùn)動(dòng)功能失衡，或運(yùn)動(dòng)控制障礙，影響患者活動(dòng)。第5頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理和病理生理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)命令形成和傳遞障礙邊緣系統(tǒng)障礙：情緒、心理認(rèn)知功能障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦功能障礙脊髓中樞過(guò)度興奮和中間神經(jīng)元功能紊亂中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的外周神經(jīng)障礙神經(jīng)-肌肉功能障礙骨關(guān)節(jié)障礙第6頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天有運(yùn)動(dòng)控制障礙的骨科問(wèn)題脊髓損傷合并外周神經(jīng)損傷和本體感覺(jué)障礙骨關(guān)節(jié)炎癥和疼痛運(yùn)動(dòng)損傷肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙第7頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式反射性運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識(shí)控制。主要在脊髓水平控制。中間神經(jīng)元在反射性運(yùn)動(dòng)中可以有一定的調(diào)控作用。臨床常見的反射有保護(hù)反射和牽張反射。例如疼痛的撤退反射等。運(yùn)動(dòng)的能量應(yīng)用效率最高。第8頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式模式化運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式固定、有節(jié)奏和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)、主觀意識(shí)控制運(yùn)動(dòng)開始與結(jié)束由中樞模式調(diào)控器（centralpatterngenerator，CPG）調(diào)控。除了CPG機(jī)制外，模式化運(yùn)動(dòng)已知與錐體外系和小腦系統(tǒng)的機(jī)能相關(guān)，出現(xiàn)下意識(shí)的橫紋肌自動(dòng)節(jié)律性收縮來(lái)“控制”。步行是典型的模式化運(yùn)動(dòng)。第9頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天CPG環(huán)路中樞模式激動(dòng)環(huán)路CentralPatternGeneration第10頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式隨意性運(yùn)動(dòng)：整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程均受主觀意識(shí)控制，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程不斷提高，并獲得運(yùn)動(dòng)技巧。隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體束的機(jī)能，由橫紋肌的收縮來(lái)完成。皮層隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)受兩個(gè)神經(jīng)元體系控制：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-皮層脊髓束和皮層腦干束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。第11頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天三種運(yùn)動(dòng)形式間沒(méi)有絕對(duì)界限兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過(guò)程是沿著反射性運(yùn)動(dòng)-模式化運(yùn)動(dòng)-隨意運(yùn)動(dòng)的順序發(fā)展。而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的患者也是沿著類似的路徑恢復(fù)。高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能則是從隨意運(yùn)動(dòng)開始，通過(guò)專項(xiàng)的訓(xùn)練向模式化運(yùn)動(dòng)發(fā)展，最高境界是進(jìn)入某種“反射性”運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。第12頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天模式化運(yùn)動(dòng)是高技巧活動(dòng)的前提高水平運(yùn)動(dòng)員基本功指特定的模式化運(yùn)動(dòng)高水平鋼琴家的擊鍵次數(shù)可以高達(dá)10次/秒以上。這種涉及數(shù)十塊肌肉協(xié)調(diào)收縮的高速運(yùn)動(dòng)已經(jīng)超過(guò)外周神經(jīng)向腦高級(jí)中樞傳遞的速度，因此只能以有控制的“反射性運(yùn)動(dòng)”才能解釋。高水平的康復(fù)訓(xùn)練要促使患者從隨意運(yùn)動(dòng)向新的模式化運(yùn)動(dòng)發(fā)展，甚至向有控制的反射性運(yùn)動(dòng)發(fā)展。第13頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天小提琴手的練習(xí)量與表演水平的關(guān)系Ericssonetal1993第14頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)模式與神經(jīng)功能重塑運(yùn)動(dòng)效率：反射、模式、隨意發(fā)育過(guò)程：反射、模式、隨意運(yùn)動(dòng)技巧：隨意、模式、反射神經(jīng)功能重塑：反射、模式和隨意運(yùn)動(dòng)螺旋式發(fā)展反射模式隨意第15頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天反射運(yùn)動(dòng)控制學(xué)說(shuō)

reflexmodelofmotorcontrolCharlesSherrington反射是一切運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)整合反射來(lái)協(xié)調(diào)復(fù)雜的動(dòng)作?？刂七\(yùn)動(dòng)的主要因素是：1）感覺(jué)刺激；2）反射??；3）由反饋控制來(lái)修正動(dòng)作。問(wèn)題：1）實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：即使缺乏感覺(jué)刺激仍可產(chǎn)生動(dòng)作。2）動(dòng)作執(zhí)行前中樞神經(jīng)系統(tǒng)可修正即將執(zhí)行的動(dòng)作。有些動(dòng)作一旦執(zhí)行后，就不能修正。第16頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)控制學(xué)說(shuō)

systemstheoryofmotorcontrolBernsten（1967）運(yùn)動(dòng)控制因人而異，根據(jù)個(gè)體需求、環(huán)境和目標(biāo)而不斷改變。感覺(jué)、認(rèn)知和活動(dòng)三者之間相互作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不發(fā)出直接指令，而是各部分整體互動(dòng)，系統(tǒng)地進(jìn)行整合。動(dòng)作控制要以達(dá)成動(dòng)作功能為目標(biāo)；確認(rèn)身體其他系統(tǒng)對(duì)動(dòng)作控制的影響；動(dòng)作控制需要考慮外在環(huán)境因素影響；動(dòng)作本身也遵循力學(xué)定律，相互影響。第17頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天階梯運(yùn)動(dòng)控制學(xué)說(shuō)

hierarchicalcontroltheoryArnoldGesell（1940）正常動(dòng)作發(fā)展源自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸皮層化，皮層化使高級(jí)控制中心具有控制低級(jí)反射的能力。Bobath（1978）提出神經(jīng)發(fā)育理論第18頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bobath神經(jīng)發(fā)育理論高層：大腦新皮層聯(lián)絡(luò)區(qū)域和基底神經(jīng)節(jié)，形成運(yùn)動(dòng)總策略，涉及確定運(yùn)動(dòng)的目的以及達(dá)到目的所采用的最佳運(yùn)動(dòng)方案；中層：運(yùn)動(dòng)皮層和小腦，與運(yùn)動(dòng)順序相關(guān)，指平穩(wěn)、準(zhǔn)確達(dá)到目的所需肌肉收縮空間的時(shí)間順序；低層：腦干和脊髓，與執(zhí)行動(dòng)作相關(guān)，包括激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，產(chǎn)生目的性動(dòng)作并對(duì)姿勢(shì)進(jìn)行必要的調(diào)整。第19頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天Kandel假說(shuō)行為需要三個(gè)主要系統(tǒng)，即感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和動(dòng)機(jī)激發(fā)系統(tǒng)。表面看來(lái)很簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如揮舞高爾夫球桿時(shí)，我們需要募集視覺(jué)、觸覺(jué)和本體的感覺(jué)輸入以引導(dǎo)精確的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)肌肉的募集和姿勢(shì)的控制。動(dòng)機(jī)激發(fā)（邊緣）系統(tǒng)動(dòng)作開始時(shí)提供有意識(shí)的動(dòng)力；集成全部的感覺(jué)輸入；在運(yùn)動(dòng)表達(dá)中起作用。在自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中都發(fā)揮作用，通過(guò)下丘腦將感覺(jué)輸入到額葉、腦干、平滑肌和腺體，以控制骨骼肌活動(dòng)。第20頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦邊緣系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的作用第21頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)的組成腦可由內(nèi)至外分為三層最里層-腦干(Brainstem)腦干外-邊緣系統(tǒng)(Limbicsystem)最外層-大腦邊緣系統(tǒng)：梨狀皮層、內(nèi)嗅區(qū)、眶回、扣帶回、胼胝體下回、海馬回、腦島、顳極、杏仁核群、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體中腦的神經(jīng)核團(tuán)以及中央灰質(zhì),也因與邊緣系統(tǒng)聯(lián)系密切而被稱為邊緣中腦區(qū)。第22頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)的主要部分環(huán)繞大腦兩半球內(nèi)側(cè)形成一個(gè)閉合的環(huán)，故此得名。腦的動(dòng)脈供應(yīng)系統(tǒng)很難避免不涉及邊緣系統(tǒng)的組成部分

第23頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)聯(lián)系邊緣系統(tǒng)各部分間的聯(lián)系復(fù)雜（4個(gè)傳導(dǎo)束）穹窿:連接海馬、隔區(qū)、下丘腦、丘腦以及中腦的往返纖維所組成的傳導(dǎo)束；髓紋：聯(lián)系嗅皮層、隔區(qū)、韁核以及邊緣中腦區(qū)的傳導(dǎo)束；終紋：連接杏仁核群與下丘腦的傳導(dǎo)束內(nèi)側(cè)前腦束：連接前腦邊緣系統(tǒng)各部分和中腦邊緣區(qū)的重要傳導(dǎo)束。

第25頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能邊緣系統(tǒng)與內(nèi)臟活動(dòng)邊緣系統(tǒng)與感覺(jué)功能邊緣系統(tǒng)與情緒邊緣系統(tǒng)與睡眠邊緣系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)功能第26頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-內(nèi)臟活動(dòng)邊緣系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的功能。刺激哺乳動(dòng)物邊緣系統(tǒng)環(huán)路的后眶回、扣帶回、島葉、顳極梨狀皮層、后海馬皮層等部都可以出現(xiàn)呼吸、心血管和其他內(nèi)臟活動(dòng)的變化。邊緣系統(tǒng)的許多部位，還接受內(nèi)臟神經(jīng)傳入的沖動(dòng)。在正常情況下，這種傳入沖動(dòng)對(duì)于邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)具有重要意義。邊緣系統(tǒng)內(nèi)的一些神經(jīng)元，本身就是敏感的感受器。這些感受裝置對(duì)于調(diào)節(jié)動(dòng)物的體溫、消化液的分泌以及進(jìn)食活動(dòng)都有作用。下丘腦部分有感受溫度變化的神經(jīng)元和感受血液內(nèi)葡萄糖濃度變化的神經(jīng)元。這些神經(jīng)元的活動(dòng)對(duì)于調(diào)節(jié)體溫變化、消化液的分泌量以及進(jìn)食活動(dòng)都具有十分重要的生理意義。第27頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-感覺(jué)功能電刺激外周神經(jīng)，可以引起邊緣系統(tǒng)相應(yīng)部位電活動(dòng)變化。高等哺乳動(dòng)物邊緣系統(tǒng)許多部位都接受外周及內(nèi)臟的傳入沖動(dòng)。這些傳入沖動(dòng)可能對(duì)海馬結(jié)構(gòu)等邊緣系統(tǒng)部分的神經(jīng)元產(chǎn)生調(diào)制性影響，從而影響情緒變化和學(xué)習(xí)與記憶功能。刺激邊緣系統(tǒng)某些部位可以影響痛閾，甚至可以阻斷感覺(jué)信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳遞。第28頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-睡眠邊緣系統(tǒng)中的后眶回、副嗅皮層、視前區(qū)以及下丘腦前部統(tǒng)稱基底前腦區(qū)很早就發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用電流刺激這一區(qū)域時(shí)，動(dòng)物出現(xiàn)睡眠反應(yīng)。如果損毀基底前腦區(qū)，會(huì)導(dǎo)致睡眠失調(diào)。第29頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-情緒控制邊緣系統(tǒng)中下丘腦與情緒反應(yīng)較密切。情緒發(fā)生過(guò)程下丘腦具有重要意義，但必須有大腦皮層參與。臨床研究表明，損傷邊緣系統(tǒng)較為廣泛的區(qū)域之后，病人極易發(fā)怒，在社交場(chǎng)合表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。雙側(cè)下丘腦腹內(nèi)側(cè)核受到腫瘤侵犯之后，病人經(jīng)常出現(xiàn)攻擊性行為。

各種情緒代表區(qū)在邊緣系統(tǒng)內(nèi)部有廣泛的重疊范圍。第30頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天心主神智19世紀(jì)以前，一些國(guó)家的醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心理活動(dòng)存在于心臟中。中醫(yī)的心主神智就是典型例證。漢字中用“心”字做部首衍生出的“思”、“想”、“悟”、“怕”、“愉快”等字或詞語(yǔ)均表示思索或情感，就是這種認(rèn)識(shí)的反映?！靶摹钡倪@些功能與腦邊緣系統(tǒng)有密切關(guān)系第31頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶臨床病例證明，病員隔區(qū)損傷之后，便難以用概性的言語(yǔ)表達(dá)事物特征。損傷杏仁核之后，病人的應(yīng)變能力減弱。海馬與乳頭體受到損傷，可以導(dǎo)致一種極為明顯的記憶障礙，即過(guò)去經(jīng)驗(yàn)保持的情況下，近期記憶喪失。自60年代關(guān)于邊緣系統(tǒng)在學(xué)習(xí)和記憶中的作用有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)報(bào)道。損毀雙側(cè)海馬之后，雖然能使動(dòng)物建立操作式條件反射,和形成對(duì)不同圖形的鑒別反射活動(dòng),但要求訓(xùn)練的次數(shù)大大增加。它們更難以建立以時(shí)間間隔作為條件刺激的反射活動(dòng)，也無(wú)法培養(yǎng)條件性的延遲反射。已經(jīng)具有延遲反射活動(dòng)的動(dòng)物，如果切除其海馬，延遲反射也不易出現(xiàn)，但是仍舊保存其他條件反射。

第32頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶海馬受損之后，動(dòng)物對(duì)周圍環(huán)境中新異刺激的朝向反應(yīng)增強(qiáng)。當(dāng)新異刺激重復(fù)出現(xiàn)時(shí)，這種反應(yīng)難以消退。這說(shuō)明動(dòng)物的“記憶”能力有損傷。但是對(duì)于已經(jīng)建立的條件反射，在海馬損毀之后并不消失，這說(shuō)明海馬不是保存過(guò)去經(jīng)驗(yàn)痕跡的部位。很可能在學(xué)習(xí)過(guò)程中，各種刺激信息在海馬留下暫時(shí)的痕跡，經(jīng)過(guò)它的活動(dòng)，刺激信息進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶。第33頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶分子和細(xì)胞水平研究：在學(xué)習(xí)過(guò)程中，動(dòng)物的邊緣系統(tǒng)中的一些部位核糖核酸的含量增高。利用放射自顯影技術(shù)證明，在鑒別亮度的條件反射活動(dòng)過(guò)程中，海馬的錐體細(xì)胞、扣帶回神經(jīng)元以及視區(qū)大腦皮層神經(jīng)元內(nèi)的尿嘧啶核苷酸明顯增加，海馬神經(jīng)元的蛋白質(zhì)合成率升高，細(xì)胞內(nèi)核糖體數(shù)目也在訓(xùn)練過(guò)程中增加。神經(jīng)組織學(xué)的研究證明，在學(xué)習(xí)初期海馬結(jié)構(gòu)中突觸的數(shù)量增加，突觸后膜的致密度增大，乙酰膽堿的含量增高，對(duì)短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶的形成可能都十分重要。

第34頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)功能-運(yùn)動(dòng)控制運(yùn)動(dòng)控制是復(fù)雜的行為。需要許多步驟，腦邊緣系統(tǒng)、皮層、下丘腦、基底節(jié)和腦干作為一個(gè)集成單位進(jìn)行工作。任何部位的損害都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂。第35頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天紋狀體受損的表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減少。震顫麻痹：震顫、肌張力高、隨意運(yùn)動(dòng)減少、動(dòng)作緩慢等，系黑質(zhì)病變后，新紋狀體神經(jīng)元內(nèi)多巴胺減少所引起的。運(yùn)動(dòng)過(guò)多舞蹈病：各種各樣不自主無(wú)目的的強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)，肌張力下降。舞蹈病產(chǎn)生的原因尚不清楚，可能與損害紋狀體或底丘腦后，蒼白球失去紋狀體或底丘腦的控制，使蒼白球?qū)顾枨敖堑囊种菩杂绊懺鰪?qiáng)有關(guān)。第37頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天Beginningoftheclimb運(yùn)動(dòng)控制障礙可以見于正常人第38頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天Fromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!第39頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天Grandpanotaffected!第40頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天大部分日常生活活動(dòng)只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制活動(dòng)時(shí)的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運(yùn)動(dòng)控制能力就越大。肌力訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動(dòng)控制力ROM訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動(dòng)控制力肌力+ROM訓(xùn)練≠運(yùn)動(dòng)控制力訓(xùn)練腦邊緣系統(tǒng)的功能需要高度重視第48頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天人類活動(dòng)的基本環(huán)節(jié)特定的任務(wù)參加活動(dòng)的人活動(dòng)的環(huán)境第49頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天感知認(rèn)知邊緣系統(tǒng)-情緒運(yùn)動(dòng)環(huán)境的影響因素第51頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦邊緣系統(tǒng)影響運(yùn)動(dòng)控制模式腦邊緣系統(tǒng)的影響情緒感覺(jué)動(dòng)機(jī)學(xué)習(xí)與記憶運(yùn)動(dòng)控制第52頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦功能分層第一層低腦：由延髓、腦橋和中腦組成，負(fù)責(zé)生存的最根本需要。第二層中腦：由丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和小腦組成。這層主要使得我們能夠有意識(shí)地感覺(jué)和控制身體活動(dòng)。第三層新腦：由皮質(zhì)和新皮質(zhì)組成。我們的認(rèn)知功能、思維、推理、策劃和幻想，所有的意識(shí)工作，都在這層發(fā)生。第53頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次第一層第二層第三層第三層第二層第一層第二層第二層第三層自信行為抽象本能警覺(jué)第54頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次1為運(yùn)動(dòng)或精神活動(dòng)而必須保持的對(duì)內(nèi)/外環(huán)境的警醒狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)通過(guò)上行通路分程傳遞至丘腦、邊緣系統(tǒng)和大腦皮層而引發(fā)廣泛的激醒狀態(tài)。第55頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次2基于下丘腦和與之關(guān)系密切的邊緣系統(tǒng)，處理潛意識(shí)動(dòng)力和內(nèi)在本能。與學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程一樣，生存導(dǎo)向性動(dòng)力如饑餓、口渴、溫度調(diào)節(jié)、繁衍以及減少動(dòng)力所必需的步驟都在這里進(jìn)行加工處理如果患者總是擔(dān)憂安全，就很難讓他進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)程序的學(xué)習(xí)。因此治療師給患者建立安全感是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前提。第56頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次3抽象。僅大腦皮層區(qū)被激活。該層次對(duì)言語(yǔ)或數(shù)量的本質(zhì)進(jìn)行抽象概念化處理。軀體感覺(jué)和額葉運(yùn)動(dòng)皮層在該層面共同作用，以有意識(shí)和程序化的建立運(yùn)動(dòng)方案。前額葉區(qū)域可以影響運(yùn)動(dòng)方案形成，說(shuō)明邊緣系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響力。第57頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次4個(gè)人行為與行為方式、人格和生活方式的社會(huì)表現(xiàn)有關(guān)。同樣，邊緣系統(tǒng)及與額葉的相關(guān)性對(duì)此環(huán)節(jié)極其重要。將治療方式改為以患者為中心，正是體現(xiàn)該層面行為重要性的具體表現(xiàn)。第58頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天行為層次5信心或者動(dòng)機(jī)，可能成為現(xiàn)代自然科學(xué)與未解之謎之間的溝通環(huán)節(jié)。一些患了晚期疾病的患者因?yàn)閳?jiān)信自己會(huì)好轉(zhuǎn)而痊愈。無(wú)論這種信心是來(lái)自于宗教的、精神的或自然科學(xué)的例證，都能給行為以動(dòng)力，而這種動(dòng)力有很大的邊緣系統(tǒng)參與的成分。第59頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)機(jī)(Motivation)的作用動(dòng)機(jī)的概念包括動(dòng)力和滿足感、目標(biāo)引導(dǎo)的行為及激勵(lì)機(jī)制。激發(fā)了動(dòng)機(jī)的行為與以患者為中心及以家庭為中心的治療模式相聯(lián)系。Gordon認(rèn)為，康復(fù)治療中最強(qiáng)大的力量就是激發(fā)動(dòng)機(jī)，顯示邊緣系統(tǒng)的重要性。反復(fù)強(qiáng)化及獎(jiǎng)賞機(jī)制導(dǎo)致不斷學(xué)習(xí)，期望值及行為的改變，工作能力的維持。第60頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天獎(jiǎng)賞的價(jià)值當(dāng)患者做好成功的準(zhǔn)備而治療師不斷增加運(yùn)動(dòng)任務(wù)的難度時(shí)，將會(huì)降低正性強(qiáng)化或獎(jiǎng)賞作用，使患者減少嘗試的欲望，并降低患者離開臨床環(huán)境后仍擁有真實(shí)獨(dú)立性的可能。設(shè)計(jì)的患者訓(xùn)練項(xiàng)目要求成功率>85%，是為了保障獎(jiǎng)賞價(jià)值！第61頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天正性情緒的價(jià)值情感學(xué)習(xí)一旦被反復(fù)強(qiáng)化就很難忘卻與負(fù)性情緒反應(yīng)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)行為可能是非常難以忘記的行為。慢性疼痛和不適往往是負(fù)性記憶的結(jié)果。因此，擁有正性情緒或正性強(qiáng)化的運(yùn)動(dòng)行為，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，在治療室形成積極的氛圍，至關(guān)重要。第62頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)時(shí)程記憶的價(jià)值反復(fù)訓(xùn)練或患者渴望成功的任務(wù)（運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知）練習(xí)都將形成長(zhǎng)時(shí)程記憶反復(fù)訓(xùn)練及長(zhǎng)時(shí)程記憶可以對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著療效，并使患者在離開醫(yī)院后仍保持長(zhǎng)期的治療效果。康復(fù)治療目標(biāo)不是在治療室的功能實(shí)現(xiàn)，而是使患者重返社會(huì)。第63頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天反復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值運(yùn)動(dòng)控制理論與邊緣系統(tǒng)的研究成果在強(qiáng)化機(jī)制上是重疊的。讓患者在多種允許糾錯(cuò)的環(huán)境背景中不斷進(jìn)行內(nèi)在反饋過(guò)程，將導(dǎo)致更多的記憶保留。如果沒(méi)有反復(fù)練習(xí)或缺乏學(xué)習(xí)欲望，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的成功機(jī)會(huì)將很小甚至不存在。第64頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉例一輛新車，油箱里已注入足夠汽油，引擎機(jī)械裝置擁有所有線路和聯(lián)鎖部分，但如果沒(méi)有啟動(dòng)系統(tǒng)的機(jī)械裝置，這個(gè)引擎不會(huì)被發(fā)動(dòng)?；缀藢?duì)大腦的作用但是，如果沒(méi)有開動(dòng)汽車的愿望，即使有發(fā)動(dòng)機(jī)也不能激活馬達(dá)系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)對(duì)大腦的作用汽車的環(huán)境適應(yīng)及自我調(diào)節(jié)能力邊緣系統(tǒng)和小腦的功能第65頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣系統(tǒng)與治療環(huán)境的關(guān)系邊緣系統(tǒng)的復(fù)雜性及對(duì)運(yùn)動(dòng)控制和皮層結(jié)構(gòu)的聯(lián)合影響是巨大的，治療師在處理患者運(yùn)動(dòng)控制或認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙時(shí)必須懂得邊緣系統(tǒng)是如何對(duì)行為應(yīng)答產(chǎn)生作用。對(duì)這些知識(shí)的了解，將有助于治療師對(duì)臨床治療環(huán)境進(jìn)行改造。第66頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練技巧在目標(biāo)導(dǎo)向性行為中采用程序性運(yùn)動(dòng)可能提升運(yùn)動(dòng)技巧。治療師必須確認(rèn)患者注意力是放在目標(biāo)任務(wù)上，而不是運(yùn)動(dòng)本身的分解動(dòng)作上。如果缺乏有關(guān)目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)的結(jié)局、反饋及需求的相關(guān)知識(shí)，那么學(xué)習(xí)只能靠反復(fù)死記硬背而沒(méi)有分析，難以形成有意義的知識(shí)或有效的運(yùn)動(dòng)記憶。認(rèn)知或邊緣系統(tǒng)功能障礙的兒童可以通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練來(lái)學(xué)習(xí)基本運(yùn)動(dòng)技能，但將該運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移至其它背景的意識(shí)和能力都不高。第67頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)導(dǎo)向的作用Schmidt提議，應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)設(shè)計(jì)治療程序，以便從運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中誘導(dǎo)出高水平功能，并能夠進(jìn)行目的性學(xué)習(xí)。這個(gè)過(guò)程存在強(qiáng)烈的情緒背景。目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)通過(guò)將患者置于一種強(qiáng)制形成“適宜策略”的情境，指導(dǎo)患者分析環(huán)境需求。目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)應(yīng)當(dāng)是功能性的，包括動(dòng)機(jī)、深遠(yuǎn)的意義及有選擇的專注力。功能再訓(xùn)練及本體感覺(jué)再訓(xùn)練都在干預(yù)中采用了上述觀念。第68頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊技術(shù)的作用治療中可以將特殊技術(shù)，如本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)摻入到目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)中，以使患者獲得長(zhǎng)久的功能，并允許患者進(jìn)行自我修正。第69頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者主動(dòng)參與的價(jià)值患者對(duì)學(xué)過(guò)的技能深入了解，將會(huì)更好地調(diào)整這些技能以滿足不同環(huán)境及要求的需求，并采用應(yīng)答反饋來(lái)引導(dǎo)調(diào)整過(guò)程。上述信息被用來(lái)設(shè)計(jì)需求導(dǎo)向性的訓(xùn)練動(dòng)作或程序，并激發(fā)患者有意識(shí)、有目的的學(xué)習(xí)欲望。因此，關(guān)鍵在于了解患者的特定目標(biāo)，只有在與那些有要求、有愿望并參與到康復(fù)結(jié)局設(shè)計(jì)的患者進(jìn)行溝通后才能獲得。第70頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉例有一位患者不想工作，但是治療師和藹可親地告訴患者能讓他站起來(lái)走路、重返工作崗位，有可能使患者產(chǎn)生抵觸情緒，并降低康復(fù)欲望。而在了解患者的康復(fù)目的后才知道，他每天情緒高漲地到治療室進(jìn)行步行訓(xùn)練，只是為了到山林里看鳥而不是重新走回辦公室。第71頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療師的價(jià)值由于邊緣系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，治療師對(duì)患者情緒狀態(tài)的感受可能是了解患者治療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)應(yīng)答的關(guān)鍵因素?；颊吒杏X(jué)安全就會(huì)放松，不會(huì)帶著強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)參與學(xué)習(xí)?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及自行修正運(yùn)動(dòng)程序，許多治療師認(rèn)為他們不需要