肺血栓栓塞癥的早期識(shí)別及治療

肺血栓栓塞癥的早期識(shí)別及治療病例一患者，男性，71歲，以“右側(cè)肢體感覺(jué)、活動(dòng)障礙3小時(shí)，神志不清2小時(shí)”于12-02入院。既往體健。頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血伴第3腦室積血?！庇?0％甘油果糖針150mlivgttq8h脫水降顱壓；抗芳止血敏針止血；醒腦靜針改善腦代謝，乙酰谷酰胺針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)第2頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)過(guò)以上治療后患者神志轉(zhuǎn)清12.22患者出現(xiàn)左下肢腫痛，伴氣促，Why?whatshouldwedonext第3頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿D-二聚體：19.37ug/ml肺CT及下肢多普勒檢查診斷為“肺動(dòng)脈栓塞，左下肢深靜脈栓塞”，行“經(jīng)皮下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)”，術(shù)后低分子肝素、華法林抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。第4頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例二患者女性，83歲，住紹興市靈芝鎮(zhèn)洛江村，因“肢痛2月余，突發(fā)暈厥8小時(shí)”入院，曾行胃大部切除術(shù)；膽囊切除術(shù)，右白內(nèi)障手術(shù)史，高血壓史5年心臟彩超示右房增大、肺動(dòng)脈高壓。D-II聚體：10.54μg/ml,血?dú)猓篜O2ct83mmHg，PCO2ct34mmHg，pH7.48，BE1.8mmol/l，SaO297%胸部CT：右側(cè)肺動(dòng)脈主干，左右肺動(dòng)脈分支大面積栓塞。予低分子肝素針、華法林抗凝后好轉(zhuǎn)出院第5頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例三患者，男，42歲；因“反復(fù)氣急伴右側(cè)胸痛4天”入院；患者4天前與麻友打麻將時(shí)出現(xiàn)右下肢腫脹，伴輕微脹痛，當(dāng)時(shí)未引起重視。打麻將后起身時(shí)突發(fā)胸悶氣急，伴右下胸痛，針刺樣，不劇可忍，呈持續(xù)性，向右背部放射，伴咳嗽，無(wú)咳痰、咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“胸膜炎”，予藥物治療（具體不詳）后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1天前再次出現(xiàn)氣急，不能爬樓梯，伴心慌，遂來(lái)我院就診。門診擬“氣急原因待查”收住入院。自病以來(lái)，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)暈厥，無(wú)發(fā)熱。精神軟，胃納差，睡眠不佳，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯減輕。既往體健。第6頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例患者，男，42歲；因“反復(fù)氣急伴右側(cè)胸痛4天”入院；患者4天前與麻友打麻將時(shí)出現(xiàn)右下肢腫脹，伴輕微脹痛，當(dāng)時(shí)未引起重視。打麻將后起身時(shí)突發(fā)胸悶氣急，伴右下胸痛，針刺樣，不劇可忍，呈持續(xù)性，向右背部放射，伴咳嗽，無(wú)咳痰、咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“胸膜炎”，予藥物治療（具體不詳）后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1天前再次出現(xiàn)氣急，不能爬樓梯，伴心慌，遂來(lái)我院就診。門診擬“氣急原因待查”收住入院。自病以來(lái)，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)暈厥，無(wú)發(fā)熱。精神軟，胃納差，睡眠不佳，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯減輕。既往體健。第7頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查T：37.2℃；P：106bpm；R：30次/分；BP：110/70mmHg；Pain；1分；

神清，口唇無(wú)紫紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈怒張，胸廓無(wú)畸形，氣管位置居中，心前區(qū)無(wú)膨隆，兩側(cè)呼吸對(duì)稱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕羅音。無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心率106次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢輕度水腫。第8頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查CBC：WBC8.8*109/L，RBC3.9*1012/L，PLT197*109/L，Hb12.3g/LCX3：Na+139mmol/L，K+3.51mmol/L，Cl-103mmol/L，Ca2+1.99mmol/L，BUN6.72mmol/L，Scr110umol/LPT15.1s，APTT45.8s，D-Di0.79ug/mLABG：PH7.341，PaO257.8mmHg，PaCO236mmHg，BE-1.4mmol/L，HCO3-24.4mmol/L第9頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢B超第10頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心超第11頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTPA提示:1、兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。2、右下肺滲出伴少量胸腔積液。

第12頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTPA第13頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTPA第14頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTPA第15頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療過(guò)程入院后予低分子肝素（依諾肝素）0.8mlq12hsc抗凝治療，后予華法林逐步替代抗凝治療，控制INR2-3。1周后患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，抗凝達(dá)標(biāo)后出院隨訪。第16頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷肺血栓栓塞癥右下肢深靜脈血栓形成第17頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞癥的早期識(shí)別及治療第18頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害生命健康的問(wèn)題發(fā)生率越來(lái)越高：青壯年----老年人猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過(guò)去：醫(yī)療條件差，難以避免現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命越來(lái)越成為醫(yī)療糾紛的重要原因防治肺血栓栓塞癥具有救人與防身雙重意義第19頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特點(diǎn)：“三高”高發(fā)病率：高病死率及致殘率；高漏診率及誤診率。第20頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)在美國(guó)尸體解剖研究表明在猝死的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病。但是近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,PTE的發(fā)病率絕非想象中那么少見(jiàn)，而且發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。第21頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)PTE其實(shí)如此多見(jiàn)Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中國(guó)3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時(shí)24,72910,348,276法國(guó)144,39660,424,213德國(guó)196,97082,424,609/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm第22頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)PTE其實(shí)如此多見(jiàn)97~08年我國(guó)60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)第23頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTEintheICU

危重癥患者罹患VTE的風(fēng)險(xiǎn)日益增加

–無(wú)血栓預(yù)防的ICU患者，VTE發(fā)生率15%~60%，至少是普通住院 患者的3倍。

–普外手術(shù)入ICU的患者，DVT發(fā)生率為28-32%

–重大創(chuàng)傷入ICU的患者，DVT60%

–急性腦卒中的患者，DVT70%，偏癱者約1-2%因PE而死亡

–Moser等在RICU進(jìn)行了入組34例患者的前瞻性臨床研究，23例 患者在第一周內(nèi)行檢查，其中13%有DVT。

–1個(gè)大型的前瞻性隊(duì)列研究中，261例ICU的外科患者，48小時(shí)內(nèi) 行雙下肢靜脈彩超，DVT的發(fā)生率2.7%。入住ICU后一周內(nèi)約30%的患者出現(xiàn)DVTAttiaJ,etal.ArchInternMed2001;161:1268-1279KellyJ,etal.Stroke2001;32:262-267CrowtherMA,etal.JCritCare2005;20:334-340MoserKM,etal.jama1981;246:1422~1424第24頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTEintheICU

ICU患者的臨床狀態(tài)（如插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙等）經(jīng)常掩蓋了VTE的臨床表現(xiàn)

–VTE在ICU的發(fā)生率常被低估

–DVTs在重癥患者中95%是沒(méi)有臨床表現(xiàn)的

–PTE在ICU的發(fā)生率也難以評(píng)估

診斷困難

–ICU患者無(wú)法自主呼吸去完成VQscan –腎功能不全，造影劑加重腎臟損害，難以進(jìn)行CT檢查

尸檢，作為臨床觀察研究的一種方法，會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚

–ICU尸檢提示7%~27%伴有PE，其中1%~3%的PE是致命的。但在ICU死 者中尸檢率僅有大約6-8%，用來(lái)評(píng)估ICU中PE的致死率欠精準(zhǔn)

–尸檢的結(jié)果提示生前診斷的錯(cuò)誤率達(dá)到20-45%，PTE最顯著的漏診

CookDetal.CritCareMed.2005;33:1565~1571第25頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%。診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。第26頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床診斷PTE的困難之處醫(yī)生對(duì)PTE的概念和認(rèn)識(shí)不清楚PTE的臨床表現(xiàn)和體征多樣性和復(fù)雜性缺乏有效的診斷方法缺乏合理的診療流程第27頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)第28頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是“肺血栓栓塞癥”PE：Pulmonaryembolism

肺栓塞PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥PI：Pulmonaryinfarction

肺梗死第29頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PE、PTE和PI肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死（PI）為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

PTE為PE的最常見(jiàn)類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。PI是發(fā)生PE后的一種表現(xiàn)；但是也可以只有PE存在而無(wú)PI。第30頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT、PTE和VTEDVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥第31頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁 損傷血栓形成的危險(xiǎn)因素

血流異常情況制動(dòng)術(shù)后妊娠/產(chǎn)后血管壁異常情況

創(chuàng)傷燒傷外科手術(shù)感染中毒癥靜脈曲張血栓形成后綜合征血液異常情況

術(shù)后妊娠激素使用惡性腫瘤腎病綜合征創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳缺陷第32頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

Circulation2003,107(23Suppl.1):19第33頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PE、PTE、DVTPTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病---VTE的不同階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲(chóng)卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％第34頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE第35頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天從DVT到PTE第36頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響臨床過(guò)程與結(jié)果的因素栓子的大小與數(shù)量以及栓塞的范圍多個(gè)栓子依次栓塞的間隔時(shí)間血栓溶解的快慢基礎(chǔ)心肺的儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)的差異（神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)）第37頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)第38頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理PTE的病生理改變主要是血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個(gè)方面。第39頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥第40頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降第41頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液因素反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭第42頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液因素體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。第43頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞病理生理－

肺梗死10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來(lái)自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。第44頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。第45頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣輕重不一缺乏特異性第46頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

—516例國(guó)人PTE分析

呼吸困難88.6%

胸痛59.9%

–心絞痛樣胸痛30.0%

–胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽56.2%咯血26.0%心悸32.9%暈厥13.0%驚恐、瀕死感15.3%

發(fā)紺34.5%

頸靜脈充盈20.2%濕啰音25.4%哮鳴音8.5%三尖瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進(jìn)41.9%單或雙下肢水腫28.9%下肢靜脈曲張13.6%第47頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT的臨床表現(xiàn)

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷第48頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛49第49頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣等。50第50頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足20％----經(jīng)典總是不多見(jiàn)的。第51頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）體征1.肺部體征：*肺栓塞后因肺不張、心力衰竭、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。*神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。*有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示有肺梗塞。*偶可聽(tīng)到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，且吸氣期增強(qiáng)，系因血流通過(guò)狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發(fā)生于栓子開(kāi)始溶解時(shí)。52第52頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.心臟體征：心動(dòng)過(guò)速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。53第53頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見(jiàn)。*局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。*Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。*血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。第54頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天55下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）

第55頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見(jiàn)，早期高熱（>39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。（3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無(wú)菌性肺膿腫。（5）無(wú)癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征:肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。56第56頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTE－PH）：*盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。*肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。第57頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天確診手段PTE診斷的輔助檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像

螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影第58頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查:ABG動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A－a)o2]增大。臨床上，部分PTE患者并不伴有明顯的低氧血癥，尤其是年紀(jì)較輕，既往無(wú)肺部疾患的中青年P(guān)TE患者。所以單純依靠PaO2診斷PTE缺乏足夠的依據(jù)。第59頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查:D-DI血漿D-二聚體（D-dimer）：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg／l，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。第60頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖檢查急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位；不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)；肺型P波；或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。61第61頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天A溶拴前B溶拴后SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變第62頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天A溶拴前B溶拴后V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移第63頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胸部X線平片–肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失–肺野局部浸潤(rùn)影–以胸膜為基底的實(shí)變影

(Hampton’s隆起)–患側(cè)膈肌抬高–胸腔積液–右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳕C肺動(dòng)脈段膨隆–右心室增大膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大第64頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲心動(dòng)圖

鑒別診斷價(jià)值??排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE

作為確診手段提供PTE的間接征象??????右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低<5mm右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高第65頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺通氣及灌注(V/Q)顯像有三種類型；1.Vn/Qn:通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2.Vn/Qo:通氣正常/肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。

3.Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。66第66頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?7頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查CTPACTPA是由外周淺靜脈快速注射造影劑，造影劑經(jīng)靜脈回流。以首次通過(guò)的方式使肺動(dòng)脈顯影，并且通過(guò)CT掃描成像的方法。能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一；但對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。CTPA是無(wú)創(chuàng)性檢查，而且可以隨時(shí)進(jìn)行，并迅速得到結(jié)果，在2003年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的肺栓塞診治指南中將CTPA作為首選的肺栓塞診斷方法。第68頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查CTPACTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中低密度充盈缺損；分中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象陽(yáng)性可確診PTECTPA間接征象為：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影，楔形、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張；（5）“馬賽克”征；（6）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。第69頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天騎跨在左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓軌道征左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損第70頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第71頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：MRI磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，MRPA診斷段以上PTE的敏感性達(dá)87.3%，特異性達(dá)96.6%。MRPA避免了注射造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者

第72頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)血流減少第73頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查PAA肺動(dòng)脈造影（PAA）：選擇性肺動(dòng)脈造影是將導(dǎo)管頭端放置主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈，快速注入碘造影劑，行肺動(dòng)脈影像的紀(jì)錄。造影可以得到血流動(dòng)力學(xué)資料，被公認(rèn)是PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為98%，特異性為95%~98%。由于PAA是一種有創(chuàng)傷性檢查，造影術(shù)費(fèi)用昂貴，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥幾率分別為0.1%和1.5%，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。PAA常為PTE診斷的參比方法。第74頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查PAAPTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。

如缺乏PTE的直接征象，不能明確診斷為PTE。第75頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流中斷、減少第76頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查綜上所述，在PTE的診斷過(guò)程在中，肺動(dòng)脈造影以其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高的特點(diǎn)，成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。但因其創(chuàng)傷較大，常于一般檢查不能明確診斷時(shí)采用。由于CTPA具有無(wú)創(chuàng)傷性及檢查快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，所以在急慢性PTE的診斷中作為首選。第77頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種典型的PTE表現(xiàn)第78頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天巨大肺栓塞臨床表現(xiàn)常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。第79頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3第80頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽(tīng)診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)第81頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。第82頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片：肺心病表現(xiàn)；右心室擴(kuò)張和肥厚；肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化；肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG

示：右心室肥厚，心電軸右偏第83頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略第84頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

第85頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0第86頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè),BNP,TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）第87頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略：疑診PTEa.對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。b.臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。c.結(jié)合心電圖、x線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病。第88頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略：疑診PTEd.宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)，據(jù)以作出可能的排除診斷。e.超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。

若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。第89頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略：確診PTEa.對(duì)疑診病例根據(jù)情況進(jìn)一步安排確診檢查。b.核素V／Q顯像、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)或肺動(dòng)脈造影(PAA)，必要時(shí)可進(jìn)行需要多種確診措施以求相互印證。

第90頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略：確診PTE國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在產(chǎn)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素；特別是下肢DVT。(2)突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥。(3)呼吸急促或肺動(dòng)脈氧分壓增大。(4)V／Q顯像顯示PTE。(5)肺血管造影或其他影像學(xué)診斷技術(shù)，有PTE的影像改變。當(dāng)存在第1～3項(xiàng)中任一項(xiàng)和第4～5項(xiàng)中的任一項(xiàng)可診斷。第91頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第92頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第93頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷策略：求因?qū)δ骋徊±灰稍\PTE，即應(yīng)同時(shí)運(yùn)用超聲檢查、核素或X線靜脈造影、MRI等手段積極明確是否并存DVT，若并存，需對(duì)兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評(píng)價(jià)。無(wú)論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PTE與DVT，應(yīng)針對(duì)其情況進(jìn)行臨床評(píng)估，并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。第94頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTE臨床表現(xiàn)分型為便于臨床上對(duì)不同程度的PTE采取相應(yīng)的治療，建議將PTE作以下臨床分型：高危（highrisk；大面積PTE，massivePTE）

SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。中危（intermediaterisk；次大面積PTE，submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑低危（lowrisk；非大面積PTE，non-massivePTE）第95頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第96頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTE的臨床分型與治療早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)可能治療方案休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%—++溶栓？住院+——+低<1%———門診治療第97頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

臨床高度懷疑

缺乏確診依據(jù)處理原則

“寧信其有，勿信其無(wú)”

沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證第98頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTE的治療策略

APTE

危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)PTE范圍肌鈣蛋白、B型利鈉肽、N末端B型腦鈉肽前體右心室功能

低?？鼓委?/p>

高危溶栓或肺動(dòng)脈血栓 摘除術(shù)+抗凝治療急性肺栓塞的治療?一般處理?呼吸循環(huán)支持治療?溶栓治療?抗凝治療?介入治療?外科手術(shù)第99頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞的治療

一般處理

–

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓、動(dòng)脈血?dú)?/p>

–

絕對(duì)臥床：防止栓子再脫落

–

對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、止咳等呼吸循環(huán)支持

–

吸氧

–

擴(kuò)容問(wèn)題：<500ml

–

正性肌力藥物的應(yīng)用

心功能不全、血壓正常者：擴(kuò)血管和正性肌力藥物（多巴酚丁胺、多巴 胺、PGE1）

心肺功能不全、血壓下降者：血管加壓藥（腎上腺素、去甲腎上腺素）第100頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)第101頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。第102頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞影像學(xué)表現(xiàn)A:溶栓前B:溶栓后第103頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)第104頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第105頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療

目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)主要藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 一些新的抗凝藥物適應(yīng)癥：非高危PTE，溶栓后序貫治療治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開(kāi)始使用禁忌癥

–活動(dòng)性出血

–凝血功能障礙

–血小板減少

–未控制的嚴(yán)重高血壓第106頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開(kāi)始）長(zhǎng)期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案第107頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉(作用于單靶點(diǎn)的藥物（Xa因子)口服抗凝藥：華法林\利伐沙班

注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第108頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第109頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療時(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者