重性精神疾病患者村級(jí)管理

重性精神疾病患者村級(jí)管理

主要內(nèi)容一、基本概念與特征二、社區(qū)管理的必要性三、如何有效開展社區(qū)管理四、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核中常見問題五、小結(jié)第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、基本概念和特征

均等化項(xiàng)目（重性精神疾?。┡c686項(xiàng)目的關(guān)系：目前，我省在重性精神疾病管理方面并存著兩個(gè)項(xiàng)目，即湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（重性精神疾?。┖秃笔≈匦跃窦膊」芾碇委燀?xiàng)目（686項(xiàng)目）。1、2004年國家啟動(dòng)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目時(shí)，中央財(cái)政公共衛(wèi)生專項(xiàng)精神衛(wèi)生項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)686萬，俗稱686項(xiàng)目。2014年項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)已達(dá)4.7339億，是項(xiàng)目開始時(shí)的70倍。

第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

2、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目（俗稱，均等化項(xiàng)目）是2009年啟動(dòng)的，其中包含重性精神疾病內(nèi)容。目前是十三大項(xiàng)內(nèi)容。3、均等化項(xiàng)目源于686項(xiàng)目，進(jìn)而促進(jìn)了686項(xiàng)目。而686項(xiàng)目在技術(shù)要求上又高于均等化（檢出率指標(biāo)、三大措施等）。4、686項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不同于均等化項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，除少部分用于貧困患者治療補(bǔ)助外，大部分用于疑似患者篩查/復(fù)核診斷、應(yīng)急處置、技術(shù)培訓(xùn)、康復(fù)指導(dǎo)等方面，系供方補(bǔ)助（項(xiàng)目單位使用——縣級(jí)）。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天日常工作中精神疾病稱謂的變化

目前，均等化項(xiàng)目依然使用“重性精神疾病”名稱，686項(xiàng)目已經(jīng)由重性精神疾病改為“嚴(yán)重精神障礙”。

1、《精神衛(wèi)生法》使用精神障礙稱謂。

2、重性精神疾病是個(gè)工作概念，嚴(yán)重精神障礙是個(gè)醫(yī)學(xué)/法律概念。

3、綜治部門強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)穩(wěn)定——肇事肇禍?zhǔn)录鳛橐粋€(gè)醫(yī)學(xué)/法律問題，稱之為嚴(yán)重精神障礙。

4、衛(wèi)生部門使用的工作概念，將向醫(yī)學(xué)/法律概念轉(zhuǎn)變。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、精神衛(wèi)生基本概念與特征

精神衛(wèi)生既是醫(yī)學(xué)問題也是社會(huì)問題，某種程度上也是政治問題。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱勢(shì)群體，我省重性精神疾病患者80%為青壯年，65%的病人生活在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，約40%病人未服藥。因此，重性精神疾病患者是一個(gè)特殊群體。精神健康是健康不可或缺的一部分。健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好以及道德健康（WHO）。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)”模式，傳統(tǒng)的“醫(yī)院精神病學(xué)”一統(tǒng)天下的局面，自20世紀(jì)60年代開始發(fā)生了翻天覆地的變化，社區(qū)精神衛(wèi)生蓬勃興起，被稱為精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。社區(qū)精神衛(wèi)生的興起，與下列因素有關(guān)：一、基本概念與特征

第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

住院綜合征：長期封閉式的住院治療與管理，使得患者與社會(huì)隔離，導(dǎo)致其社會(huì)功能衰退，以致無法回歸社會(huì)，大部分患者出現(xiàn)“住院綜合征”，即患者對(duì)一切事物都明顯地表現(xiàn)淡漠、缺乏始動(dòng)性并興趣索然，對(duì)粗暴或不公正的命令也沒有不滿表現(xiàn)，個(gè)人習(xí)慣衰退，對(duì)一切逆來順受，日復(fù)一日、遙遙無期。

一、基本概念與特征

第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

住院綜合征有兩個(gè)極端表現(xiàn)：一是幾乎不說話，邋遢，無欲，甚至進(jìn)餐都需要督促。二是表現(xiàn)活躍，儀表整潔，但缺乏離開醫(yī)院的要求與興趣，對(duì)醫(yī)院明顯依賴。

實(shí)踐證明：一個(gè)長期住院的患者，將會(huì)成為社會(huì)、家庭的“廢人”。一、基本概念與特征

第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

以氯丙嗪、氟哌啶醇為代表的抗精神病藥物問世，使得大多數(shù)患者有可能在門診取藥回到社區(qū)治療。去機(jī)構(gòu)化：20世紀(jì)60年代開始，歐美等發(fā)達(dá)國家大幅消減精神病院床位，部分精神病醫(yī)院也隨之關(guān)閉。其它：精神病醫(yī)院、收容所一些丑聞被揭發(fā)、報(bào)道，引發(fā)精神病醫(yī)院變革。一、基本概念與特征

第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、基本概念與特征

（一）精神衛(wèi)生社區(qū)管理（社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)）：是以社區(qū)為單元開展的精神疾病預(yù)防、治療和康復(fù)等管理工作，目的是提高該社區(qū)居民的心理健康水平。在服務(wù)范圍上有廣義、狹義之分。

1、廣義精神衛(wèi)生社區(qū)管理，是指以社區(qū)中全體居民為對(duì)象，在政府及其各部門與全社會(huì)的參與下，不斷提高社區(qū)居民的健康水平，使之更好地生活和適應(yīng)社會(huì)，更有效地服務(wù)社會(huì)。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、狹義的精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)又稱為“社區(qū)精神疾病防治”、“社區(qū)精神疾病防治康復(fù)”，是指以社區(qū)中現(xiàn)癥精神疾病患者為對(duì)象，在政府及其各部門與全社會(huì)的參與下，由衛(wèi)生行政部門承擔(dān)主要任務(wù)，加強(qiáng)精神疾病防治知識(shí)宣傳、教育，消除社會(huì)偏見與歧視；采取積極對(duì)策以改善精神疾病患者的處境和待遇，促進(jìn)其康復(fù)、減少其復(fù)發(fā)。一、基本概念與特征

第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）重性精神疾病社區(qū)管理：是以轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者為對(duì)象，開展信息管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢為主要內(nèi)容的管理工作。目前，重性精神疾病僅指精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種精神病。一、基本概念與特征

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

（三）精神衛(wèi)生社區(qū)管理特征：

1、強(qiáng)調(diào)服務(wù)、管理的連續(xù)性和綜合性，鼓勵(lì)患者、家庭及其社會(huì)的主動(dòng)參與，重視患者的康復(fù)，極大縮短住院時(shí)間，節(jié)省昂貴的住院成本；

2、由“疾病為中心”轉(zhuǎn)為以“患者為中心”，采取社會(huì)、環(huán)境等有效措施，提高患者的就治率和依從性，改善患者社會(huì)功能，逐步使患者回歸家庭、回歸社會(huì)，維護(hù)家庭、社區(qū)和社會(huì)穩(wěn)定；

一、基本概念與特征

第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、在精神衛(wèi)生工作的組織和開展中，發(fā)揮社會(huì)、環(huán)境的作用，提供以患者為中心、更切合患者需要的人性化服務(wù)管理——個(gè)案管理；

4、在居家、工作場所等盡可能接近患者的地方，為患者提供必要的治療與康復(fù)訓(xùn)練；

5、充分利用社區(qū)資源，不斷擴(kuò)大傳統(tǒng)精神衛(wèi)生的服務(wù)范圍。如日間照料中心、陽光家園、工療站、農(nóng)療場等。

6、密切與社區(qū)居民接觸，有助于減少社會(huì)對(duì)精神疾病患者的歧視和患者、家庭的病恥感。有調(diào)查表明，至少70%以上的民眾對(duì)精神疾病有明顯的病恥感。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性

（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年間，住院治療時(shí)間約占3~5%，居家治療/康復(fù)時(shí)間約占95~97%，因此重性精神疾病患者的居家管理——社區(qū)管理就顯得尤為重要和必要。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性

（二）2013年5月1日正式實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)重精神障礙患者的健康檔案（我省目前僅指6種重性精神疾病患者），對(duì)在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)患者的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)和看護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。精神衛(wèi)生工作實(shí)行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會(huì)共同參與的綜合管理機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，組織開展預(yù)防精神障礙發(fā)生、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)等工作。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性（三）重性精神疾病社區(qū)管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十三項(xiàng)內(nèi)容之一。（四）2013年中央綜治委已將嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作納入地方政府綜合治理考核內(nèi)容。湖北省綜治委對(duì)地方政府綜合治理考核中，對(duì)造成嚴(yán)重后果的嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍?zhǔn)拢ò福┘?shí)行“一票否決”，并進(jìn)行“責(zé)任倒查”。2015年省綜治辦對(duì)發(fā)生的4起命案進(jìn)行了責(zé)任倒查，所涉及的個(gè)人和單位因工作不力而受到了相應(yīng)的處分。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理（一）工作依據(jù)1、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》；2、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》；3、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中央綜治辦等部門關(guān)于加強(qiáng)肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕68號(hào)）和省委、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作的實(shí)施意見》（鄂辦發(fā)〔2014〕33號(hào)）；4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治療工作實(shí)施方案（2013~2015年）”、“湖北省2015~2016年嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目實(shí)施方案”。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理

（二）“三大措施”在社區(qū)管理中的作用重性精神疾病管理治療中的“三大措施”，是指“雙向轉(zhuǎn)診”、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持”和“關(guān)愛幫扶小組”。是針對(duì)我省目前縣級(jí)精神病?？漆t(yī)生匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有精神病?？漆t(yī)生現(xiàn)狀的必要補(bǔ)充。需說明的是：專業(yè)機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)醫(yī)生多集中在市級(jí)，縣級(jí)匱乏、鄉(xiāng)級(jí)完全沒有。

第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理1、雙向轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與精神?？漆t(yī)院建立的精神疾病雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院，既包括衛(wèi)生行政部門指定的?？漆t(yī)院，也包括非指定的專科醫(yī)院。

1）疑似重性精神疾病患者確診和治療方案確定；

2）接受病情嚴(yán)重病人住院治療（如：優(yōu)先安排住院，實(shí)行綠色通道、費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施）；

3）開展醫(yī)療應(yīng)急處置；

4）出院重性精神疾病患者信息流轉(zhuǎn)。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理

現(xiàn)狀：（1）上轉(zhuǎn)容易；（2）下傳忽視，沒有做到“無縫銜接”，更不能不流轉(zhuǎn)。網(wǎng)絡(luò)傳輸要注意安全保密，不要在群內(nèi)公開傳輸，最好是文件加密后“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”傳輸。建議：（1）制定“雙向轉(zhuǎn)診”制度；（2）制定精神病?？漆t(yī)院信息流轉(zhuǎn)的詳細(xì)規(guī)定（所有收治精神疾病的醫(yī)院）；（3）做到出院信息的及時(shí)、安全傳輸。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理2、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持：是指縣（市、區(qū)）及以上精神?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事精神疾病防治的醫(yī)務(wù)人員之間建立的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持”關(guān)系；?？漆t(yī)生的匱乏導(dǎo)致“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”成為難度最大的問題。針對(duì)縣級(jí)精神病?？漆t(yī)生嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，可以理解為一個(gè)“寬泛”的概念，既可以是一對(duì)一，也可以是一對(duì)N（一個(gè)醫(yī)生對(duì)N個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)N個(gè)醫(yī)生）。迫不得已情況下，還可以把資深護(hù)士納入進(jìn)來視做“醫(yī)生”。

1）參與疑似重性精神疾病患者確診和制定治療方案；

2）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生隨訪中遇到的疑難問題咨詢；第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理3）赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行工作督導(dǎo)；

4）參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療應(yīng)急處置；

5）參與病人家庭訪視（主要是肇事肇禍傾向者和治療效果不佳、病情反復(fù)、伴發(fā)軀體疾病者）；

6）每半年病人治療效果評(píng)估和治療方案的調(diào)整；

7）指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練；

8）向鄉(xiāng)村醫(yī)生宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策；

9）協(xié)助病人住院治療（優(yōu)先安排住院等）。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理

參與“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”工作的精神病?？漆t(yī)院：（1）對(duì)參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的醫(yī)生進(jìn)行公共衛(wèi)生內(nèi)容的培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容為實(shí)施方案、服務(wù)規(guī)范和工作規(guī)范。（2）給予參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的醫(yī)務(wù)人員時(shí)間上的保障；（3）給予參與點(diǎn)對(duì)點(diǎn)工作的督導(dǎo)費(fèi)用保障。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理3、關(guān)愛幫扶小組：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道成立的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道和居（村）委會(huì)干部、社區(qū)精神疾病防治醫(yī)生(護(hù)士)、民警、民政干事、助殘員、村醫(yī)、家屬/鄰居等組成的精神疾病患者關(guān)愛幫扶小組。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立N個(gè)由政府、民政、民警、殘聯(lián)、村干部、鄉(xiāng)醫(yī)和家屬、鄰居組成的關(guān)愛幫扶小組。

1）協(xié)助鄉(xiāng)/村醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行家庭隨訪；

2）協(xié)助病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)與體檢；

3）協(xié)助病人住院治療（住院途中安全等）；第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理4）參與醫(yī)療應(yīng)急處置；

5）參與疑似病人發(fā)現(xiàn)、報(bào)告；

6）向病人家屬宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策；

7）提供其它力所能及的幫助（如生活困難救助等）。指導(dǎo)病人家屬辦理精神殘疾證、低保證等。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）重性精神疾病患者分類干預(yù)簡圖病情穩(wěn)定患者（0級(jí)）病情不穩(wěn)定患者（3~5級(jí)）病情基本穩(wěn)定患者（1~2級(jí)）病情波動(dòng)或療效不佳藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整藥物劑量聯(lián)系原主管醫(yī)生/專科醫(yī)生，調(diào)整治療方案2周隨訪病情穩(wěn)定常規(guī)隨訪：1次/季度處理無效2周隨訪轉(zhuǎn)診情況住院治療動(dòng)員病人/監(jiān)護(hù)人去住院治療因故未去住院，2周隨訪病情緩解病情仍不穩(wěn)定2周隨訪轉(zhuǎn)診情況第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理（四）社區(qū)管理注意事項(xiàng)1、凡涉及重性精神疾病患者信息的資料，一律專人專柜上鎖保存（建議患者檔案資料保存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室重性精神疾病患者信息不得上墻）。2、重性精神疾病患者臺(tái)賬，目前只能出現(xiàn)6種疾病名稱，不得出現(xiàn)“癲癇”、“智障”、“精神病”、“抑郁癥”、“疑似”等字樣。3、采取主動(dòng)/被動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人方式，大力發(fā)現(xiàn)、登記、管理病人，努力提高檢出率。2015年9月底全省平均檢出率已達(dá)3.53‰（國家專網(wǎng)資料）。

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理4、“三大措施”工作要有痕跡資料存檔備查。

5、開展家庭隨訪時(shí)，除“服務(wù)規(guī)范”要求的內(nèi)容外，要特別宣傳重性精神疾病醫(yī)保/農(nóng)合報(bào)銷政策、民政/殘聯(lián)項(xiàng)目等，協(xié)助符合條件的重性精神疾病患者辦理精神殘疾證、低保證等，使之盡可能享受國家政策。此外，還要力所能及地幫助患者及其家屬解決生活與治療上的困難，提高病人服藥治療的依從性。

第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理6、重性精神疾病患者管理資料要符合邏輯：1）病情穩(wěn)定患者（危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估0級(jí)）：3個(gè)月（90天）內(nèi)訪視1次，不能理解為1個(gè)季度訪視1次；2）病情基本穩(wěn)定（危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估1~2級(jí)）、病情不穩(wěn)定患者（危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估3~5級(jí)）：2周時(shí)訪視1次（2015年規(guī)定增加4次隨訪，即全年8次）。下次預(yù)約訪視時(shí)間不能出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。

第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理3）藥物名稱不能寫錯(cuò)別字，劑量規(guī)格不能錯(cuò)誤。特別要注意mg與g的區(qū)別。

7、健康體檢：建議填寫知情同意書（含不同意）。

8、聯(lián)系電話要及時(shí)更新（盡可能留手機(jī)號(hào)碼，建議每次隨訪都要驗(yàn)證電話號(hào)碼的正確性）。

9、輕度滋事、肇事、肇禍的概念很嚴(yán)格，僅指公安機(jī)關(guān)出警。

第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理10、重點(diǎn)人群：一定要增加訪視頻度（至少8次），及時(shí)填寫有關(guān)表格并進(jìn)行文字小結(jié)/總結(jié)，時(shí)刻保持高度的“政治敏感性”，減少或杜絕肇事肇禍案（事）件發(fā)生（四類重點(diǎn)人群）。1）危險(xiǎn)評(píng)估3~5級(jí)患者：易肇事肇禍者/曾經(jīng)有肇事肇禍?zhǔn)氛撸?）外遷、失訪患者：失訪（死亡）患者登記表；外遷/失訪患者文字總結(jié)報(bào)告；

第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、如何有效開展社區(qū)管理3）易中斷治療的貧困患者；

4）關(guān)鎖患者：轄區(qū)所有關(guān)鎖病人個(gè)案調(diào)查，提出解鎖的計(jì)劃或規(guī)劃。

11、凡發(fā)生肇事肇禍案（事）件，均要開展個(gè)案調(diào)查，填寫肇事肇禍