《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)

-12-《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱：日期：年月日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明1.申請(qǐng)人名稱應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明上的經(jīng)營(yíng)者名稱。2.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。3.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請(qǐng)人自主選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，在□中打√。申請(qǐng)人可同時(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目；主體業(yè)態(tài)根據(jù)主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目確定，只能選擇一種。6.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門(mén)牌號(hào)碼外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（如有）?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者（□批發(fā)□批零兼營(yíng)；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)；□含自動(dòng)售貨□自動(dòng)售貨）□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者（□特大型□大型□中型□小型；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)；□中央廚房；□集體用餐配送）□單位食堂（□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）□特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□半成品類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售（□含裱花類糕點(diǎn)□不含裱花類糕點(diǎn)）□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（申請(qǐng)短期從事餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)者填寫(xiě)）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的