腎小球疾病病人的護(hù)理

腎小球疾病病人的護(hù)理腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性腎小球疾病。原發(fā)性腎小球病最多見是引起慢腎衰最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE、糖尿病Alport綜合征一、腎小球疾病概述后果：腎小球硬化而致尿毒癥第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）（一）免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)：主要（二）非免疫非炎癥損傷第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）（一）免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)：主要1、免疫反應(yīng)：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：最常見機(jī)制：循環(huán)抗原（外源性抗原或內(nèi)源性抗原）＋刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體→在血循環(huán)中形成CIC→

在腎小球系膜區(qū)和基底膜的內(nèi)皮細(xì)胞下沉積→腎臟損傷

⑵原位免疫復(fù)合物形成：自身抗原或種植抗原＋抗體→抗原抗體在腎臟局部結(jié)合成原位IC→腎臟損傷2、炎癥反應(yīng)：（1）炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核、巨噬細(xì)胞、血小板、腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等。（2）炎癥介質(zhì)：補(bǔ)體、白細(xì)胞介素、凝血和纖溶因子、活性氧等第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）（二）非免疫非炎癥損傷：1、健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，可促進(jìn)腎小球硬化。2、高脂血癥：具有腎毒性，可加重腎小球損傷。3、大量蛋白尿：可導(dǎo)致腎臟的損傷第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

三、原發(fā)性腎小球病的病理分型(1995年）

(一)輕微病變型腎小球腎炎

(二)局灶性節(jié)段性病變

(三)彌漫性腎小球腎炎

1.膜性腎病

2.增生性腎炎（1）系膜增生性腎小球腎炎（2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；（3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；（4）新月體和壞死性腎小球腎炎

3.硬化性腎炎

(四)未分類的腎小球腎炎

第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

三、原發(fā)性腎小球病的病理分型(1995年）

同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)可來自多種不同的病理類型腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必須手段第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、原發(fā)性腎小球疾病臨床分型：（一）急性腎小球腎炎（二）急進(jìn)性腎小球腎炎（三）慢性腎小球腎炎（四）隱匿型腎小球腎炎（五）腎病綜合征第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)腎小球腎炎第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、定義

急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎/AGN）是急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，過可伴有一過性氮質(zhì)血癥為臨床特征的一組疾病或臨床綜合征。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因：β-溶血性鏈球菌A族M型最常見機(jī)制：其胞壁成分或某些分泌蛋白可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物或免疫復(fù)合物—沉積于腎小球---免疫反應(yīng)—雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（二）病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，病變呈彌漫性分布，以腎小球及系膜細(xì)胞增生為主。（三）發(fā)病情況：兒童及青年多見，男女之比約為2：1第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)感染：上呼吸道感染、皮膚感染（二）主要癥狀體征：1、尿液改變：（1）尿量減少：起病初期，400-700ml/d,1-2w后逐漸增多，無尿少見。（2）血尿：首發(fā)癥狀，40%先有肉眼血尿，1-2w后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，常持續(xù)3-6個(gè)月或更久（3）蛋白尿：多為輕中度，尿蛋白＜3.5g/d，20%有大量蛋白尿2、水腫：首發(fā)癥狀，80%。眼瞼開始，腎炎面容3、高血壓：80%，多為一過性輕中度高血壓，水鈉潴留引起。4、腎功能異常：一過性氮質(zhì)血癥，常于1-2w后隨尿量增加而恢復(fù)正常。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥：1、心力衰竭：老年人多見，起病后1-2w發(fā)生，水鈉潴留、循環(huán)血量過多導(dǎo)致。2、高血壓腦病：兒童多見，多發(fā)生于病程早期。3、急性腎衰竭：極少見，為急性腎小球腎炎死亡的主要原因。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿液檢查：鏡下血尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白：+~++2、抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）：感染后2-3周出現(xiàn)，3-5周滴度達(dá)高峰而后逐漸下降。

ASO升高：表明近期有鏈球菌感染，滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。3、血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體：發(fā)病初期明顯下降，8W內(nèi)逐漸恢復(fù)正常血清補(bǔ)體C3是急性腎小球腎炎的重要特征。4、腎功能檢查：GFR降低，BUN、Scr升高。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)：前驅(qū)感染、鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

ASO、血清總補(bǔ)體補(bǔ)體C3下降、尿RBC管型3、病理檢查：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)原則：以臥床休息、對(duì)癥處理為主，不宜用激素及細(xì)胞毒藥物（一）一般治療：1、臥床休息待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常、鏡下血尿消失后后即可逐漸增加活動(dòng)。2、飲食：低鹽、限蛋白、限水第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點(diǎn)（二）對(duì)癥治療：高血壓1、限制水鈉2、利尿劑：3、降壓藥：鈣通道阻滯劑、ACEI（三）控制感染灶：無腎毒性抗生素

PNC10~14天反復(fù)發(fā)作慢性扁桃體炎：待病情穩(wěn)定后行扁桃體摘除術(shù)，手術(shù)前后2w應(yīng)使用青霉素。（四）透析治療：血液透析第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天七、護(hù)理診斷1、體液過多：水腫：與腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。2、舒適的改變：疼痛：腰痛：與腎臟炎癥刺激包膜有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與疾病處于急性發(fā)作期，水腫、高血壓有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)：與急性腎炎、兒童抵抗力低下有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、高血壓腦病和急性腎功能衰竭6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7、知識(shí)缺乏：缺乏自我照顧的有關(guān)知識(shí)。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天八、護(hù)理措施（一）休息：1、起病1~2W內(nèi)（急性期）：絕對(duì)臥床休息4-6w2、待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常后可下地活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量；血沉正常后可恢復(fù)上學(xué)，但要避免劇烈的活動(dòng)，一年以后運(yùn)動(dòng)量才可以恢復(fù)正常，但1-2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。

（二）飲食：1、低鹽飲食：（＜3g/d），待水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。2、限水和鉀：尤其是尿少者3、氮質(zhì)血癥者：限制蛋白質(zhì)4、足夠熱量和維生素第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天保健指導(dǎo)1、急性腎炎恢復(fù)可能需要1~2年2、應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪3、積極預(yù)防感染：有感冒、咽炎、扁桃體炎、皮膚感染后，應(yīng)及時(shí)治療。4、對(duì)體內(nèi)的慢性感染病灶如慢性扁桃體炎，能及時(shí)摘除第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急進(jìn)性腎小球腎炎第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、定義

急進(jìn)性腎小球腎炎：起病類似急性腎炎，病情進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性惡化的一組疾病。特征性病理表現(xiàn)：新月體性腎炎第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因：尚不明確（二）根據(jù)免疫病理分型：（1）I型：抗腎小球基膜抗體型;

（2）II型：免疫復(fù)合物型;

（3）III型：非體液免疫介導(dǎo)型。（三）病理類型：新月體性腎炎第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

我國：以II型為主、

多見于：中老年、男性居多（一）癥狀體征：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能進(jìn)行性惡化（二）實(shí)驗(yàn)室檢查尿液、血液、腎功能、免疫學(xué)、B超第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓2、腎功能寄居惡化3、腎活檢：新月體性第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點(diǎn)（一）沖擊療法：1、甲基強(qiáng)的松龍500-1000mgivbydrip5%GS250ml

每日或隔日一次，3次為一療程，間隔5-7天后在使用1-2療程。一般3個(gè)療程共給藥9次。2、環(huán)磷酰胺：2~3mg/kg.d

累積量不能超過6~8g沖擊療法：適用于Ⅱ、Ⅲ型急進(jìn)性腎炎，對(duì)Ⅰ型無效第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點(diǎn)（二）血漿置換：以正常人血漿或代血漿置換病人的血漿，每日或者隔日一次，2L/次，Qd×10天（三）透析療法和腎臟移植（四）四聯(lián)療法：糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物+抗凝藥+血小板解聚藥第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)：與激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用、血漿置換、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭3、焦慮與疾病的病情進(jìn)展過快、預(yù)后差有關(guān)4、體液過多：與疾病引起的腎小球?yàn)V過率有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與限制蛋白質(zhì)飲食、低蛋白血癥和貧血有關(guān)6、知識(shí)的缺乏：缺乏疾病的防治和用藥的知識(shí)等

第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（三）藥物的護(hù)理注意事項(xiàng)：①激素在飯后服用，減少對(duì)胃黏膜的刺激②長期服用藥物的患者要及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素③積極預(yù)防感染④使用環(huán)磷酰胺者：多飲水第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（一）休息：盡量臥床休息，不宜進(jìn)行較重的體力活動(dòng)（二）飲食：低鹽、低優(yōu)質(zhì)蛋白（三）病情觀察（三）藥物護(hù)理糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：水鈉過多、精神癥狀、繼發(fā)感染環(huán)磷酰胺：脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能的損害、惡心嘔吐注意事項(xiàng)：①激素在飯后服用，減少對(duì)胃黏膜刺激②長期服用藥物的患者要及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素③積極預(yù)防感染④使用環(huán)磷酰胺要注意多飲水第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性腎小球腎炎第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、概述（一）定義：是指病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，主要臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、血尿和腎功能損害，最終發(fā)展成為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病。（二）特點(diǎn)：多見于中青年男性＞女性第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：不清

15%~20%：急性腎炎發(fā)展而來

80~85%：一開始就是慢性腎炎（二）發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo)性炎癥第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)（一）蛋白尿：是本病的必有表現(xiàn)

1~3g/d（二）血尿：多為鏡下血尿、也可肉眼血尿

（三）水腫：早晨：眼瞼顏面水腫下午晚上：上下肢水腫明顯（四）高血壓：90%、持續(xù)性中度以上（五）腎功能損害：（六）其他：貧血、心腦血管并發(fā)癥第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查：尿蛋白+~+++