《精神科保護性約束實施及解除專家共識》解讀

南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）《精神科保護性約束實施及解除專家共識》解讀湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）Hospital

history歷史沿革2

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5年加掛湖南省第二人民醫(yī)院2

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3年通過三甲醫(yī)院評審精衛(wèi)樓投入使用1

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9年更名為湖南省腦科醫(yī)院1

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8年更名為湖南省精神病醫(yī)院1

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年成立中國人民解放軍第66預備醫(yī)院湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）基本情況湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）目錄一、什么是保護性約束湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）二、保護性約束的應用現(xiàn)狀三、解讀《精神科保護性約束實施及解除專家共識》一、什么是保護性約束南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）國家衛(wèi)健委發(fā)布的《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》將保護性約束定義為：為及時控制和制止危害行為發(fā)生或升級，而對患者實施的保護性措施。根據(jù)精神衛(wèi)生法第四十條規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機構內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施保護性約束等措施。全球范圍內(nèi)精神科保護性約束的使用率為6%-

17%。我國呈上升趨勢,據(jù)統(tǒng)計,1994-2019年,我國精神科保護性約束使用率從42.6%上升至54.1%。概念湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）負面影響湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）不恰當?shù)募s束使用會對患者的軀體造成各種影響，如骨折、擠壓傷、神經(jīng)損傷、肌力喪失、關節(jié)攣縮、二便失禁、便秘、呼吸道感染、皮膚受損、壓力性損傷等。約束帶來的風險與影響保護性約束包含一定的醫(yī)療風險，使用身體約束可能給病人帶來許多身體上、精神上及生活上的負面影響[1]。無論以何種體位進行醫(yī)療保護性約束，過程過于激烈或持續(xù)時間過長均可導致嚴重后果。美國食品和藥物管理局(FDA)的報告指出由于不恰當使用身體約束而致死亡的病人每年達100人，還導致醫(yī)院高感染率與損傷的發(fā)生。與約束相關的受傷、工作時間丟失，員工士氣低落等成本高，估計每年超過300萬美元[2].He

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4湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）約束的“副作用”軀體 心理并發(fā)癥

副作用骨折焦慮孤獨壓瘡感染醫(yī)護受傷關節(jié)攣縮敵對激越恐懼緊張抑郁羞恥He

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.湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）靜脈血栓約束，影響的不僅僅是基本需要！湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）案例湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

患者甲，男性躁狂患者，夜里4點早醒，四處走動，興奮話多，護士勸說后尚能

臥床安靜一段時間，但又反復起床說話，女護士指示夜班護工（1名）約束患者，患者答應回房睡覺，但護工仍強行約束患者，患者拼命反抗，推倒護士撞破頭皮，拳擊護工致其鎖骨骨折。

患者乙，48歲男性，診斷躁狂發(fā)作。入院時十分躁動吵鬧，次日醫(yī)囑予以藥物鎮(zhèn)靜后緩解，仍有間歇性吵鬧，護士害怕患者松開后躁動吵鬧，持續(xù)約束48h后松解患者，協(xié)助患者如廁時倒地不起，心臟驟停，予以心肺復蘇后轉入I

CU?？紤]由下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞。案例河南精神疾病患者持筷傷人事件湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）反思1：綁起來就安全了？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

保護性約束真的都能起到“保護”的作用嗎？

約束起來能提高患者的治療依從性？

將患者約束起來究竟是為了保護患者安全，還是為了工作上省麻煩？

約束起來是利大于弊還是弊大于利？有什么可能的后果？臨床案例

患者丙，18歲男性，被害妄想嚴重，緊張焦慮，多次向護士要求打電話回家，訴擔心家人被害，護士以住院7天內(nèi)不能打電話拒絕，患者情緒激動，護士予以保護性約束，患者半夜掙脫約束，咬斷牙刷吞下威脅護士要打電話。

患者丁，24歲女性，緩解期躁狂患者，找護士拿撲克，護士以患者情緒不穩(wěn)定拒絕，患者反復要求未果后與護士發(fā)生爭執(zhí)，情緒激動，護士以患者不講道理情緒未控制為由實施約束，患者反抗激烈，揚言護士針對自己，要報復該護士。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）反思2：不聽話就要被約束？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

精神病人的治療由誰做主？精神病人不合作就應當約束？情緒激動就應當約束？不換衣服就應當約束？

病人被約束有多少是真的因為不合作？多少是源于我們的控制欲？

精神病人不能像軀體疾病病人同樣對待？精神病人有哪些需求應當被滿足？哪些權利應當被尊重？

精神病人約束的決策該如何進行？我們手中限制病人自由的權利該如何被監(jiān)督？斯坦福監(jiān)獄實驗“沒有監(jiān)督的權利必將導致腐敗，成為滋生惡的土壤?！焙鲜∧X科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）案例湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）患者戊，男，69歲，因高血壓腦病入院。經(jīng)過半個月的治療，患者病情漸穩(wěn)定，然而情緒焦躁，時不時流露出厭世的想法。護士長高度重視，不厭其煩地做其思想工作。各班護士也加強了巡視。然而患者還是在一個早上趁夜班護士正忙于給其它病人抽血時打開病房的窗戶從5樓跳了下去。患者戌：患兒14歲，化膿性腦膜炎，入院時高熱，煩躁不安，間斷抽搐，醫(yī)護人員近身就大喊大叫，亂踢亂抓。護士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥后效果欠佳，為防止意外，將其四肢用約束帶固定在床上。其間患兒在床上扭來扭去，一個小時后漸入睡。護士忙于治療忘松解約束帶，待交班時發(fā)現(xiàn)患兒左手腫脹如面包，左下肢有一大塊皮膚破潰。家人發(fā)現(xiàn)后極為不滿，數(shù)次和院方交涉，要求賠償損失。反思3：約束的指征怎么把控？該怎么約束才不會引發(fā)不必要的麻煩？

患者戊，因沒有采取約束措施致病人發(fā)生意外；

患者戌，采取了約束，卻因約束不當引起糾紛。

不約不對，約而不妥也是不對的。

那么約束的指征是什么？該怎么約束？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）二、保護性約束的應用現(xiàn)狀南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）現(xiàn)狀湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）煉保護性約束就像一把雙刃劍，既存在風險，又有一定的醫(yī)療效果。如何讓保護性約束既能起到醫(yī)療作用，又能規(guī)避其不良反應，為患者和家屬接受，確?；颊甙踩?，這是一個值得我們思考的問題。煉在精神科雖然對約束患者有指征要求,但目前尚缺乏統(tǒng)一、具體的約束實施與解除的參照評估工具和標準,也無針對約束實施與解除的相關指南或共識供臨床實踐參考。煉

中華護理學會精神衛(wèi)生專業(yè)委員會成立撰寫組,

組織醫(yī)院管理專家、護理管理專家及循證方法學者,

基于最新循證證據(jù)并結合臨床實踐經(jīng)驗,

起草了《共識》,

為規(guī)范約束在精神科的實施及解除相關內(nèi)容,

為約束實施及解除在臨床的應用提供指導依據(jù)。三、解讀《精神科保護性約束實施及解除專家共識》南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）內(nèi)容湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）1.保護性約束的應用人群煉受精神癥狀支配，極有可能傷害自己、他人和環(huán)境者；煉極度興奮、躁動，用藥物一時難以控制者；煉對必要的治療不合作或發(fā)生外走行為等擾亂醫(yī)療秩序者；煉由于各種原因引起意識障礙，一時不能控制者。

取得患者和（或）監(jiān)護人知情同意；對于重性精神障礙患者，入院時應簽署非自愿住院治療知情同意書及醫(yī)療保護性約束知情同意書，向患者和家屬做好醫(yī)療保護性約束的解釋工作，取得其理解與配合。

醫(yī)生開具醫(yī)囑（緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑）；

對患者充分告知后，在無其他可替代措施時實施，保護性約束是最后的手段，禁止使用保護性約束懲罰精神障礙患者；

使用最低程度且最短時間的約束，采用最少的約束裝置，盡可能保持患者最大的舒適度；

在約束的過程中考慮患者的健康狀況、年齡以及患者/陪護的意愿；評估使用約束的潛在危害與利弊，利大于弊時方可使用。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）2.保護性約束的前提與原則3.使用約束的評估要點湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）(1)使用約束評估要點自傷、自殺的觀念或行為；主動或被動的軀體、語言攻擊行為；意識狀態(tài)；伴隨精神癥狀下的異常行為以及對治療護理的合作程度。(見表1）(2)解除約束評估要點情緒、情感是否穩(wěn)定或能夠自控；攻擊程度減弱或消失；對治療護理及生活照料的合作程度；對約束相關健康教育的理解與接受程度；意識狀態(tài)。應在合作覺醒狀態(tài)下使用解除評估表評估。(見表2）表1精神科保護性約束實施評估表Psychiatric

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form湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）注：①同一條目中包含多項癥狀時，符合一項即可按該項評分；②自殺、自傷行為或攻擊行為單項≥3分或總分≥6分實施約束表2精神科保護性約束解除評估表湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）Psychiatric

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form注：①無意識障礙患者無需評估意識狀況條目，其他條目評分為1分及以下可解除約束；②意識障礙患者僅需評估意識狀況條目，1分及以下可解除約束；③每30

min對患者進行1次評估。4.使用約束都有哪些基本要求湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）人員要求參與人員應具備護士執(zhí)業(yè)資格，接受過約束相關溝通與操作技能培訓，具備專業(yè)的溝通能力和防護技術。約束前要與患者保持1m左右的安全距離，避免與患者進行長時間目光接觸。環(huán)境要求評估患者所處的環(huán)境和位置，周圍是否有其他患者、是否有貴重的器材或物品、空間是否開闊、是否有利于醫(yī)護人員對患者實施保護性約束。同時評估患者是否手持或周邊有無可作為武器的器具或其他工具，所有可能有潛在危險的物品都應該被盡量移除。5.約束實施過程中干預措施湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）（1）約束的時限1次約束醫(yī)囑有效時間為白天（08:00-

20:00），一般不超過4h，夜間（20:00至次日08:00），一般不超過12h。患者連續(xù)接受約束達48h后，應由醫(yī)護人員共同對患者重新進行評估，如需繼續(xù)約束，應再次開具約束醫(yī)囑。（2）10項降級技術湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）①尊重患者的個人空間。②不要挑釁患者。③與患者建立言語接觸。④與患者溝通時使用簡潔的語言。⑤明確患者的需求和感受。⑥認真聽取患者訴說的內(nèi)容。⑦暫時同意患者需求。⑧制訂規(guī)則，向患者設定明確的界限。⑨為患者提供多種選擇。⑩聽取患者和工作人員的匯報。（3）約束后的處置湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）①將患者安置在由護士提供不間斷照護的病室，盡量遮擋患者，保護患者的隱私。②床頭交接班，包括護士與護士、護士與醫(yī)生2個層面。③保持患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能插入2指為宜。④護士每30mi

n到患者身旁巡視并評估1次，每2h活動肢體1次，并記錄于相關表格及護理記錄。⑤做好患者的基礎護理及心理護理，滿足患者的生理需求。⑥對患者及陪住家屬進行解釋工作和健康教育。6.精神科保護性約東記錄表Psychiatric

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psychiatry約束不可作為懲罰病人的手段。約束時注意病人臥位、保持肢體及關節(jié)處于功能位，并協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，約束帶的打結處及約束帶的另一端不得讓病人的雙手觸及，也不能只約束單側上肢或下肢，以免病人解開套結發(fā)生意外。做好被約束病人的生活護理，經(jīng)常檢查約束部位的松緊程度并隨時調(diào)整。約束帶的使用一定要在護士的監(jiān)管之下，并保證被約束病人不受其他病人的傷害，防止病人掙脫約束帶而發(fā)生危險。約束中注意人文關懷。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）8.倫理問題及風險湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）作為精神科的一項強制性治療技術，約束的實施過程中，護理人員也面臨著越來越多的倫理問題。在法律方面，患者擁有自主權、人身自由權、知情同意權等多種權利，但是由于精神科具有一定的特殊性，對實施緊急約束的患者，難以取得知情同意，患者也無法在診療過程中，實施自主決定權。約束違背了患者本人意愿，易引起醫(yī)患糾紛或訴訟。在安全風險方面，過程過于激烈或持續(xù)時間過長均可引起患者安全風險。不恰當?shù)募s束可能引起各種并發(fā)癥甚至死亡等嚴重后果，從而增加醫(yī)療機構經(jīng)濟負擔和法律風險，同時約束過程會讓患者出現(xiàn)反抗、對立情緒、敵意、意志消沉、自尊心受傷害、恐懼、憤怒等反應，造成不良心理影響。而對于護士，實施約束易造成倫理困境及導致負面情緒；如恐懼、內(nèi)心沖突、焦慮等，也會給護士的身體安全帶來影響。因此，約束應按照尊重、獲益、無害的原則，盡量確?；颊叩陌踩⒏纳苹颊叩牟∏椤Ｔ趯颊咛幚頃r應遵循《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》相關規(guī)定且不違反相關倫理規(guī)定。煉完善精神科約束管理制度，規(guī)范約束使用。盡管《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定了約束的適用范圍，但臨床使用中仍然不夠規(guī)范。因此，建立約束實施細則及相關制度、指南、共識以規(guī)范約束行為。將約束納入持續(xù)質(zhì)量改進項目，以切實做好約束管理，降低約束使用率。建議醫(yī)院建立在人力不足的情況下需要實施約束的人力支援制度，以保障約束實施過程的人員安全。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）9.《共識》提出的建議煉加強人員技能培訓。煉加強人員培訓能夠減少約束的持續(xù)時間和不良反應。制訂符合我國國情的培訓體系，加強情緒管理和溝通技能培訓，提高醫(yī)護人員防暴技能及安全約束技能。使用降級技術能有效降低約束及鎮(zhèn)靜藥物的使用率，同時避免了有攻擊性患