非小細(xì)胞肺癌的放射治療

非小細(xì)胞肺癌的放射治療治療原則化療生物靶向放療手術(shù)NSCLC綜合治療選擇依據(jù)：患者機(jī)體狀況腫瘤臨床分期第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非小細(xì)胞肺癌的治療原則I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB（胸腔心包積液）~IV期：化療加姑息放療

第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天放療的適應(yīng)癥

1.術(shù)前放療IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療大體殘留、肺門或縱膈淋巴結(jié)陽性3.根治性放療I、II期、IIIA期4.姑息性放療IV期腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療

1.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天GTV--CT或PET/CT所示的病灶CTV--GTV外放6或8mm（腺8鱗6）ITV--由于運(yùn)動而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍PTV--ITV外放3~5mm放療的靶區(qū)第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天放療的劑量60-70Gy

研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天RTOG9311研究項目結(jié)果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3Gy。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射目前仍存在爭議，早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLCSurvival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr4654442-Yr1326193-Yr21613ProgressionLocal544441Distant463648.5第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天RTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療Carter

誘導(dǎo)化療→同期放化療±鞏固化療SWOG同期放化療（PE）→鞏固化療（PE/D）

同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療切緣陽性N2和T4根治術(shù)后

不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠

I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)灶淋巴結(jié)靶區(qū)劑量殘留PN0殘留部位60~70Gy完全切除殘留殘留淋巴結(jié)引流區(qū)60~70Gy44~50Gy殘留殘留殘留部位引流區(qū)60~70Gy44~50Gy殘留已徹底清掃殘留部位引流區(qū)60~70Gy44~50Gy完全切除已徹底清掃引流區(qū)50Gy完全切除PN0不需放療第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚期非小細(xì)胞肺癌的放療腦轉(zhuǎn)移（全腦放療局部加量）30Gy/10F骨轉(zhuǎn)移30Gy/10F上腔靜脈壓迫（先大分割后常規(guī)）3Gy×（3~4）60~66Gy惡性胸水（全胸膜腔放療）光子加電子線混合照射30Gy/15F第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸部放射性損傷1、放射性肺損傷2、放射性食管損傷3、放射性脊髓損傷4、其他放射性損傷：心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、放射性肋骨骨折第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸部放射性損傷一．放射性肺損傷1.急性放射性肺病

25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個月后）

肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸部放射性損傷3.與放射性肺損害有關(guān)的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、阿霉素等）、肺照射部位第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸部放射性損傷二．放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個月）三．放射性脊髓損傷1.早期的放射性脊髓反應(yīng)Lhermitte’s征2.后期放射性損傷（1年以后）第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸部放射性損傷四．其它放射性損傷1.心臟損害2.臂叢神經(jīng)損傷3.放射性肋骨骨折第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

不同治療模式的耐受劑量器官單純放療放療/化療放化療/手術(shù)肺V20<40%V20<35%V20<20%食管V60<50%V55<50%

脊髓50Gy45Gy45Gy心臟V40<100%V40<50%V40<50%V50<50%第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病例資料

男，74歲，30多年吸煙史，既往高血壓病10年，血壓控制一般。

主訴：咳血絲痰1月余。

入院體查：KPS80，血壓150/88mmHg，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，余未及異常。第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查——CT

胸部CT平掃：右肺上葉前段團(tuán)塊狀影，內(nèi)見不規(guī)則偏心性厚壁空洞，最大截面直徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑10mm。第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天LN第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天LN第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查——病理經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理：（右上肺）鱗狀細(xì)胞癌。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷根據(jù)2009國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）公布的第7版肺癌國際分期診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0，Ⅲa期第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療依據(jù)患者年齡大（74歲），高血壓病史10年。NSCLCⅢA期N2患者的手術(shù)切除有爭議?；颊呒凹覍倬芙^手術(shù)。

根治性放療第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天放療計劃設(shè)計

第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計劃靶體積（PTV）第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽性；PET提示陽性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個成簇集合。肺內(nèi)病變在肺窗勾畫，縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天GTV肺不張及胸膜浸潤有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時間后肺可能復(fù)張造成腫瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。誘導(dǎo)化療后的GTV為化療后的肺內(nèi)病變范圍+化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)。CTV為化療前的肺內(nèi)病變范圍+縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)域。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天CTVCTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.5cm。肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時應(yīng)有所調(diào)整不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天靶區(qū)定義ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。可通過普通模擬定位機(jī)測量、合成“運(yùn)動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天靶區(qū)定義PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天靶區(qū)勾畫及設(shè)野第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共66頁，20