執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)輸血

第九章輸血

輸血(bloodtransfusion)及輸注血制品可治療許多急、慢性疾病，在外科領(lǐng)域的

應(yīng)用更是廣泛。但輸血也可帶來一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，如何減少術(shù)中出血，

盡可能地減少輸血，節(jié)約用血，使輸血工作由粗放型轉(zhuǎn)化為安全節(jié)約型，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的

要求。

第一節(jié)輸血的適應(yīng)證與方法

(-)適應(yīng)證

1-大量失血

主要是補(bǔ)充血容量，用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或其它各種原因所致的低血容

量休克。其主要適應(yīng)證為：

①血紅蛋白(Hb)＜80g/L或急性失血病人具有以下2項(xiàng)或以上者：急性失血＞15%血

容量，舒張壓＜60mmHg,與基礎(chǔ)血壓比較收縮壓下降：＞30mmHg,心率＞100次/分，少尿或

無尿，精神狀態(tài)改變。

②失血或預(yù)計(jì)有較多失血的冠心病或肺功能不全病人，Hb＜100g/L,

2.糾正貧血

貧血的治療原則應(yīng)首先消除病因。慢性貧血病人可通過血漿容量擴(kuò)大、心輸出量增加、

紅細(xì)胞2,3-DPG含量升高使氧離曲線右移及組織氧利用率提高等途徑以滿足機(jī)體的正常氧

需求，故即使Hb低至70?80g/L,病人仍能較好耐受貧血。

慢性貧血的主要適應(yīng)證為有癥狀的貧血病人具有以下之一者：

①心率＞100次/分；

②精神狀態(tài)改變；

③具有心肌缺血包括心絞痛的證據(jù)；

④輕微活動(dòng)即感氣短或眩暈；

⑤直立位低血壓。

對(duì)需擇期手術(shù)的慢性貧血病人，由于貧血時(shí)心率加快，搏出量增加等可加重心肌的負(fù)

荷，加之慢性貧血病人原有的慢性疾病，會(huì)增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性，故一般應(yīng)將Hb維持

在100g/L水平。為了減輕輸血對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)荷和多次輸血引起的輸血反應(yīng)，如術(shù)前準(zhǔn)

備時(shí)間充足(10?14天)，可通過腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)并輔以應(yīng)用紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,

EPO)治療，如術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，可采用少量多次輸血加以糾正，每天輸注不超過1個(gè)單

位的濃縮紅細(xì)胞，使機(jī)體有充足的時(shí)間排出多余的血容量。

3.凝血異常

輸入新鮮全血或新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血障礙所致的出血。最好應(yīng)根據(jù)引起

凝血異常的原因補(bǔ)充相關(guān)的血液成分，如血友病者輸凝血因子訓(xùn)1,纖維蛋白原缺乏癥者輸纖

維蛋白原制劑，血小板減少癥或血小板功能障礙者輸注血小板。

4.補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力

輸血可提供各種血漿蛋白包括抗體、補(bǔ)體等，可以提高血漿蛋白水平，增強(qiáng)病人的抗

感染和修復(fù)能力。輸注濃縮粒細(xì)胞配合抗生素的應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重感染者有較好療效。

(二)途徑

輸血有靜脈輸血和動(dòng)脈輸血兩條途徑，其中最常用和最方便的途徑是靜脈輸血。動(dòng)脈

輸血有發(fā)生肢體缺血和動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，僅在特殊情況下采用。一般病人可選擇較

大的表淺靜脈如肘正中靜脈、貴要靜脈或大隱靜脈等。大出血病人應(yīng)立即行深靜脈穿刺插管

或使用加壓輸血器以保證輸血的速度，無條件行深靜脈穿刺插管時(shí)可采用大隱靜脈切開術(shù)。

小兒常采用頭皮靜脈途徑。

(三)速度

輸血速度應(yīng)視病人病情而定：

①成入一般5ml/min,老年或心臟病病人約1ml/min,/小兒10滴/分；

②大出血時(shí)輸入速度宜快，要參照血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、病人的意識(shí)狀態(tài)

等調(diào)節(jié)輸血的量和速度；

③若無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜為1?2ml/min；

④術(shù)后早期因水鈉潴留，若無明顯失血，輸血速度應(yīng)予控制。

（四）注意事項(xiàng)

輸血前必須仔細(xì)核對(duì)病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢查血袋有否滲漏，

血液顏色有無異常。不得向血液內(nèi)加入其它藥物，如需稀釋，只能用靜脈注射的生理鹽水。

輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，詢問有無不適癥狀，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色等，發(fā)現(xiàn)問

題及時(shí)處理。輸血完畢后仍需要觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)延遲型輸血反應(yīng)，并將血袋送回血庫(kù)保

存至少1天，受血者和供血者的血樣保存于2?6℃冰箱至少7天，以便必要時(shí)對(duì)輸血不良

反應(yīng)的原因追查。

第二節(jié)大量輸血

嚴(yán)重創(chuàng)傷、心血管大手術(shù)或臟器移植手術(shù)時(shí)因大量失血而需要大量輸血。所謂大量輸

血指的是一次輸血量大于2500ml,或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml。保存在1?6℃

含有枸椽酸的血液，隨著時(shí)間的推移能引起血液中鉀離子濃度升高、pH下降、紅細(xì)胞內(nèi)ATP、

2,3T）PG含量降低、血小板和凝血因子的破壞等變化，因此大量輸血除下一節(jié)中提到的并發(fā)

癥外，還能引起病人代謝狀況的顯著改變，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（一）低體溫

大量快速輸入冷藏血液可引起嚴(yán)重的低體溫，對(duì)開胸或開腹手術(shù)的病人尤其嚴(yán)重。低

體溫增加了血紅蛋白對(duì)氧的親和力，損害血小板的功能，當(dāng)深部體溫低于34C時(shí)血液失去

其凝固性。如通過中心靜脈導(dǎo)管輸血，當(dāng)導(dǎo)管尖端接近竇房結(jié)時(shí)可導(dǎo)致致命的心律紊亂。

（二）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

山于庫(kù)血中鉀離子濃度升高，大量快速輸血在理論上可引起高鉀血癥。但臨床上很少

真正發(fā)生高鉀血癥，除非輸血速度超過100?150ml/min。通常情況下病人因失血性休克等

需快速輸血時(shí)，體內(nèi)醛固酮、抗利尿激素及皮質(zhì)類固醇激素等增加，因此，如無腎功能不全,

往往導(dǎo)致低鉀血癥。由于抗凝劑枸檬酸鈉轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉，大量輸血可引起堿中毒。堿中毒

時(shí)血紅蛋白與氧的親和力增加，其對(duì)組織攝氧的影響視堿中毒的程度而不同。輕度堿中毒時(shí),

由于其同時(shí)促進(jìn)糖酵解酶的活性，增加細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度，抵消了血紅蛋白對(duì)氧親和力增

加的不良作用。嚴(yán)重堿中毒時(shí)則因血紅蛋白對(duì)氧的親和力顯著增加，可導(dǎo)致組織缺氧。當(dāng)輸

入大量庫(kù)血時(shí)，因血漿的酸度和鉀離子濃度增高，可引起一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償

功能良好，可迅速自行糾正，否則酸中毒可持續(xù)發(fā)展。大量快速輸血時(shí)，不同的病情可產(chǎn)生

不同的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，正確的判斷有賴于及時(shí)的血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢測(cè)。

（三）枸檬酸中毒

當(dāng)病人在低體溫、肝功能障礙和休克時(shí)，機(jī)體對(duì)枸檬酸的代謝減慢，在輸人大量含枸

檬酸鈉抗凝劑的血液或血漿時(shí)可發(fā)生枸椽酸中毒，其毒性主要是離子鈣被過分結(jié)合所致。低

鈣血癥可引起低血壓、脈壓差縮小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓升高。

臨床表現(xiàn)為抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停。

（四）2,3-DPG的變化

儲(chǔ)存3周的紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG含量明顯降低，當(dāng)大量輸入接近儲(chǔ)存末期的這類血液時(shí)

可導(dǎo)致Hb的氧釋放量下降，如果病人在血細(xì)胞比容（hematocrit,Het）降低時(shí)尚伴心功能

不良，2,3-DPG的降低對(duì)病人可能有害。

（五）凝血功能變化

在1?6℃下保存超過24小時(shí)的血液，其血小板活力幾乎都已喪失。因此，大量輸入

庫(kù)血時(shí)可引起稀釋性血小板減少癥，如同時(shí)伴有低溫和酸中毒則更加重病人的凝血功能障

礙。

臨床遇到需大量輸血的病人忖應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，一方面使用加壓輸血器快速輸血

以保證要求，另一方面輸血前應(yīng)使用血液加溫器適當(dāng)加溫（不超過40℃,以免溶血）防止

低體溫的發(fā)生，同時(shí)做好病人的保暖工作。在大量輸血忖應(yīng)積極監(jiān)測(cè)病人的血?dú)?、電解質(zhì)變

化，每輸500?1000ml血液宜靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20nli以預(yù)防枸檬酸中毒。若已出現(xiàn)

酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正。發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血、新鮮血漿

或新鮮冰凍血漿，有條件時(shí)可根據(jù)凝血因子缺乏的情況補(bǔ)充相應(yīng)成分。

第三節(jié)輸血的并發(fā)癥及防治

輸血可以發(fā)生各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。但是，只要嚴(yán)格掌握輸血

指征，遵守輸血操作規(guī)程，大多數(shù)輸血反應(yīng)是可以預(yù)防的。

（-）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)（non一hemolyticfebriletransfusionreactions,NHFTR）

是指與輸血有關(guān)，但不能用任何其它原因解釋的re或rc以上的體溫升高，為最常見的輸

血不良反應(yīng)。NHFTR多發(fā)生于反復(fù)輸血或多次妊娠的受血者，體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或血小板抗

體引起的免疫反應(yīng)為其主要原因，一些細(xì)胞因子包括ILT,IL-6,IL-8,TNF-a等起增強(qiáng)

或協(xié)同作用。病人的相關(guān)情況如代謝速度、受體表達(dá)、抗細(xì)胞因子抗體等在NHFTR的發(fā)生中

也是一個(gè)重要因素。臨床?般表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，有時(shí)伴有惡心或嘔吐，

癥狀多在輸血后1小時(shí)發(fā)生，持續(xù)1~2小時(shí)后自行消退，但其它反應(yīng)有時(shí)也可首先表現(xiàn)為

發(fā)熱。

預(yù)防有賴于嚴(yán)格執(zhí)行無致熱原技術(shù)與消毒技術(shù)，對(duì)已有多次輸血史者輸血前可肌注哌

替咤（度冷?。?0mg或異丙嗪25mg,或選用洗滌紅細(xì)胞，也可采用一次性去白細(xì)胞輸血器

移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。如已出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，要立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸

血，并適當(dāng)應(yīng)用退熱藥物如阿司匹林等。

（二）過敏反應(yīng)

原因不明，可能是抗原抗體反應(yīng)或是?種蛋白質(zhì)過敏現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)輕者皮膚紅斑、

瘙癢和尊麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過敏性休克等。防

治措施包括選擇合適的獻(xiàn)血員，有過敏性疾病者最好排除；獻(xiàn)血前4小時(shí)獻(xiàn)血員不吃蛋白質(zhì)

豐富的食物；如受血者有過敏史者可在輸血前半小時(shí)肌內(nèi)注射異丙嗪50mg,并盡量選用洗

滌紅細(xì)胞。對(duì)已發(fā)生過敏反應(yīng)者應(yīng)停止輸血，保持靜脈輸液通暢，可肌內(nèi)注射異丙嗪50mg

或皮下注射0.1%腎上腺素0.1?1ml,氫化可的松100?200mg加于5%葡萄糖液靜脈滴注，

必要時(shí)行氣管切開以防窒息。

（三）溶血反應(yīng)

這是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克、急性腎功能衰竭甚至死亡。其常見原因?yàn)檎`

輸AB0血型不配合的紅細(xì)胞所致，少數(shù)可能由于血液在輸入前處理不當(dāng)如血液保存時(shí)間過

長(zhǎng)，溫度過高或過低，血液受劇烈震動(dòng)或誤加入低滲液體致大量紅細(xì)胞被破壞所致。典型臨

床表現(xiàn)為輸入異型血10?201nl后病人即感頭痛、胸痛、心前區(qū)壓迫感、全身不適、腰背酸

痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、臉色蒼白、煩躁不安、呼吸急迫、脈搏細(xì)速，甚至休克；隨

后出現(xiàn)血紅蛋白尿及異常出血。若未能及時(shí)有效地糾正休克，則出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功

能衰竭癥狀。麻醉中的手術(shù)病人由于無主訴癥狀，其最早征象是不明原因的血壓下降、手術(shù)

野滲血和血紅蛋白尿。

癥狀輕者早期有時(shí)不易與發(fā)熱反應(yīng)相區(qū)別，典型者根據(jù)輸血后迅速發(fā)生的上述表現(xiàn)多

可即刻確診。當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型，并抽

靜脈血以觀察血漿色澤。溶血者血漿呈粉紅色。同時(shí)作離心涂片檢查，溶血時(shí)血清內(nèi)含血紅

蛋白。觀察病人每小時(shí)尿量及尿色，溶血時(shí)尿呈褐色或深褐色，作尿血紅蛋白測(cè)定可發(fā)現(xiàn)尿

內(nèi)血紅蛋白。收集供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新作血型鑒定、交叉配合試

驗(yàn)及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)以查明溶血的原因。

預(yù)防主要在于加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格查對(duì)制度，加強(qiáng)采血、保存等管理，若發(fā)現(xiàn)血液有溶

血及顏色改變應(yīng)廢棄不用。此外，隨著移植醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床有可能遇到ABO血型不配的移

植病人如何輸血的問題，為預(yù)防該類病人的溶血反應(yīng)，應(yīng)掌握輸入紅細(xì)胞應(yīng)與供受雙方血漿

相容，輸入血漿應(yīng)與供受雙方的紅細(xì)胞相容兩大原則。如受者為A型，供者為0型時(shí)，輸入

紅細(xì)胞應(yīng)選擇AB型。

治療的重點(diǎn)為：

①抗休克：靜脈輸入血漿、低分子右旋糖酊或同型新鮮全血以糾正休克，改善腎血流

灌注；

②保護(hù)腎功能：血壓穩(wěn)定時(shí)靜脈輸注20%甘露醇(0.5?lg/kg)或吠塞米(速尿)

40?60mg,必要時(shí)每4小時(shí)重復(fù)1次，直到血紅蛋白尿基本消失為止；靜脈滴注5%碳酸氫

鈉250ml以堿化尿液，促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞；

③維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；

④防治DIC：

⑤如果輸入的異型血量過大或癥狀嚴(yán)重時(shí)可考慮換血治療；

⑥發(fā)生少尿、無尿時(shí)按急性腎功能哀竭處理。

延遲性溶血反應(yīng)(delayedhemolytictransfusionreactions,DHTRS)多發(fā)生在輸

血后7?14天，主要由于輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體致繼發(fā)性免疫反應(yīng)造成。臨床主要表現(xiàn)為不明

原因的發(fā)熱和貧血，黃疸、血紅蛋白尿也常見。?般癥狀并不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥處理都可痊愈。

近年，DHTRS被重新重視主要是由于它可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatory

responsesyndrome,SIRS),臨床表現(xiàn)有體溫升高或下降，心律失常，白細(xì)胞溶解及減少，

血壓升高或外周阻力下降甚至休克、呼吸衰竭、ARDS致多臟器功能哀竭等，應(yīng)引起臨床注

意，一般可通過置換性輸血治療。

(四)細(xì)菌污染反應(yīng)

較少見，但后果嚴(yán)重。常見的細(xì)菌為G桿菌，如大腸桿菌，可在4?6℃的血液冷藏期

內(nèi)迅速繁殖。有時(shí)也可為G'球菌或所謂的“非致病菌”，由于毒性小，可能只引起一些類似

發(fā)熱的癥狀。其原因有采血或輸血時(shí)無菌技術(shù)不嚴(yán)，操作不規(guī)范；保存液、輸血用具等消毒

不嚴(yán)或消毒后放置時(shí)間太長(zhǎng)；獻(xiàn)血員有化膿性病灶；血液在室溫中放置時(shí)間太長(zhǎng)或輸血時(shí)間

太長(zhǎng)等。臨床表現(xiàn)輕者僅有發(fā)冷、發(fā)熱，與發(fā)熱反應(yīng)不易區(qū)別；重者表現(xiàn)為煩躁不安、劇烈

寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)緝、腹痛等，甚至可發(fā)生中毒性休克、急性腎功能衰竭、肺水腫，

致病人短期內(nèi)死亡。

快速的診斷方法是對(duì)血袋內(nèi)剩余血液作直接涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行病人血和血袋血的細(xì)

菌培養(yǎng)，必要時(shí)可反復(fù)培養(yǎng)。

預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)采血、儲(chǔ)血、輸血的規(guī)章制度，凡血袋內(nèi)血漿混濁、有絮狀物或

血漿呈粉紅色或黃褐色及血漿發(fā)現(xiàn)較多氣泡者均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染而不能使用。如疑及細(xì)菌

污染反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，在診斷明確前即應(yīng)迅速抗感染和抗休克治療，具體措施與感染

性休克的治療相同。

(五)循環(huán)超負(fù)荷

大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張、

中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。尤其是心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人。

大量輸血后由于酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂也可導(dǎo)致各種心律失常，甚至室顫或心跳驟停。預(yù)防

在于嚴(yán)格控制輸血速度，輸注冷藏血前可適當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。若已發(fā)生心力衰竭、肺水腫、

心律失常等，應(yīng)積極搶救。

（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷

以往一直將輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）

描述為“過敏反應(yīng)”、“變應(yīng)性肺水腫”等。臨床上TRAU常與肺部感染、吸入性肺炎或毒

素吸入等非輸血所致的ARDS難于區(qū)別。TRALI也有急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低

氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓，后者對(duì)輸液無效。這些癥狀常發(fā)生在輸血后1?6小時(shí)內(nèi)，

其診斷應(yīng)首先排除心源性呼吸困難。與ARDS相反，TRALI如能及時(shí)采取有效治療（插管、

輸氧、機(jī)械通氣等），48?96小時(shí)內(nèi)臨床和生理學(xué)改變都將明顯改善。隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，

X線肺部浸潤(rùn)在1?4天內(nèi)消退，少數(shù)可持續(xù)7天。

TRALI的發(fā)生與年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機(jī)制現(xiàn)認(rèn)為是供血者血漿中存在白

細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體所致。輸血時(shí)發(fā)生的急性呼吸困難是臨床考慮的基礎(chǔ)，一旦心臟

原因排除，應(yīng)對(duì)供血者作淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)、白細(xì)胞聚集試驗(yàn)及中性粒細(xì)胞抗體試驗(yàn)以提供

證據(jù)。將供血者的血清與受血者的白細(xì)胞混合，如有反應(yīng)，診斷即可成立，但即使試驗(yàn)陰性,

也不能排除TRAU（40%可無反應(yīng)）。

預(yù)防措施，禁止用多次妊娠的供血者的血漿制作的血液制品，可減少TRALI的發(fā)生。

（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╰ransfusionassociatedgraftversushostdiseases,

TA-GVHD）是一種發(fā)病率低但致命的輸血并發(fā)癥。它由存在于血制品中含有免疫能力的異體

淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)，在受體內(nèi)遷移、增殖，進(jìn)而引起嚴(yán)重攻擊和破壞宿主體內(nèi)細(xì)胞和組織的免

疫反應(yīng)。TA-GVHD的前提是宿主不能發(fā)動(dòng)針對(duì)供者細(xì)胞成分的免疫反應(yīng)，故患有嚴(yán)重免疫缺

陷病、白血病或作為造血干細(xì)胞預(yù)處理時(shí)需應(yīng)用細(xì)胞毒或免疫抑制劑者均為高危人群。

臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱38℃以上、皮膚紅斑、肝功能異常和嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少，死亡

率高090%）,死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重感染。

由于TA-GVHD的臨床表現(xiàn)與其它疾病如感染、藥疹等十分相似，易于誤診，加之治療

效果很差，因此重點(diǎn)在于防范高危病人發(fā)生TA-GVHD的可能。預(yù)防的有效措施是用Y射線照

射血細(xì)胞成分，照射劑量為15?25Gy。

（八）輸血對(duì)肝的影響

創(chuàng)傷或大手術(shù)如門靜脈腔靜脈分流術(shù)時(shí)，失血量較大，當(dāng)輸入較多庫(kù)血時(shí)，可使血內(nèi)

膽紅素含量增加。肝功能正常的病人，肝有能力將其排出，但肝功能不全的病人，可出現(xiàn)或

加重黃疸。

（九）疾病傳播

病毒和細(xì)菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒包括EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、

HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒（HILV）I、II型等。細(xì)菌性疾病包括梅毒、瘧疾、布氏桿菌

病等。其中以輸血后肝炎和瘧疾最常見。預(yù)防措施有：①嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證；②嚴(yán)格獻(xiàn)血

員體檢；③在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活細(xì)菌和病毒；④自體輸血等。

（十）免疫抑制

輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并

可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。輸血所致的免疫抑制同輸血的量和成分有

一定的關(guān)系。少于或等于3個(gè)單位的匆細(xì)胞成分血對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)影響較小，而異體全血或大量

輸注紅細(xì)胞液則影響較大，故腫瘤病人受血應(yīng)盡量小于3個(gè)單位。

第四節(jié)自體輸血

自體輸血（autologousbloodtransfusion）是收集病人自身血液進(jìn)行回輸，主要優(yōu)

點(diǎn)是既可節(jié)約庫(kù)血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測(cè)血型和進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。

如按規(guī)則使用，通常很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前外科自體輸血常用的有三種方法。

（一）回收式自體輸血

回收式自體輸血（salvagedautotransfusion）是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或

手術(shù)過程中的失血.，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。此法主要適用于外傷性脾破裂、異位妊

娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血，大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時(shí)的失血回輸和

術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的引流血液回輸?shù)?。早先常采用?jiǎn)單的紗布過濾后就回輸?shù)姆窍磧艋厥帐?，?/p>

現(xiàn)在一般采用洗凈回收式，即利用血液回收機(jī)收集失血，經(jīng)自動(dòng)處理去除血漿和有害物質(zhì)后，

可得到Het（紅細(xì)胞比容）達(dá)50%?65%的濃縮紅細(xì)胞，然后再回輸。

（二）預(yù)存式自體輸血

預(yù)存式自體輸血（predepositedautotransfusion）是指擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血

量較大需予輸血者，只要病人無感染且紅細(xì)胞比容230%,根據(jù)所需的預(yù)存血量不同，從擇

期手術(shù)前的一個(gè)月開始采血，每3?4天一次，每次可采300?400ml,直到術(shù)前3天為止。

采得的血液存儲(chǔ)以備手術(shù)之需。術(shù)前自體血預(yù)存者必須每日補(bǔ)充鐵劑和給予營(yíng)養(yǎng)支持?，F(xiàn)在,

所有年齡組的病人包括患有心臟病者均可以安全地進(jìn)行術(shù)前自體血預(yù)存，發(fā)生獻(xiàn)血反應(yīng)率為

7.4%,以迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動(dòng)過緩）為最常見。

（三）稀釋式自體輸血

稀釋式自體輸血（hemodilutedautotransfusion）一度發(fā)展緩慢，主要是原來認(rèn)為

血液稀釋后會(huì)產(chǎn)生心肌抑制因子對(duì)心肌造成損傷,且低Het會(huì)造成胃粘膜酸度上升而損傷胃

粘膜。目前認(rèn)為，稀釋式自體輸血并不會(huì)產(chǎn)生上述副反應(yīng)，且它的單位用血的醫(yī)療費(fèi)用低，

并可避免不必要的血液檢測(cè)和管理。在獲取手術(shù)用血方面，它的價(jià)值還明顯優(yōu)于預(yù)存式。操

作一般是在手術(shù)當(dāng)天早上，從病人一側(cè)靜脈采血，同時(shí)從另一側(cè)靜脈以3?4倍的電解質(zhì)溶

液及血漿增量劑等以補(bǔ)充血容量。采血量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，每次可采

800-1000ml,?般以紅細(xì)胞比容不低于25%,白蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L左

右為限。采血速度約為每5分鐘200ml,采得的血液備術(shù)中回輸用。血液稀釋后手術(shù)時(shí)失血

中所含的紅細(xì)胞量減少，且由于血液粘稠度降低，心搏出量增加，微循環(huán)的血流速度加快，

因此，不至于造成因紅細(xì)胞減少而使組織缺氧。當(dāng)手術(shù)中失血量超過300ml時(shí)可開始輸給自

體血，應(yīng)先輸最后采的血液，因?yàn)樽钕炔扇〉难褐凶罡挥诩t細(xì)胞和凝血因子，宜在最后輸

入。

自體輸血的禁忌證包括：

①血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；

②血液可能含腫瘤細(xì)胞者；

③肝、腎功能不全者；

④已有嚴(yán)重貧血者；

⑤有膿毒癥或菌血癥者；

⑥胸、腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或在體腔中存留的血液超過3天者。

第五節(jié)血液成分制品和生物工程制品

（一）血液成分制品血液成分（bloodcomponents）輸血具有療效好、副作用少及

節(jié)約血液資源等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來越廣泛。常用的血液成分制品分為血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白

成分三大類。

1.細(xì)胞成分有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三類。

（1）紅細(xì)胞制品：見表制1。

表9-1紅細(xì)胞制品

品名特點(diǎn)適應(yīng)證

濃縮紅細(xì)胞每袋含200ml全血中的各種急性失血，慢性貧

全部紅細(xì)胞，總量110?血及心肺功能不全者的輸血

120ml,Hct70%~80%

洗滌紅細(xì)胞200ml中含紅細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)

170-190mL內(nèi)含少量血漿、熱反應(yīng)者及高鉀血癥和腎功

無功能白細(xì)胞及血小板，去除能不全者

了肝炎病毒和抗A、B抗體

冰凍紅細(xì)胞200ml中含紅細(xì)胞稀有血型病人的輸血

170-190ml,不含血漿,在含

甘油媒介中一65℃可保存3

年

(2)血小板：

血小板輸注適用于血小板減少癥和(或)血小板功能障礙所致出血或具有較大出血可

能的病人。其主要適應(yīng)證：

①24小時(shí)內(nèi)血小板計(jì)數(shù)W1義1O10/L,用于預(yù)防出血；

②24小時(shí)內(nèi)血小板計(jì)數(shù)W5X10'0/L,具微血管出血征象或已計(jì)劃作外科手術(shù)或其它

侵入性操作者；

③已有微血管出血征象且血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降者；

④手術(shù)病人」輸注10U血液，具有微血管出血征象者；

⑤具有血小板功能障礙史(如出血時(shí)間＞15分鐘，血小板功能試驗(yàn)異常)者伴瘀點(diǎn)、

瘀斑、微血管出血或需外科手術(shù)及侵入性操作者。

(3)白細(xì)胞：濃縮粒細(xì)胞(600ml內(nèi)含5X10,?30X10"白細(xì)胞)，主要用于粒細(xì)胞減

少癥(＜5X10'/L)病人伴有感染征象如血培養(yǎng)陽(yáng)性，體溫持續(xù)高于38.5℃而對(duì)抗生素?zé)o反

應(yīng)者，需每日輸注濃縮粒細(xì)胞直至感染控制或粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1X109/L。

2.血漿成分

主要有新鮮冰凍血漿和冷沉淀二種。

(1)新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)：用于：①補(bǔ)充凝血因子；②大面

積燒傷、創(chuàng)傷。1個(gè)單位(250ml)FFP含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋

白原，能提高病人凝血因子水平約3%。只要凝血因子水平保持在30%以上，就可使病人的

凝血功能達(dá)到正常。凝血酣原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活腋時(shí)間(APTT)可用來評(píng)估FFP

的治療效果。禁止將FFP作為擴(kuò)容劑使用，禁止用FPP促進(jìn)傷口愈合。FFP保存一年后即為

普通冰凍血漿，其中有些凝血因子已喪失作用，主要用于補(bǔ)充血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因子如

H、皿、IX、X等。

(2)冷沉淀(cryoprecipitate)：是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含凝血因子V、

VDI,刈、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如血友病、獲得性凝血因

子缺乏和纖維蛋白原缺乏癥等。

3.血漿蛋白成分包括白蛋白制劑和其它一些制劑。

(1)白蛋白制劑：常用20%的濃縮白蛋白液，可在室溫下保存，體積小，便于攜帶

與運(yùn)輸。當(dāng)稀釋成5%溶液應(yīng)用時(shí)不但能提高血漿蛋白水平，且可用來補(bǔ)充血容量，效果與

血漿相當(dāng)；如直接應(yīng)用則有脫水作用，適用于治療營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，肝硬化或其它原因所致

的低蛋白血癥。

(2)其它：包括纖維蛋白原(fibrinogen)制劑，凝血酶原復(fù)合物制劑，濃縮抗血

友病因子，含有特種抗體的球蛋白制劑等，用來補(bǔ)充特定因子缺乏所致的疾病。

(二)造血生物工程制品

隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，目前已能生產(chǎn)重組的EPO、血小板生成素(thrombopoietin,

TP0)、粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF)和重組的

凝血因子Vila等，用于各種治療目的。

1.EP0主要適用于：

①惡性腫瘤、風(fēng)濕病等所致的貧血，對(duì)骨髓增生異常綜合征(MDS)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)、

再生障礙性貧血和溶血性貧血也有一定的療效。小劑量的EPO特別適用于那些接受血液透析

的慢性腎功能衰竭病人所致的貧血；

②用于提高腫瘤放射治療和化學(xué)治療的療效，如配合應(yīng)用G-CSF尚可產(chǎn)生協(xié)同作用；

③增加手術(shù)病人術(shù)前的自體捐血量，減少術(shù)中輸血及輸血風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。

2.TP0主要適用于：

①大多數(shù)骨髓原性血小板減少癥，可促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的增殖和成熟，擴(kuò)增骨髓的原

始造血細(xì)胞庫(kù)；

②應(yīng)用TPO截短后的分子重組人巨核細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育因子能加速血小板、紅細(xì)胞和白

細(xì)胞的恢復(fù)，用于血小板減少癥、貧血和白細(xì)胞減少癥的治療；

③加速腫瘤放射治療、化學(xué)治療或干細(xì)胞移植后血小板、紅細(xì)胞系和白細(xì)胞系的造血

恢復(fù)。

3.G-CSF主要用于：

①各種原因所致的粒細(xì)胞減少癥，能特異地誘導(dǎo)粒系祖細(xì)胞的增殖、分化及成熟，促

進(jìn)骨髓中中性粒細(xì)胞和干細(xì)胞釋放到外周血中；

②用于骨髓移植，加速粒細(xì)胞的恢復(fù)，增強(qiáng)粒細(xì)胞的功能，縮短發(fā)熱天數(shù)和抗生素的

應(yīng)用時(shí)間；

③配合EP0用于腫瘤的放射治療和化學(xué)治療。

4.凝血因子Vila主要用于：

①有凝血因子VIII和IX抗體的先天性或后天性血友病病人的出血；

②預(yù)防在外科手術(shù)過程中的過量出血。

第六節(jié)血液代用品

血液代用品(bloodsubstitute)分Hb代用品和血漿代用品兩種。

(―)Hb代用品

Hb代用品是能運(yùn)輸和釋放氧到組織的非細(xì)胞液，具有容易獲得，無需配血，無病毒和

細(xì)菌污染，無血液免疫抑制作用，保存時(shí)間長(zhǎng)、粘度低等優(yōu)點(diǎn)。Hb代用品近年發(fā)展較快，

包括全氟化碳、來源于人和動(dòng)物過期血的Hb及重組的Hb等。

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