《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專(zhuān)家共識(shí)》解讀

南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專(zhuān)家共識(shí)》解讀湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）Hospital

history歷史沿革2

0

0

5年加掛湖南省第二人民醫(yī)院2

0

1

3年通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審精衛(wèi)樓投入使用1

9

9

9年更名為湖南省腦科醫(yī)院1

9

5

8年更名為湖南省精神病醫(yī)院1

9

5

0

年成立中國(guó)人民解放軍第66預(yù)備醫(yī)院湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）基本情況湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）目錄一、什么是保護(hù)性約束湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）二、保護(hù)性約束的應(yīng)用現(xiàn)狀三、解讀《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專(zhuān)家共識(shí)》一、什么是保護(hù)性約束南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》將保護(hù)性約束定義為：為及時(shí)控制和制止危害行為發(fā)生或升級(jí)，而對(duì)患者實(shí)施的保護(hù)性措施。根據(jù)精神衛(wèi)生法第四十條規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施保護(hù)性約束等措施。全球范圍內(nèi)精神科保護(hù)性約束的使用率為6%-

17%。我國(guó)呈上升趨勢(shì),據(jù)統(tǒng)計(jì),1994-2019年,我國(guó)精神科保護(hù)性約束使用率從42.6%上升至54.1%。概念湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）負(fù)面影響湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）不恰當(dāng)?shù)募s束使用會(huì)對(duì)患者的軀體造成各種影響，如骨折、擠壓傷、神經(jīng)損傷、肌力喪失、關(guān)節(jié)攣縮、二便失禁、便秘、呼吸道感染、皮膚受損、壓力性損傷等。約束帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與影響保護(hù)性約束包含一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使用身體約束可能給病人帶來(lái)許多身體上、精神上及生活上的負(fù)面影響[1]。無(wú)論以何種體位進(jìn)行醫(yī)療保護(hù)性約束，過(guò)程過(guò)于激烈或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)的報(bào)告指出由于不恰當(dāng)使用身體約束而致死亡的病人每年達(dá)100人，還導(dǎo)致醫(yī)院高感染率與損傷的發(fā)生。與約束相關(guān)的受傷、工作時(shí)間丟失，員工士氣低落等成本高，估計(jì)每年超過(guò)300萬(wàn)美元[2].He

inze

C,

Da

s

s

e

n

T,

Grittne

r

U.

Us

e

o

f

p

h

ys

ica

l

re

s

t

ra

in

t

s

in

nu

rs

ing

h

o

m

e

s

a

nd

h

o

s

p

it

a

ls

a

nd

re

la

t

e

d

fa

cto

rs

：a

cro

s

s

-s

e

ct

io

na

l

s

tu

d

y[J].

Jo

urna

l

o

fclin

ica

l

Nurs

ing

,2

0

1

2

,

2

1

,

1

0

3

3

-

1

0

4

0

..Che

ls

i

La

ne

.

Ann

Ha

Ting

to

n.

The

fa

cto

rs

tha

t

in

f

lue

nce

nurs

e

s

'u

s

e

o

f

p

hys

ica

lre

s

t

ra

int

:

A

the

m

a

t

ic

lit

e

ra

ture

re

vie

w

[J].

Int

e

rna

t

io

na

l

Jo

urna

l

o

fNurs

ing

Pra

ct

ice

,2

0

1

1

,

1

7

1

9

5

-

2

0

4湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）約束的“副作用”軀體 心理并發(fā)癥

副作用骨折焦慮孤獨(dú)壓瘡感染醫(yī)護(hù)受傷關(guān)節(jié)攣縮敵對(duì)激越恐懼緊張抑郁羞恥He

inze

C,

Da

s

s

e

n

T,

Grittne

r

U.

Us

e

of

p

hys

ica

l

re

s

t

ra

ints

in

nurs

ingho

m

e

s

a

nd

ho

s

p

it

a

ls

a

nd

re

la

te

d

fa

cto

rs

：a

cro

s

s-s

e

ct

io

na

l

s

tud

y[J].

Jo

urna

l

of

clinica

l

Nurs

ing

,2

0

1

2

,

2

1

,

1

0

3

3

-1

0

4

0

.湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）靜脈血栓約束，影響的不僅僅是基本需要！湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）案例湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

患者甲，男性躁狂患者，夜里4點(diǎn)早醒，四處走動(dòng)，興奮話(huà)多，護(hù)士勸說(shuō)后尚能

臥床安靜一段時(shí)間，但又反復(fù)起床說(shuō)話(huà)，女護(hù)士指示夜班護(hù)工（1名）約束患者，患者答應(yīng)回房睡覺(jué)，但護(hù)工仍強(qiáng)行約束患者，患者拼命反抗，推倒護(hù)士撞破頭皮，拳擊護(hù)工致其鎖骨骨折。

患者乙，48歲男性，診斷躁狂發(fā)作。入院時(shí)十分躁動(dòng)吵鬧，次日醫(yī)囑予以藥物鎮(zhèn)靜后緩解，仍有間歇性吵鬧，護(hù)士害怕患者松開(kāi)后躁動(dòng)吵鬧，持續(xù)約束48h后松解患者，協(xié)助患者如廁時(shí)倒地不起，心臟驟停，予以心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入I

CU。考慮由下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞。案例河南精神疾病患者持筷傷人事件湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）反思1：綁起來(lái)就安全了？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

保護(hù)性約束真的都能起到“保護(hù)”的作用嗎？

約束起來(lái)能提高患者的治療依從性？

將患者約束起來(lái)究竟是為了保護(hù)患者安全，還是為了工作上省麻煩？

約束起來(lái)是利大于弊還是弊大于利？有什么可能的后果？臨床案例

患者丙，18歲男性，被害妄想嚴(yán)重，緊張焦慮，多次向護(hù)士要求打電話(huà)回家，訴擔(dān)心家人被害，護(hù)士以住院7天內(nèi)不能打電話(huà)拒絕，患者情緒激動(dòng)，護(hù)士予以保護(hù)性約束，患者半夜掙脫約束，咬斷牙刷吞下威脅護(hù)士要打電話(huà)。

患者丁，24歲女性，緩解期躁狂患者，找護(hù)士拿撲克，護(hù)士以患者情緒不穩(wěn)定拒絕，患者反復(fù)要求未果后與護(hù)士發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，情緒激動(dòng)，護(hù)士以患者不講道理情緒未控制為由實(shí)施約束，患者反抗激烈，揚(yáng)言護(hù)士針對(duì)自己，要報(bào)復(fù)該護(hù)士。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）反思2：不聽(tīng)話(huà)就要被約束？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）

精神病人的治療由誰(shuí)做主？精神病人不合作就應(yīng)當(dāng)約束？情緒激動(dòng)就應(yīng)當(dāng)約束？不換衣服就應(yīng)當(dāng)約束？

病人被約束有多少是真的因?yàn)椴缓献?？多少是源于我們的控制欲?/p>

精神病人不能像軀體疾病病人同樣對(duì)待？精神病人有哪些需求應(yīng)當(dāng)被滿(mǎn)足？哪些權(quán)利應(yīng)當(dāng)被尊重？

精神病人約束的決策該如何進(jìn)行？我們手中限制病人自由的權(quán)利該如何被監(jiān)督？斯坦福監(jiān)獄實(shí)驗(yàn)“沒(méi)有監(jiān)督的權(quán)利必將導(dǎo)致腐敗，成為滋生惡的土壤?！焙鲜∧X科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）案例湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）患者戊，男，69歲，因高血壓腦病入院。經(jīng)過(guò)半個(gè)月的治療，患者病情漸穩(wěn)定，然而情緒焦躁，時(shí)不時(shí)流露出厭世的想法。護(hù)士長(zhǎng)高度重視，不厭其煩地做其思想工作。各班護(hù)士也加強(qiáng)了巡視。然而患者還是在一個(gè)早上趁夜班護(hù)士正忙于給其它病人抽血時(shí)打開(kāi)病房的窗戶(hù)從5樓跳了下去?；颊咝纾夯純?4歲，化膿性腦膜炎，入院時(shí)高熱，煩躁不安，間斷抽搐，醫(yī)護(hù)人員近身就大喊大叫，亂踢亂抓。護(hù)士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥后效果欠佳，為防止意外，將其四肢用約束帶固定在床上。其間患兒在床上扭來(lái)扭去，一個(gè)小時(shí)后漸入睡。護(hù)士忙于治療忘松解約束帶，待交班時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒左手腫脹如面包，左下肢有一大塊皮膚破潰。家人發(fā)現(xiàn)后極為不滿(mǎn)，數(shù)次和院方交涉，要求賠償損失。反思3：約束的指征怎么把控？該怎么約束才不會(huì)引發(fā)不必要的麻煩？

患者戊，因沒(méi)有采取約束措施致病人發(fā)生意外；

患者戌，采取了約束，卻因約束不當(dāng)引起糾紛。

不約不對(duì)，約而不妥也是不對(duì)的。

那么約束的指征是什么？該怎么約束？湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）二、保護(hù)性約束的應(yīng)用現(xiàn)狀南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）現(xiàn)狀湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）煉保護(hù)性約束就像一把雙刃劍，既存在風(fēng)險(xiǎn)，又有一定的醫(yī)療效果。如何讓保護(hù)性約束既能起到醫(yī)療作用，又能規(guī)避其不良反應(yīng)，為患者和家屬接受，確保患者安全，這是一個(gè)值得我們思考的問(wèn)題。煉在精神科雖然對(duì)約束患者有指征要求,但目前尚缺乏統(tǒng)一、具體的約束實(shí)施與解除的參照評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn),也無(wú)針對(duì)約束實(shí)施與解除的相關(guān)指南或共識(shí)供臨床實(shí)踐參考。煉

中華護(hù)理學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立撰寫(xiě)組,

組織醫(yī)院管理專(zhuān)家、護(hù)理管理專(zhuān)家及循證方法學(xué)者,

基于最新循證證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),

起草了《共識(shí)》,

為規(guī)范約束在精神科的實(shí)施及解除相關(guān)內(nèi)容,

為約束實(shí)施及解除在臨床的應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。三、解讀《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專(zhuān)家共識(shí)》南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）湖湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）內(nèi)容湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）1.保護(hù)性約束的應(yīng)用人群煉受精神癥狀支配，極有可能傷害自己、他人和環(huán)境者；煉極度興奮、躁動(dòng)，用藥物一時(shí)難以控制者；煉對(duì)必要的治療不合作或發(fā)生外走行為等擾亂醫(yī)療秩序者；煉由于各種原因引起意識(shí)障礙，一時(shí)不能控制者。

取得患者和（或）監(jiān)護(hù)人知情同意；對(duì)于重性精神障礙患者，入院時(shí)應(yīng)簽署非自愿住院治療知情同意書(shū)及醫(yī)療保護(hù)性約束知情同意書(shū)，向患者和家屬做好醫(yī)療保護(hù)性約束的解釋工作，取得其理解與配合。

醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑（緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑）；

對(duì)患者充分告知后，在無(wú)其他可替代措施時(shí)實(shí)施，保護(hù)性約束是最后的手段，禁止使用保護(hù)性約束懲罰精神障礙患者；

使用最低程度且最短時(shí)間的約束，采用最少的約束裝置，盡可能保持患者最大的舒適度；

在約束的過(guò)程中考慮患者的健康狀況、年齡以及患者/陪護(hù)的意愿；評(píng)估使用約束的潛在危害與利弊，利大于弊時(shí)方可使用。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）2.保護(hù)性約束的前提與原則3.使用約束的評(píng)估要點(diǎn)湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）(1)使用約束評(píng)估要點(diǎn)自傷、自殺的觀念或行為；主動(dòng)或被動(dòng)的軀體、語(yǔ)言攻擊行為；意識(shí)狀態(tài)；伴隨精神癥狀下的異常行為以及對(duì)治療護(hù)理的合作程度。(見(jiàn)表1）(2)解除約束評(píng)估要點(diǎn)情緒、情感是否穩(wěn)定或能夠自控；攻擊程度減弱或消失；對(duì)治療護(hù)理及生活照料的合作程度；對(duì)約束相關(guān)健康教育的理解與接受程度；意識(shí)狀態(tài)。應(yīng)在合作覺(jué)醒狀態(tài)下使用解除評(píng)估表評(píng)估。(見(jiàn)表2）表1精神科保護(hù)性約束實(shí)施評(píng)估表Psychiatric

protective

restraint

implementation

Eva

luation

form湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）注：①同一條目中包含多項(xiàng)癥狀時(shí)，符合一項(xiàng)即可按該項(xiàng)評(píng)分；②自殺、自傷行為或攻擊行為單項(xiàng)≥3分或總分≥6分實(shí)施約束表2精神科保護(hù)性約束解除評(píng)估表湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）Psychiatric

protective

restraint

re

lease

evaluation

form注：①無(wú)意識(shí)障礙患者無(wú)需評(píng)估意識(shí)狀況條目，其他條目評(píng)分為1分及以下可解除約束；②意識(shí)障礙患者僅需評(píng)估意識(shí)狀況條目，1分及以下可解除約束；③每30

min對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估。4.使用約束都有哪些基本要求湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）人員要求參與人員應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，接受過(guò)約束相關(guān)溝通與操作技能培訓(xùn)，具備專(zhuān)業(yè)的溝通能力和防護(hù)技術(shù)。約束前要與患者保持1m左右的安全距離，避免與患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間目光接觸。環(huán)境要求評(píng)估患者所處的環(huán)境和位置，周?chē)欠裼衅渌颊?、是否有貴重的器材或物品、空間是否開(kāi)闊、是否有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束。同時(shí)評(píng)估患者是否手持或周邊有無(wú)可作為武器的器具或其他工具，所有可能有潛在危險(xiǎn)的物品都應(yīng)該被盡量移除。5.約束實(shí)施過(guò)程中干預(yù)措施湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）（1）約束的時(shí)限1次約束醫(yī)囑有效時(shí)間為白天（08:00-

20:00），一般不超過(guò)4h，夜間（20:00至次日08:00），一般不超過(guò)12h。患者連續(xù)接受約束達(dá)48h后，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估，如需繼續(xù)約束，應(yīng)再次開(kāi)具約束醫(yī)囑。（2）10項(xiàng)降級(jí)技術(shù)湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）①尊重患者的個(gè)人空間。②不要挑釁患者。③與患者建立言語(yǔ)接觸。④與患者溝通時(shí)使用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言。⑤明確患者的需求和感受。⑥認(rèn)真聽(tīng)取患者訴說(shuō)的內(nèi)容。⑦暫時(shí)同意患者需求。⑧制訂規(guī)則，向患者設(shè)定明確的界限。⑨為患者提供多種選擇。⑩聽(tīng)取患者和工作人員的匯報(bào)。（3）約束后的處置湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）①將患者安置在由護(hù)士提供不間斷照護(hù)的病室，盡量遮擋患者，保護(hù)患者的隱私。②床頭交接班，包括護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與醫(yī)生2個(gè)層面。③保持患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能插入2指為宜。④護(hù)士每30mi

n到患者身旁巡視并評(píng)估1次，每2h活動(dòng)肢體1次，并記錄于相關(guān)表格及護(hù)理記錄。⑤做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，滿(mǎn)足患者的生理需求。⑥對(duì)患者及陪住家屬進(jìn)行解釋工作和健康教育。6.精神科保護(hù)性約東記錄表Psychiatric

protective

restraint

record

sheet湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）7.精神科保護(hù)性約束實(shí)施流程圖Flow

chart

of

protective

restraint

enforcement

in

psychiatry約束不可作為懲罰病人的手段。約束時(shí)注意病人臥位、保持肢體及關(guān)節(jié)處于功能位，并協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，約束帶的打結(jié)處及約束帶的另一端不得讓病人的雙手觸及，也不能只約束單側(cè)上肢或下肢，以免病人解開(kāi)套結(jié)發(fā)生意外。做好被約束病人的生活護(hù)理，經(jīng)常檢查約束部位的松緊程度并隨時(shí)調(diào)整。約束帶的使用一定要在護(hù)士的監(jiān)管之下，并保證被約束病人不受其他病人的傷害，防止病人掙脫約束帶而發(fā)生危險(xiǎn)。約束中注意人文關(guān)懷。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）8.倫理問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）作為精神科的一項(xiàng)強(qiáng)制性治療技術(shù)，約束的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員也面臨著越來(lái)越多的倫理問(wèn)題。在法律方面，患者擁有自主權(quán)、人身自由權(quán)、知情同意權(quán)等多種權(quán)利，但是由于精神科具有一定的特殊性，對(duì)實(shí)施緊急約束的患者，難以取得知情同意，患者也無(wú)法在診療過(guò)程中，實(shí)施自主決定權(quán)。約束違背了患者本人意愿，易引起醫(yī)患糾紛或訴訟。在安全風(fēng)險(xiǎn)方面，過(guò)程過(guò)于激烈或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可引起患者安全風(fēng)險(xiǎn)。不恰當(dāng)?shù)募s束可能引起各種并發(fā)癥甚至死亡等嚴(yán)重后果，從而增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和法律風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)約束過(guò)程會(huì)讓患者出現(xiàn)反抗、對(duì)立情緒、敵意、意志消沉、自尊心受傷害、恐懼、憤怒等反應(yīng)，造成不良心理影響。而對(duì)于護(hù)士，實(shí)施約束易造成倫理困境及導(dǎo)致負(fù)面情緒；如恐懼、內(nèi)心沖突、焦慮等，也會(huì)給護(hù)士的身體安全帶來(lái)影響。因此，約束應(yīng)按照尊重、獲益、無(wú)害的原則，盡量確保患者的安全并改善患者的病情。在對(duì)患者處理時(shí)應(yīng)遵循《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定且不違反相關(guān)倫理規(guī)定。煉完善精神科約束管理制度，規(guī)范約束使用。盡管《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定了約束的適用范圍，但臨床使用中仍然不夠規(guī)范。因此，建立約束實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度、指南、共識(shí)以規(guī)范約束行為。將約束納入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，以切實(shí)做好約束管理，降低約束使用率。建議醫(yī)院建立在人力不足的情況下需要實(shí)施約束的人力支援制度，以保障約束實(shí)施過(guò)程的人員安全。湖南省腦科醫(yī)院（省第二人民醫(yī)院）9.《共識(shí)》提出的建議煉加強(qiáng)人員技能培訓(xùn)。煉加強(qiáng)人員培訓(xùn)能夠減少約束的持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)。制訂符合我國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)體系，加強(qiáng)情緒管理和溝通技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員防暴技能及安全約束技能。使用降級(jí)技術(shù)能有效降低約束及鎮(zhèn)靜藥物的使用率，同時(shí)避免了有攻擊性患