執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學食管疾病

第三十九章食管疾病

第一節(jié)概述

食管(esophagus)是一長管狀的肌性器官，是消化道最狹窄的部位。上方起至咽食管

括約肌，下方止于胃食管連接部，成人長約25cm?30cm,中切牙距食管人E1約15cm.食管

有一叵個生理狹窄，即咽部、食管與左支氣管交叉處及膈肌食管裂孔處。這三個狹窄是食管

異物容易悴留的部位，也是食管發(fā)生腐蝕傷最嚴重的部位。為便于食管病變的定位及手術切

口和方式的選擇，將食管全長分為四段：從食管人口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至氣管分

叉為上胸段；氣管齡叉至賁門人口等分為二，分別為中胸段和下胸段。對跨段病變應以病變

中點歸段，如上下長度相等，則歸人上一段。

食管壁全層厚約4mm,自管腔向外為粘膜、粘膜下、肌層和外膜。食管肌層由橫紋肌

翱平滑肌構成，食管上端5%全部為橫紋肌，遠端54%?62%為平滑肌，中間部分則為橫紋

肌和擎滑肌混合構成，因而食管平滑肌瘤多見于下段。食管外膜僅為疏松結締組織構成，這

給食管吻恰手術帶來一定的困難。

食管血供呈節(jié)段性，頸段食管由甲狀腺卜動脈分支，胸內段支氣管分叉平面以上食管來

舊主動脈弓發(fā)出的支氣管動脈的食管分支，支氣管分叉平面以下食管接受胸主動脈起始部食

管固根動脈及肋間動脈分支，胃食管連接部由胃后動脈及膈動脈分支供給。食管有豐富的粘

膜及粘膜薩淋巴網(wǎng)，淋巴經垂直方向通過肌層引流至淋巴結，頸及上胸段食管引流至頸淋巴

結，部分注入鎖骨上淋巴結，胸段食管注入氣管旁、縱隔淋巴結，下段食管注入腹腔淋巴結。

食管的主要功能是將食物迅速輸送人胃內。食管存在兩個括約肌，即食管上括約肌，亦

稱咽括約肌，主要由環(huán)咽肌組成，長約4cm,相當于第5至第6頸椎之間，距中切牙約15cm,

靜息壓力為35mmH9；食管末端括約肌為一功能性括約肌，并無解剖括約肌存在，但在食管

胃連接部有一高壓區(qū)，靜息壓力為13“?30mmH9,明顯高于食管腔內和胃內壓。靜息狀態(tài)

下，括約肌一般處于關閉狀態(tài)，既阻滯空氣由咽進入食管，也避免胃內容物反流。㈡食

管無論是器質性或功能性疾病，吞咽困難是最突出的癥狀，其它癥狀為胸骨后燒灼感E疼

痛、嘔吐及嘔血等，而體格檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。只要仔細詢問病史，80%的食管疾病可以根

據(jù)病史作出初步診斷。

第二節(jié)賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥(achalasiaofthecardia)是最常見的食管功能性疾病。過去稱為賁門痙攣

(cardiospasm),但經食管動力學研究，發(fā)現(xiàn)食管末端括約肌壓力并未增高，而是在吞咽時

不松弛，食管體缺乏蠕動，造成吞咽困難。因而，國外多用食管失弛緩癥(achalasiaofthe

esopha-gus)命名，我國在全國第一次食管良性疾病學術會上決定用賁門失弛緩癥這一名稱。

病因及病理

賁門失弛緩癥的病因尚不清楚，一般認為與食管肌層內Auerbach神經節(jié)細胞變性、減

少或缺乏以及副交感神經分布缺陷有關,食管壁蠕動和張力減弱，食管末端括約肌不能松弛,

常存在2?5cm的狹窄區(qū)域，食物滯留食管腔內，逐漸導致食管：曠張、伸長及屈曲。食物

滯留可繼發(fā)食管炎及潰瘍，在此基礎可發(fā)生癌變，其癌變率為2%?7%；。

臨床表現(xiàn)及診斷

賁門失弛緩癥多見于20—50歲青、壯年，病程多較長。主要癥狀為吞咽困難，時輕時

重，與精神因素及進食生冷食物有關。嘔吐多在進食后20-30分鐘內發(fā)生，可將前一餐或

隔夜食物吐出?？梢蚴澄锓戳鳌⒄`吸而引起反復發(fā)作的肺炎、氣管炎、甚至支氣管擴張或肺

膿腫。嚴重者可致營養(yǎng)不良，部分病人感胸骨后或季肋部疼痛。吞鋼見食管擴張，食管蠕動

減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑。Henderson等將食管擴張分為三級：I級

（輕度），食管直徑小于4cm：II級（中度），食管直徑4—6cm；III級（重度），食管直徑大

于6cm,甚至彎曲呈S形。食管動力學檢測見食管蠕動波無規(guī)律、振幅小，食管末端括約肌

壓力大多在正常范圍。食管鏡檢查僅在不能排除食管器質性狹窄或腫瘤時進行，可見食管擴

張，有食物和液體潴留，賁門部閉合，但食管鏡可通過。放射性核素閃爍照相可見吞咽之液

團通過延遲、潴留，并在近遠端之間來回擺。

治療

1.藥物治療輕度病人可服用解痙或鎮(zhèn)靜劑治療，部分病人癥狀瓦'緩解。

2.擴張治療藥物治療效果不佳者，可試行食管擴張治療，包括氣囊、水囊、鋼囊及其它

機械擴張方法，但有可能造成食管穿孔、出血等并發(fā)癥，應仔細操作。

3.肉毒桿菌素注射治療對年齡大，不愿意接受手術治療的病人可采用食管括約肌肉毒桿

菌素注射治療，其有效率為75%?90%,療效可維持1.5年左右。

4.手術治療對中、重度及食管擴張治療效果不佳的病人應行手；忙治療。賁門肌層切開

術（Heller手術）仍是目前最常用的術式，方法簡便、療效確實、安全。可經胸或經腹手術,

手術要點是：①縱行切開食管下端及賁門前壁肌層，長度一般在6?7cm左右；頭端應超過

狹窄區(qū)，胃端不超過1cm,如胃壁切開過長，易發(fā)生胃食管反流；②肌層切開應完全，使粘

膜膨出超過食管周徑的1/2：③避免切破粘膜，如遇小的食管粘膜切破，可用無損傷細針修

補。Heller手術后遠期并發(fā)癥是反流性食管炎，因而多主張附加抗反流手術，如胃底包繞食

管末端360.（Nissen手術）、270.（Belsey手術）、180.（Hill手術），或將胃底縫合在食管腹

段前壁（Dor手術）。

第三節(jié)損傷性食管狹窄

病因及病理

損傷性食管狹窄（traumaticesophagealstricture）可由食管外傷、醫(yī)源性損傷以及放射線

治療引起，但最常見的原因為吞服強酸、強堿等引起的食管化學性腐蝕傷。堿性腐蝕劑使蛋

白溶解、脂肪皂化，水分吸收而使組織脫水，在溶解同時產生大量熱量加重組織損害，食管

腔為弱堿性環(huán)境，因此損傷嚴重。酸性腐蝕劑則使蛋白發(fā)生凝固性壞死，損傷一般較表淺，

因胃內為酸性環(huán)境，故對胃損傷嚴重。若腐蝕劑濃度低而吞服量少時，儀引起食管粘膜表淺

損傷，愈合后則不形成瘢痕狹窄；若腐蝕劑濃度高且吞服量多時，損傷深達肌層，則愈合后

必然引起瘢痕狹窄。

臨床表現(xiàn)及診斷

食管狹窄的主要癥狀為吞咽困難。若為腐蝕傷所致的吞咽困難，大約在傷后10天左右

隨著炎癥、水腫好轉而癥狀減輕，恢復經口進食。但若灼傷嚴重，隨著瘢痕增生及收縮，形

成瘢痕狹窄，病人再度出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難，嚴重者流質飲食及唾液均不能下咽，營養(yǎng)

狀況逐步惡化，脫水、貧血及消瘦。兒童將影響生長發(fā)育。

根據(jù)食管鏡檢查可將食管腐蝕傷分為三度。

I度：傷及粘膜或粘膜下層，有粘膜充血、嫩腫及輕度上皮脫落，預后好，無后遺癥；

H度：損傷超過粘膜下層并侵及肌層，除充血、水腫1表面壞死、潰瘍及纖維蛋白滲出外，

食管蠕動差，大多形成瘢痕狹窄；HI度：累及食管全層及闞圍組織，除上述改變外，尚有深

度潰瘍、焦痂，甚至可引起食管穿孔，形成縱隔炎，可因出血、敗血癥、休克而死亡，幸存

者可產生嚴重瘢痕狹窄。瘢痕形成多在傷后3周左右開始，逐漸蒯重，6個月大多瘢痕穩(wěn)定，

狹窄不再加重。食管異物或醫(yī)源性損傷所致食管瘢痕狹窄多較局限。《X線食管吞刨檢查可

顯示食管狹窄部位、程度和長度。腐蝕傷所引起的食管狹窄一般邊緣不規(guī)則，范圍廣泛及管

腔粗細不勻。其它原因引起的狹窄多較局限，呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄。嚴魚狹窄病例，由于鋼

劑不易通過而難以了解食管全程改變及遠端狹窄情況，可吞服碘造影劑檢查滬除食管完全閉

鎖者外，對顯示嚴重食管狹窄有一定幫助。為了進一步了解食管狹窄上方情況和排除惡性變,

可行食管鏡檢查。

治療

1.急診處理

對吞服腐蝕劑后立即就診的病人，可根據(jù)吞服腐蝕劑類型、濃度及劑量妒初步判斷損傷

嚴重程度，嚴重者給予靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛，如有喉水腫應作氣管切開?？山o病人飲用少

量開水或牛奶稀釋，量不宜過多，否則可誘發(fā)嘔吐，加重損傷?，F(xiàn)不主張用相應的弱酸或弱

堿液中和，因中和可產生氣體及熱而加重損傷。對較重的病人應置鼻胃管，除用作飼食和給

藥外，尚可起支撐作用，防止食管閉鎖。弦2.瘢痕狹窄的預防食管腐蝕傷后早期可采用

藥物、食管擴張及食管腔內置管支撐等糟法治療。常用藥物為糖皮質激素，但單用可加重感

染，應同時使用廣譜抗生素。食管擴張可在傷后10天左右開始，每周1次；逐漸延長至每

月一次，擴張至食管直徑1.5cm而不再縮小才算成功，一般擴張需半年至一年。擴張時操作

應準確、輕柔，探條逐漸加大，以免引起食管穿孔。S3.瘢痕狹窄的手術治療嚴重食管瘢

痕狹窄需行手術治療，如為食管腐蝕傷，則應在傷情6個月，病變穩(wěn)定后手術。局限性瘢痕

狹窄可作成形手術，廣泛性食管狹窄病例則需行食管垂建。

常用手術方法有：①結腸代食管術對廣泛食管狹窄病例，經腹切取帶血管蒂的結腸通過

胸骨后隧道送至頸部與頸部食管或下咽吻合，下端與胃吻合，狹窄段食管曠置；②食管胃吻

合術屈泛食管狹窄，瘢痕食管曠置較少采用食管胃頸部吻合。但如瘢痕狹窄局限于中下段

食管，而胃幕明顯損傷者，可經左胸切除食管，于頸部行食管胃吻合。如瘢痕狹窄局限于下

段食管，切除瘢痕狹窄段食管，在胸內行食管胃吻合。

第四節(jié)食管腫瘤

一、食管癌

流行病學

食管癌(carcinomaoftheesophagus)是人類常見的惡性腫瘤。全世界每年術約有20余

萬人死于食管癌，我國每年死亡達15萬余人，占據(jù)世界食管癌死亡人數(shù)的絕大部分。食管

癌的發(fā)病率有明顯的地域差異，高發(fā)地區(qū)食管癌的發(fā)病率可高達150/10萬以上，低發(fā)地瘁

則只在3/10萬左右。國外以中亞一帶、非洲、法國北部和中南美為高發(fā)。我國以太行山地

區(qū)、藻嶺東部地區(qū)、大別山區(qū)、四川北部地區(qū)、閩南和廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū)為高發(fā)區(qū)。

其中河南省林縣，年齡調整的食管癌死亡率男性為161.33/10萬人口，女性為102.88/10

萬人口，其死亡率居各種惡性腫瘤首位。近年來采取了一些預防措施，高發(fā)區(qū)食管癌的發(fā)病

率有所下降。

病因

食管癌的病因尚不完全清楚，但下列因素與食管癌的發(fā)病有關：

1.亞硝胺及真菌

亞硝胺類化合物具有高度致癌性，可使食管上皮發(fā)生增生性改變，辨逐漸加重，最后發(fā)

展成為癌。??些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，促進二級胺的形成，使二級胺比發(fā)霉前增

高50?100倍。少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。

2.遺傳因素和基因

人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。食管癌具有較顯著的家族聚集現(xiàn)象，河南林縣食

管癌有陽性家族史占60%,在食管癌高發(fā)家族中，姜延色體數(shù)目及結構異常者顯著增多。

食管癌的發(fā)生可能涉及多個癌基因（如C-myc、EGFr、int-.?等）的激活和抑癌基因（如

P53）的失活。

3.營養(yǎng)不良及微量元素缺乏

在亞洲和非洲食管癌高發(fā)區(qū)調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)居民所進食物缺乏動物蛋白質及維生素

B,、維生素B：、維生素A和維生素C.維生素A及維生素82缺乏與上皮增生有關，維生素

C可阻斷亞硝胺的作用。食物中微量元素，如銅、鎰、鐵、鋅含量較低，亦與食管癌的發(fā)生

有關。

4.飲食習慣

食管癌病人與進食粗糙食物，進食過熱、過快有關，因這些因素致食管上皮損傷，增加

了對致癌物易感性。長期飲酒及吸煙者食管癌的發(fā)生率明顯高于不飲酒和不吸煙者。

5.其它因素

食管慢性炎癥、粘膜損傷及慢性刺激亦與食管癌發(fā)病有關，如食管腐蝕傷、食管慢性炎

癥、賁門失弛緩癥及胃食管長期反流引起的Barrett食管（NG端食管粘膜柱狀細胞化）等

均有癌變的危險。

病理

食管癌絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，占95%以上；腺癌甚為少見，偶可見未分化小細胞癌。

食管癌以中胸段最多，其次為下胸段及上胸段。食管癌在發(fā)展過程中，其早期及中晚期有不

同的大體病理形態(tài)。早期可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型或隆起型，這些類型的病

變均局限于粘膜表面或粘膜下層。隱伏型為原位癌，侵及上皮全層；糜爛型大多限于粘膜固

有層：斑塊型則半數(shù)以上侵及粘膜肌層及粘膜下層。

中晚期食管癌可分為五型：

①髓質型，最常見，約占臨床病例60%,腫瘤侵及食管全層，向食管腔內外生長。呈

中重度梗阻，食管造影可見充盈缺損及狹窄，可伴有腫瘤的軟組織陰影。

②蕈傘型，約占15%左右，腫瘤向管腔內突出，如蘑菇狀，梗阻癥狀多較輕，食管造影

見食管腫塊上下緣形成圓形隆起的充盈缺損。

③潰瘍型，約占10%左右，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵及部分食管壁并向管壁外層生長,

梗阻癥狀輕，X線造影可見潰瘍龕影。

④縮窄型，約占10%,癌腫呈環(huán)形或短管形狹窄，狹窄上方食管明顯擴張。

⑤腔內型，較少見，約占2%?5%,癌腫呈息肉樣向食管腔內突出。

擴散及轉移

①食管壁內擴散：食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細胞可沿淋巴管向

上下擴散。腫瘤的顯微擴散范圍大于肉眼所見，因此手術應切除足夠長度，以免殘留癌組織。

②直接擴散：腫瘤直接向四周擴散，穿透肌層及外膜，侵及鄰：匠組織和器官。

③淋巴轉移：是食管癌最主要的轉移途徑。上段食管癌常轉移至鎖骨上及頸淋巴結，中

下段則多轉移至氣管旁、賁門及胃左動脈旁淋巴結。但各段均可向上端或下端轉移。

④血運轉移：較少見，主要向肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉移。

臨床表現(xiàn)

早期癥狀多不明顯，偶有吞咽食物梗噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛?？赡苁蔷?/p>

部病灶刺激食管蠕動異常或痙攣，或局部炎癥、糜爛、表淺潰瘍等所致，這些癥狀可反復出

現(xiàn)，間歇期可無癥狀。

中晚期癥狀主要是進行性吞咽困難，先是進干食困難，繼之半流質，最后流質及唾液亦

不能咽下，嚴重時反吐食物。隨著腫瘤發(fā)展與腫瘤外侵而出現(xiàn)相應的晚期癥狀。若出現(xiàn)持續(xù)

而嚴重的胸背疼痛為腫瘤外侵的表現(xiàn)。腫瘤累及氣管、支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽。形成食管

氣管屢，或高度梗阻致食物反流人呼吸道，可引起進食嗆咳及肺部感染。侵及喉返神經則出

現(xiàn)聲音嘶啞。穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。

診斷

對吞咽困難的病人，特別是40歲以上者，除非已證實為良性病變，否則應多次檢查和

定期復查，以免漏診及誤診，主要的檢查方法有：

1.食管吞鋼造影

早期食管癌的X線表現(xiàn)為局限性食管粘膜皺裳增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。

中晚期則為不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。腫瘤巨大時，

可出現(xiàn)軟組織塊影。嚴重狹窄病例，近端食管擴張。

2.細胞學檢查

食管拉網(wǎng)采集細胞檢查，常用于本病的普查，對早期診斷有意義，陽性率可達到90%

左右。除可明確診斷外，分段拉網(wǎng)檢查尚可定位。

3.內鏡及超聲內鏡檢查

食管纖維內鏡檢查可直接觀察病變形態(tài)和病變部位，采取組織行病理檢查。早期病變在

內鏡下肉眼難以區(qū)別時，可采用1%?2%甲苯胺藍或3%-5%Lugol碘液行食管粘膜染色。

前者正常組織不染色，瘤組織著藍色；而后者腫瘤組織不被碘染色而鮮亮，正常食管粘膜則

染成黑色或棕綠色，這是上皮細胞糖原與碘的反應，腫瘤細胞內糖原被耗盡之故。超聲內鏡

檢查尚可判斷腫瘤侵犯深度，食管周圍組織及結構有無受累，以及局部淋巴結轉移情況。

4.放射性核素檢查

利用某些親腫瘤的核素，如32磷、131碘、67鐵、99m鉛等檢查，對早期食管癌病變

的發(fā)現(xiàn)有幫助。

5.CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結轉移情況，對判斷能否手術切除

提供幫助。

除明確食管癌的診斷外，尚應進行臨床分期，以便了解病情，設計治療方案及比較治療

效果。1987年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標準為（表39-1）：s襄39-1

禽管癌TNM國際分期一f囊lj；i薯Ijil攀霉豢攀？。熬li-；{薯簧攀；-=禁餐I菱{鬻，繁簍攀

攀1鰲1囊i攀囂：囂蠹：黍囊爹愛茨1藜囊a攀鬟1繁0期TisNoM0.工期

T1NONa；HA期T2NoMoT3NoMo1HB期T1N1

MOT2N1Mo}HI期T3N1MoT4任何NMo1W期任何T

任何NMINA期任何T任何NM,。},IV8期任何T任何N

趟埔1「、=_、，

（1）食管癌的T（原發(fā)腫瘤）分級標準Tx原發(fā)腫瘤不能測定T.無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ti.原

位癌T,腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層T2腫瘤侵及肌層，腫瘤長度＞5cm.腫瘤

任何大小產生阻塞或侵及全周者T.腫瘤侵及食管纖維膜、1T.腫瘤侵及鄰

近器官

(2)食管癌的N(區(qū)域淋巴結)分級標準Nx區(qū)域淋巴結不能測定一N.無

區(qū)域淋巴結轉移N,區(qū)域淋巴結轉移食管癌的區(qū)域淋巴結定義。①頸段食管癌：

頸部淋巴結，包括鎖骨上淋巴結；②胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結，不包括腹腔動脈旁淋

巴結。

(3)食管癌的M區(qū)域以外的淋巴結或器官轉移一遠處轉移分級標準Mx遠處轉移不能

評估M.無遠處轉移M,有遠處轉移胸上段食管癌M,。頸淋巴結轉移M.e其它的遠處轉移

胸中段食管癌Ml.不應用M,n非區(qū)域淋巴結或其它的遠處轉移胸下段食管癌M,。腹

腔動脈淋巴結轉移M,b其它的遠處轉移鑒別診斷食管癌應與下列疾病鑒別：①反流性食管

炎，有類似早期食管癌的癥狀，如刺痛及灼痛。X線檢查食管粘膜紋正常，必要時應行細胞

學及內鏡檢查。②賁門失弛緩癥，多見于年輕人，病程較長，癥狀時輕時重，X線吞領見食

管末端狹窄呈鳥嘴狀，粘膜光滑。食管動力學測定見食管蠕動波振幅低，末端食管括約肌壓

力正常。③食管靜脈曲張，有肝硬化、門脈高壓的其它體征，X線吞鋼見食管粘膜呈串珠樣

改變。④食管瘢痕狹窄，有吞服腐蝕劑的病史，X線吞鋼為不規(guī)則的線狀狹窄。⑤食管良性

腫瘤，常見的有食管平滑肌瘤，病史一般較長，X線儉查見食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。

⑥食管憩室，較大的憩室可有不同程度的吞咽困難及胸痛，X線檢查可明確診斷。

治療

食管癌應強調早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療,其治療原則是以手術為主的綜合性治療。

主要治療方法有內鏡治療、手術、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療。

1.食管原位癌的內鏡治療

隨著內鏡設備的發(fā)展和碘染色廣泛應用于上消化道內鏡檢查,發(fā)現(xiàn)了一些不同階段的早

期食管癌。對食管原位癌，可在內鏡下行粘膜切除，術后5年生存率可達86%?100%。

2.手術治療

(1)手術適應證：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術；無遠處轉移；局部病

變估計有可能切除；無頑固胸背疼痛；無聲嘶及刺激性咳嗽。

(2)手術禁忌證：腫瘤明顯外侵，有穿入鄰近臟器征象和遠處轉移；有嚴重心肺功能

不全，不能承受手術者；惡病質。

(3)手術切除可能性估計：病變越早，切除率越高；髓質型及蕈傘型切除率較縮窄型

及潰瘍型高；下段食管癌切除率高，中段次之，上段較低；病變周圍有軟組織塊影較無軟組

織塊影切除率低；食管軸有改變者較無改變者低。這些因素綜合分析，對術前腫瘤切除可能

性判斷有較大幫助。

(4)食管癌切除：常用的手術方式有非開胸及開胸食管癌切除術兩大類。非開胸食管

切除術包括：①食管內翻拔脫術，主要適用下咽及頸段食管癌；②食管鈍性分離切除術，可

用于胸內各段食管癌，腫瘤無明顯外侵的病例；③頸胸骨部分劈開切口(圖39-1),用于主

動脈弓下緣以上的上胸段食管癌。這幾種術式在切除腫瘤及食管后，采用胃或結腸經食管床

上提至頸部與食管或咽部吻合。這類手術具有創(chuàng)傷小，劉心肺功能影響小等優(yōu)點，但不能行

縱隔淋巴結清掃。開胸手術主要有：①左胸后外側切1：3,適用于中、下段食管癌；②右胸

前外側切EL適用于中、上段食管癌，腫瘤切除后，經腹將胃經劍管裂孔提至右胸與食管

吻合，食管切除長度至少應距腫瘤邊緣5—7cm；③若病變部位偏高，為臊證食管足夠切除

長度，可行頸部切13,胃送至頸部與食管吻合，即右胸、上腹及頸三切口，目I前對中段以

上的食管癌多主張采用三切1：3方法。應同時行淋巴結清掃。

食管癌切除后常用胃、結腸重建食管，以胃最為常用，因其血供豐富，愈合力強、手術

操作簡單，只有一個吻合口，可用器械或手工吻合。因胃可上提至頸部，可用于各段食管癌

切除重建。結腸能夠切取足夠長度與咽或頸部食管吻合，可用于腫瘤不能切除病人的旁路手

術或己行胃大部切除食管癌的重建。下咽及上頸段食管切除后頸段食管缺損除用胃、糾腸重

建外，尚可用游離空腸移植或肌皮瓣重建。

（5）姑息性手術：對有嚴重吞咽困難而腫瘤又不能切除的病例，根據(jù)病人情況選擇以

下姑息手術，以解決病人進食。常用的方法有：①胃或空腸造口術；②食管腔內置管術，目

前多采用帶膜記憶合金支架管，其置管方法簡便，可解除病人進食梗阻；③食管分流術，術

中探查腫瘤不能切除，病人梗阻癥狀嚴重，可在胸內用胃與腫瘤上方食管行側側吻合分流。

若術前估計腫瘤切除困難，可采用非開胸胸骨后結腸旁路手術，這?方法已很少應用。

（6）術后常見并發(fā)癥及處理：

①吻合口疹：頸部吻合口摟對病人生命不造成威脅，經引流多能愈合；胸內吻合口摟對

病人造成極大威脅，死亡率甚高，胸內吻合口痿多發(fā)生在術后5?10天，病人呼吸困難及胸

痛，X線檢查有液氣胸征，口服碘水可見造影劑流出食管腔，應立即放置胸腔閉式引流、禁

食，使用有效抗生素及支持治療；早期屢的病人，可試行手術修補，并用大網(wǎng)膜或肋間肌瓣

覆蓋加強。

②肺部并發(fā)癥：包括肺炎、肺不張、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征等，以肺部感染較為

多見，應引起高度重視；術后鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強呼吸道管理以減少術后肺部并發(fā)癥

的發(fā)生。

③乳糜胸：為術中胸導管損傷所致，多發(fā)生于術后2?10天，病人覺胸悶、氣急、心慌。

胸水乳糜試驗陽性；一旦確診，應放置胸腔閉式引流，密切觀察引流量，流量較少者，可給

予低脂肪飲食，維持水電解質平衡及補充營養(yǎng)，部分病人可愈合。對乳糜流量大的病人，應

及忖剖胸結扎乳糜管。

④其它并發(fā)癥有血胸、氣胸及胸腔感染，根據(jù)病情進行相應的處理。

（7）手術效果：我國食管癌的手術治療效果較好，手術切除率為56.3%—80%,5年

生存率30%左右；早期食管癌切除率100%,5年生存率90%。

3.放射治療

頸段及上胸段食管癌和不宜手術的中晚期食管癌可行放射治療。采用體外放射治療，放

射量一般為60?70Gy/6?7周，目前認為，放射劑量達40Gy時，行X線食管造影或CT

檢查，如病灶基本消失，繼續(xù)放射至根治劑量（60?70Gy）,如病灶殘存，可配合伽馬刀治

療。

4.光動力治療

人體輸入光敏劑如血口卜咻微生物（HpD）后，其在惡性腫瘤細胞中特意積聚與潴留，經

過一段時間后再用特定波長光照使腫瘤細胞內濃聚的光敏劑激發(fā)，產生光化反應殺傷腫瘤細

胞。此時正常組織中吸收的光敏劑已排出，對光照無光化反應。采用這一技術對食管癌的治

療有一定療效，但臨床應用時間較短，尚有待于進一步觀察。

5.藥物治療

食管癌對化療藥物敏感性差，可與其它方法聯(lián)合應用，對提高療效有一定作用。食管癌

常用的化療藥物有順氯氨伯（PDD）、博來霉素（bleomycin）、紫杉醇等，化療期間應定期

檢查血象，注意藥物副反應。免疫治療及中藥治療等亦有一定作用。。

二、食管良性腫瘤食管良性腫瘤（benigntumorsoftheesophagus）較少見，按腫瘤形態(tài)

學可分為腔內型、粘膜下型及壁間型

息肉及乳頭狀瘤為腔內型。乳頭狀瘤以食管下段為多見，表面為鱗狀上皮覆蓋，可有糜

爛和出血，因其有惡變傾向，應手術治療。息肉大多有蒂，小的息肉可以通過內鏡切除，較

大者需經胸切除。

血管瘤及顆粒細胞瘤屬粘膜下型。食管血管瘤較少見，常位于粘膜下，呈深紫紅色團，

偶成息肉樣瘤；顯微鏡下可見毛細血管瘤、海綿狀血管瘤或混合型血管瘤；病變小可行局部

切除，較大的血管瘤需剖胸手術。顆粒細胞瘤位于粘膜下呈結節(jié)狀，與肌不能分開，食管鏡

檢見正常粘膜下呈質硬的白色區(qū)域，需手術切除。

食管平滑肌瘤為壁間型，臨床最為常見，約占食管良性腫瘤的709/；。年齡多在20?

50歲，90%位于食管中下段。腫瘤多為單發(fā)，多發(fā)僅占2%—3%。腫瘤呈圓形、橢圓形或

馬蹄形，多有完整包膜，質堅硬，呈灰白色。由于食管平滑肌瘤生長慢，主要向管腔外生長,

臨床癥狀不明

｝第三十九章食管疾病一｝487顯，多因其它疾病鋼餐檢查時發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大到一定

程度，才出現(xiàn)吞咽困難，多為輕度吞幗困難。本病的診斷主要靠x線食管吞鋼和纖維食管鏡

檢查。食管吞鋼可見平滑的半球形或新問形充盈缺損，管壁柔軟，腫瘤處粘膜皺嬖可以增寬

或消失，但無中斷。纖維食管鏡檢查可見粘膜外腫瘤突向食管腔內，粘膜正常，內鏡頂端輕

觸腫瘤部，粘膜外有腫物感。因系粘膜外腫瘤，禁行活檢，以免因粘膜損傷給手術摘除腫瘤

帶來困難。食管平滑肌瘤除腫瘤甚小或年老體弱可定期隨訪外，一般均應手術，多數(shù)病例可

行粘膜外腫瘤摘除，術中注意勿損傷粘膜。對巨大平滑肌瘤或合并有潰瘍時，可行平滑肌瘤

及食管切除，用胃重建食管。s||第五節(jié)食管憩室>H食管壁的一層或全層向外突

出，內壁覆蓋有完整上皮的盲袋謂之食管憩室（diverticulu#oftheesophagus按發(fā)病機制

食管憩室可分為內壓性和牽引性憩室兩類。按部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩

室（圖39-4）。咽食管憩室和膈上憩室為內壓性憩室，與食管功能紊亂有關，食管中段憩室

多為牽引性憩室，常為炎癥后瘢痕牽拉食管而形成。①（一）咽食管憩室咽食管憩室

由Zenker1875年首先報告，故又稱Zenker憩室，發(fā)生于咽食管連接處后壁，環(huán)咽肌上方。

該區(qū)域為咽下縮肌與環(huán)咽肌之間的薄弱小三角區(qū)，稱為Kilian三角。吞咽時咽下縮肌收縮與

環(huán)咽肌松弛不協(xié)調，故咽部食管腔內壓力增高，使食管粘膜經薄弱處突出形成憩室。因左側

薄弱較右側明顯，故左側咽食管憩室多見，也常見于老