2022 VA／DoD臨床實踐指南：抑郁癥的管理（概要）

內(nèi)科學(xué)年鑒 臨床指導(dǎo)原則重度抑郁癥的管理：2022年美國退伍軍人事務(wù)部和美國國防部臨床實踐指南概要JohnR.McQuaid,PhD;AndrewBuelt,DO;VincentCapaldi,MD,MSc;MatthewFuller,PharmD;FuadIssa,MD;AdamEdwardLang,PharmD;CharlesHoge,MD;DavidW.Oslin,MD;JamesSall,PhD;IlseR.Wiechers,MD;andScottWilliams,MD描述：2022年2月，美國退伍軍人事務(wù)部(VA)和美國國防部(DoD)批準了重度抑郁癥(MDD)管理的聯(lián)合臨床實踐指南(CPG)。本概要總結(jié)了主要建議。方法：VA和DoD內(nèi)的高級領(lǐng)導(dǎo)組建了一個團隊，以更新2016年CPG關(guān)于MDD管理，包括臨床利益相關(guān)者，并符合美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院關(guān)于值得信賴CPG的原則。指導(dǎo)原則小組提出了關(guān)鍵問題，系統(tǒng)-對文獻進行了全面檢索和評價，創(chuàng)建了兩種1頁算法，并使用GRADE（推薦分級評估，開發(fā)B在許多方面，抑郁癥是一種毀滅性的疾病。2017年，抑郁障礙（包括重度抑郁癥-B糜爛性障礙[MDD]和持續(xù)性抑郁癥[PDD]）在殘疾患者的壽命方面排在第三位，僅次于背痛和頭痛疾病(1)。2018年經(jīng)濟負擔(dān)估計為3262億美元，并每年持續(xù)增長[2]。但是，有廣泛的可用干預(yù)措施證明了有效性和有效性。不幸的是，很大一部分抑郁障礙患者沒有得到足夠的護理。對美國家庭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有29%的抑郁癥篩查陽性者接受了治療(3)。這一發(fā)現(xiàn)強調(diào)，需要確保提供者和患者具有有效干預(yù)措施的知識和獲得機會，并確保最有需要的人能夠適當(dāng)?shù)孬@得治療。特別值得關(guān)注的是，有證據(jù)表明，抑郁癥治療的獲得存在廣泛差異，西班牙裔美國人接受治療的可能性是白人美國人的四分之三，非裔美國人接受治療的可能性是白人美國人的一半(4)。臨床研究的開發(fā)和實施實踐指南(CPG)已被確定為醫(yī)療保健的最佳實踐(5)。1998年，國會指導(dǎo)美國退伍軍人事務(wù)部(VA)和美國國防部(DoD)開始建立伙伴關(guān)系，開發(fā)CPG，以支持慢性病患者的護理。本文描述了抑郁癥管理指南的關(guān)鍵更新，包括篩查、監(jiān)測、適當(dāng)?shù)闹委熢O(shè)置和治療選擇的建議。本指導(dǎo)原則的前一版本是ECRI指導(dǎo)原則信托指導(dǎo)原則存儲庫網(wǎng)站上最常查看的CPG，

和評價）系統(tǒng)。本概要列出了作者確定的代表既往CPG關(guān)鍵變更的選定建議。建議：CPG的范圍各不相同；然而，本概要重點關(guān)注作者認為是重要新證據(jù)的關(guān)鍵建議，以及對之前關(guān)于藥物管理、藥物基因組學(xué)、心理治療、補充和替代治療以及遠程醫(yī)療使用建議的變更。AnnInternMed.doi:10.7326/M22-1603 A有關(guān)作者、文章和披露信息，請參見正文結(jié)尾。這篇文章發(fā)表在A2022年9月20日2021年1月至12月期間有1695次點擊(MathewsK.Personalcommunication.)。指導(dǎo)原則制定過程所有VA/DoD指南的制定均由循證實踐指南工作組指導(dǎo)，并遵循美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院設(shè)定的值得信賴指南的標準(6)。VA和DoD內(nèi)的高級領(lǐng)導(dǎo)從2個部門內(nèi)選擇了執(zhí)業(yè)客戶利益相關(guān)者和臨床研究人員組成的多學(xué)科工作組來更新本指南。工作組包括內(nèi)科、神經(jīng)精神病學(xué)、護理、藥學(xué)、精神病學(xué)、心理學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)和社會工作。要求工作組在第一次小組會議之前和每次后續(xù)會議上披露任何利益沖突。工作組成員未發(fā)現(xiàn)任何財務(wù)利益沖突。一些工作組成員有與其研究興趣相關(guān)的智力缺陷；通過從與這些領(lǐng)域相關(guān)的證據(jù)討論中撤退，減輕了這些缺陷。此外，召集了一個患者焦點小組，以評估患者治療的重要方面，并獲得關(guān)于患者價值觀和偏好的信息。LewinGroup是一家在CPG開發(fā)方面具有專業(yè)知識的簽約第三方，使用PICOTS（人口、干預(yù)、比較、結(jié)果、時間和設(shè)置）格式促進會議和關(guān)鍵問題的開發(fā)。采用共識程序制定了12個關(guān)鍵問題，指導(dǎo)了證據(jù)審查和隨后的建議制定。工作組通過反復(fù)討論電話會議的過程達成了共識。獨立第三方，ECRI，A 內(nèi)科學(xué)年鑒 1臨床指導(dǎo)原則 關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要進行了系統(tǒng)證據(jù)綜述，然后指南工作組使用GRADE（建議評估、開發(fā)和評價分級）系統(tǒng)制定建議(7-9)。GRADE方法包括評價證據(jù)和提出建議的4個組成部分：證據(jù)質(zhì)量的一致性；理想和不良后果的平衡；患者價值和偏好；以及其他考慮因素，如可行性、公平性和亞組特定需求。這種方法要求建議基于證據(jù)，而不依賴于非系統(tǒng)性的臨床觀察。檢索方法和結(jié)果詳見完整指南（.健康質(zhì)量。)(10).更新的2022指導(dǎo)原則中突出顯示的變更2016年指南和更新的2022指南之間的一個主要變化是如何劃分管理章節(jié)(10，11)。以前，本節(jié)分為“無并發(fā)癥的輕度至中度MDD的治療”和“重度、慢性或復(fù)發(fā)性MDD（復(fù)雜）的治療”。2022年指南是指“非復(fù)雜性MDD的治療”和“重度MDD或?qū)Τ跏贾委熡胁糠只蛴邢薹磻?yīng)的治療”。更新后的推薦組織與證據(jù)主體和臨床實踐更好地保持一致。此外，目前納入了不符合入選標準或在2016年指南中推薦有限的幾種干預(yù)措施或具有更高水平的推薦。包括短期心理動力學(xué)心理治療(STPP)（建議7）、曲唑酮（建議11）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)（建議17）、第二代抗精神病藥物（建議16）和氯胺酮或艾司氯胺酮（建議19）。治療決策CPG工作組包括2個更新的算法，以幫助臨床決策。圖1為既往成功治療的患者提供了無并發(fā)癥抑郁癥的初步篩查、評價和治療或重新開始治療的指南。圖2為最初對護理無反應(yīng)或有提示更高水平護理的復(fù)雜因素的患者的治療提供了指導(dǎo)。重新設(shè)計旨在簡化決策并使算法與更新的建議保持一致。遠程醫(yī)療/虛擬護理COVID-19大流行導(dǎo)致的醫(yī)療保健提供最顯著的變化之一是對遠程醫(yī)療的依賴性增加。在泛人口統(tǒng)計學(xué)之前，適度使用臨床醫(yī)生提供的行為健康遠程醫(yī)療干預(yù)治療MDD，可能是由于保險和編碼要求(12)。地點

在本出版物發(fā)表時，許多行為醫(yī)療保健服務(wù)包括某種形式的電話會議。一旦大流行得到解決，這些變化和伴隨的回報是否會持續(xù)存在尚不清楚。盡管43個州和哥倫比亞特區(qū)有關(guān)于遠程醫(yī)療私人付款人報銷的法律，但這些法律的要求各不相同，例如當(dāng)面護理和遠程醫(yī)療是否必須以相同的費率報銷(13)。假設(shè)保險公司繼續(xù)報銷行為健康遠程醫(yī)療，這種向混合人內(nèi)和虛擬護理的轉(zhuǎn)變將可能繼續(xù)增長，超過大流行。VA/DoDCPG工作組將確定這種模式轉(zhuǎn)變?nèi)绾斡绊懶袨榻】到Y(jié)果作為優(yōu)先事項，并將2項建議用于提供幾乎便利的護理。對于建議5（表），工作組無法說遠程醫(yī)療優(yōu)于或劣于當(dāng)面治療。這反映了與同步遠程醫(yī)療與面對面提供MDD相關(guān)干預(yù)的比較有效性相關(guān)的有限證據(jù)體系。該建議是基于3項隨機對照試驗(RCT)，其發(fā)現(xiàn)遠程醫(yī)療訪視優(yōu)于或劣于當(dāng)面治療的不確定證據(jù)(14-16)。但是，對于建議10（表），工作組發(fā)現(xiàn)了支持臨床醫(yī)生引導(dǎo)的基于計算機或互聯(lián)網(wǎng)的治療作為藥物治療的輔助治療或作為基于患者偏好的一線治療的證據(jù)。這得到了一項系統(tǒng)性綜述的支持，該綜述檢查了關(guān)于引導(dǎo)和非引導(dǎo)基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為治療(CBT)的數(shù)據(jù)，并得出結(jié)論，這是一種有效的一線方法(17)。這些建議強調(diào)了與同步輸送方法相比，MDD干預(yù)（例如CBT相關(guān)智能手機應(yīng)用）異步輸送相關(guān)的大量證據(jù)。對本指導(dǎo)原則有貢獻的許多研究更新在大流行前完成。唯一符合我們?nèi)脒x標準的同步研究涉及行為激活。行為激活的重點是要求患者從事身體活動并在其環(huán)境中移動；因此，從遠程醫(yī)療平臺開始可能有助于他們克服與MDD相關(guān)的動機缺乏。隨著時間的推移，cli-nician可能希望過渡到面對面的范式。尚未對此進行研究，我們無法提供明確的建議。盡管沒有明確的結(jié)果支持同步遠程醫(yī)療優(yōu)于面對面護理，但在審查的研究中未發(fā)現(xiàn)與遠程醫(yī)療相關(guān)的危害。對于服務(wù)不足或在家的患者，遠程醫(yī)療可能是為他們提供服務(wù)的最佳方式。許多因素影響同步遠程醫(yī)療的相對有效性，包括患者舒適度和對醫(yī)療保健技術(shù)的熟悉程度。因此，盡管工作組發(fā)現(xiàn)了同步遠程醫(yī)療的巨大潛力，但證據(jù)基礎(chǔ)不足以提出建議。工作組預(yù)計，正在進行的試驗將在未來提供更多關(guān)于這一點的信息。2內(nèi)科學(xué)年鑒 A關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要 臨床指導(dǎo)原則圖1.初始評估和治療。122風(fēng)險評估和診斷檢查，包括MBC的使用（參見提要欄1）疑似抑郁或抑郁篩查結(jié)果陽性的患者43是否存在急性患者安全風(fēng)險？43是否存在急性患者安全風(fēng)險？No6患者是否符合MDD的診斷標準（見提要欄2）？是是No87這種無并發(fā)癥的MDD還是成功治療的重新開始？（參見提要欄3）No退出算法并按指示治療149是轉(zhuǎn)到圖2使用SDM并考慮患者偏好，制定并啟動個體治療計劃（參見提要欄4）穩(wěn)定的住院或急救護理穩(wěn)定后，酌情在框7或框18重新輸入算法10監(jiān)測治療結(jié)局監(jiān)測治療結(jié)局重新評估診斷和/或治療計劃重新評估診斷和/或治療計劃確定完成、繼續(xù)、維持或復(fù)發(fā)預(yù)防策略11是否達到緩解或患者的目標？No是13是13側(cè)邊欄1：風(fēng)險評估和處理功能狀態(tài)、病史、治療史和相關(guān)家族史考慮給予PHQ-9評價自殺和殺人意念和自殺企圖史，并酌情參考VA/DoD關(guān)于評估和管理有自殺風(fēng)險患者的臨床實踐指南排除繼發(fā)于其他原因（如甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏、梅毒、疼痛、慢性疾?。┑囊钟舭Y在初始評估中納入MBC原則提要欄2：DSM-5標準標準A：在相同的2周期間存在≥5種以下癥狀；≥1種癥狀為情緒低落或興趣/愉快感喪失：一天中的大部分時間，幾乎每天一天中大部分時間幾乎所有活動的興趣或快感顯著降低，幾乎每天在不節(jié)食時顯著體重減輕，或體重增加失眠或睡眠過度幾乎每天精神運動性激越或遲緩幾乎每天疲勞或精力喪失無價值感或過度不當(dāng)內(nèi)疚幾乎每天思考能力減弱、注意力集中能力減弱或猶豫不決復(fù)發(fā)性死亡想法、無特定計劃的復(fù)發(fā)性自殺意念、自殺企圖或自殺的特定計劃標準B：癥狀引起顯著痛苦或功能障礙標準C：發(fā)作不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他醫(yī)學(xué)狀況側(cè)邊欄3：治療選擇中需要考慮的因素既往治療緩解嚴重程度（例如，PHQ-9）慢性共?。ɡ?，物質(zhì)使用、醫(yī)療狀況、其他精神疾病）自殺風(fēng)險精神病緊張癥或憂郁癥特征功能狀態(tài)既往治療的耐受性提要欄4：治療非復(fù)雜性MDD的考慮對于適當(dāng)?shù)幕颊?，考慮初級保健中的協(xié)作/綜合護理對于初始治療，根據(jù)SDM選擇藥物治療或心理治療如果既往治療成功，考慮重新開始這種方法根據(jù)患者偏好，考慮運動自助（例如瑜伽、太極、氣功、抗阻、有氧運動）、患者教育、光照療法或書目療法作為心理治療或藥物治療的輔助治療，或在一線治療不可接受和/或可用的情況下作為替代治療包括SDM中的患者特征（例如，共存疾病的治療、文化因素、社會決定因素、妊娠患者、老年患者）DoD=美國國防部；DSM-5=精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊，第五版；MBC=基于測量的護理；MDD=重度抑郁癥；PHQ-9=患者健康問卷-9；SDM=共同決策；VA=美國退伍軍人事務(wù)部。A 內(nèi)科學(xué)年鑒 3臨床指導(dǎo)原則 關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要圖2.高級護理管理。19選擇其他治療（基于患者偏好和特征）（參見提要欄5）患者同意24選擇其他治療（基于患者偏好和特征）（參見提要欄5）患者同意2425

患者15從圖1輸入

如果還沒有，患者是否應(yīng)該接受MH?？浦委?？

否/NA

患者既往是否接受過充分的治療試驗？

是

下降No是No與患者討論治療目標，并酌情調(diào)整監(jiān)測/隨訪17與患者討論治療目標，并酌情調(diào)整監(jiān)測/隨訪轉(zhuǎn)診并從事專業(yè)MH護理20目前的心理治療和/或藥物治療是否充分和/或治療計劃重新評估診斷32 和/或治療計劃重新評估診斷26 No保真度或轉(zhuǎn)換治療保真度或轉(zhuǎn)換治療與患者討論治療需求27患者是否愿意最大化No 當(dāng)前治療？

是No

21選擇轉(zhuǎn)換或增強策略（參見提要欄6）患者同意

開始治療開始治療患者下降23與患者討論治療目標并調(diào)整30是否達到緩解或患者的目標？

28 是最大化處理29

22實施策略

監(jiān)查/隨訪（如適用）確定完成、繼續(xù)、維持或復(fù)發(fā)預(yù)防策略（參見提要欄7）監(jiān)測治療結(jié)局31 是確定完成、繼續(xù)、維持或復(fù)發(fā)預(yù)防策略（參見提要欄7）監(jiān)測治療結(jié)局提要欄5：對充分治療試驗無應(yīng)答的患者的治療選擇*考慮以下治療選擇：其他藥物治療選擇（如MAOI、TCA）（見建議16）ECT（見建議20）rTMS（參見建議17）氯胺酮/艾司氯胺酮（參見建議19）提要欄6：轉(zhuǎn)換或增強的治療選擇考慮以下治療選擇：加用心理治療或抗抑郁藥換用不同的治療（例如，在心理治療或藥物治療之間轉(zhuǎn)換，換用不同焦點的心理治療或不同的抗抑郁藥）使用不同類別的藥物進行強化治療（例如，添加SGA）提要欄7：緩解期間的治療選擇考慮以下治療選擇：對于接受抗抑郁藥治療的患者，考慮以治療劑量繼續(xù)治療≥6個月對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，無論既往接受過何種治療，均應(yīng)考慮提供一個療程的CBTCBT=認知行為治療；ECT=電休克治療；MAOI=單胺氧化酶抑制劑；MH=心理健康；NA=不適用；rTMS=重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；SGA=第二代抗精神病藥物；TCA=三環(huán)類抗抑郁藥。*至少4-6周后對初始藥物單藥治療（最大劑量）顯示部分或無反應(yīng)的患者。心理治療在先前的指南中，推薦了6種形式的心理治療用于抑郁癥的初始治療，包括（按字母順序）接受和承諾治療、行為治療/行為激活、CBT、人際心理治療、正念認知治療和問題解決治療。證據(jù)審查支持繼續(xù)推薦這些療法。此外，更新后的指南包括推薦STPP作為非復(fù)雜性MDD的初始治療選擇（建議7；表）。該更新是基于2項比較STPP和CBT的新的隨機對照非劣效性試驗(18，19)。在選擇的心理治療中，證據(jù)并不表明

其中任何一種在減輕抑郁癥狀或達到緩解方面比任何其他方法更有效。也沒有特定的CBT包提供比傳統(tǒng)CBT顯著的優(yōu)勢，例如元認知療法或認知進化療法(20,21)。分組和個體分娩方法似乎提供了相似的結(jié)局。在選擇特定方法時，應(yīng)考慮患者偏好、既往治療經(jīng)驗和提供者培訓(xùn)等因素。亮光治療更新的指南推薦輕度至中度MDD患者使用強光治療，無論4內(nèi)科學(xué)年鑒 A關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要 臨床指導(dǎo)原則表。VA/DoD重度抑郁癥管理的臨床實踐指南主題 建議 強度 類別篩選建議1 我們建議所有目前未接受對抑郁癥的治療進行抑郁癥篩查。

弱效 未審查，修訂監(jiān)測結(jié)果建議2 對于MDD患者，我們建議使用定量在初始治療計劃中測量抑郁嚴重程度，并定期監(jiān)測治療進展，以指導(dǎo)共同治療決策。

弱效 已評審，新增/已替換治療環(huán)境建議3 對于正在接受以下治療的MDD患者在初級護理環(huán)境中，我們建議使用共同實驗室/綜合護理模式。建議4 對于MDD患者，尚無充分證據(jù)表明建議或反對在專業(yè)精神衛(wèi)生保健機構(gòu)中使用基于團隊的模式。建議5* 對于MDD患者，尚無充分證據(jù)表明得出的結(jié)論是，臨床醫(yī)生使用遠程醫(yī)療提供的干預(yù)優(yōu)于或劣于當(dāng)面治療。

強效 審查，修訂既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加非復(fù)雜性MDD的治療建議6 我們建議用心理療法治療MDD根據(jù)患者偏好，選擇治療或藥物治療作為單藥治療。包括治療反應(yīng)、嚴重程度和長期性在內(nèi)的因素可能導(dǎo)致其他治療策略，如強化、聯(lián)合治療、治療轉(zhuǎn)換或使用非一線治療（參見建議17、18和20）。建議7* 當(dāng)選擇心理治療來治療MDD時，我們會-最小提供以下干預(yù)措施之一（未排序）：接受和承諾療法行為治療/行為激活CBT人際治療正念認知療法問題解決療法短期心理動力學(xué)心理治療建議8 對于選擇心理治療作為治療的患者我們建議根據(jù)患者偏好提供個人或小組墊料。建議9 沒有足夠的證據(jù)推薦或反對合并不同心理療法方法的成分。建議10* 對于輕度至中度MDD患者，我們建議基于患者偏好，提供臨床醫(yī)生引導(dǎo)的基于計算機或互聯(lián)網(wǎng)的CBT，作為藥物治療的輔助治療或一線治療。建議11 當(dāng)選擇初始藥物治療時，或既往對藥物治療反應(yīng)良好的患者，我們建議提供以下其中一種（未排序）：安非他酮米氮平5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑曲唑酮、維拉唑酮或沃替西汀選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑建議12 在選擇初始藥物治療時，我們-反對使用的檢驗：艾司氯胺酮氯胺酮MAOI奈法唑酮TCAs

強效 已評審，新增/已替換弱效 已評審，新增/已替換弱效 已評審，未變更既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加弱效 已評審，新增/已替換弱效 已評審，新增/已替換弱對抗 已評審，新增/已添加接下頁A 內(nèi)科學(xué)年鑒 5臨床指導(dǎo)原則 關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要表格-續(xù)主題 建議 強度 類別建議13* 沒有足夠的證據(jù)推薦或藥物遺傳學(xué)試驗有助于指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇。建議14 對于輕度至中度MDD且惡化的患者對于拒絕或無法獲得一線循證心理治療（個人或虛擬）的患者，我們建議采用非指導(dǎo)性支持性治療。

既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加弱效 未審查，修訂重度或初始治療部分或有限緩解的MDD的治療建議15 我們建議提供聯(lián)合用藥-用于治療MDD患者的apy和循證心理治療，其特征為：重度（例如，PHQ-9評分>20）持續(xù)（持續(xù)時間>2年）復(fù)發(fā)（≥2次發(fā)作）建議16 對于顯示部分緩解或無緩解的MDD患者對初始藥物治療的充分試驗的反應(yīng)，我們建議（未排序）：換用另一種抗抑郁藥（包括三環(huán)類抗抑郁藥、MAOIs或建議12中的抗抑郁藥）轉(zhuǎn)換為心理治療加用心理治療使用第二代抗精神病藥進行增效治療建議17* 對于已顯示部分緩解或無緩解的患者≥2項充分的藥物治療試驗，我們建議為治療提供重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。建議18* 沒有足夠的證據(jù)推薦或針對MDD治療的猝發(fā)刺激。建議19* 對于無應(yīng)答的MDD患者幾項充分的藥理學(xué)試驗，我們建議使用氯胺酮或艾司氯胺酮進行增效。建議20 我們建議提供有或沒有精神病的ECT-重度MDD和以下任何疾病患者的治療：緊張癥精神病性抑郁重度自殺傾向?qū)CT反應(yīng)良好的病史基于醫(yī)學(xué)或精神原因需要快速、明確的治療反應(yīng)對于特定患者，與其他治療相關(guān)的風(fēng)險大于ECT的風(fēng)險（即，合并疾病使ECT成為最安全的MDD治療選擇）對多種抗抑郁藥療效不佳或不良反應(yīng)不能耐受的病史

弱效 未審查，修訂弱效 審查，修訂弱效 審查，修訂既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加弱效 已評審，新增/已替換強效 已評審，未變更復(fù)發(fā)預(yù)防/持續(xù)階段（所有嚴重程度和復(fù)雜性）建議21 對于通過以下方式獲得緩解的MDD患者抗抑郁藥，我們建議以治療劑量繼續(xù)使用抗抑郁藥≥6個月，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。建議22 對于復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的MDD患者-因此（例如，既往發(fā)作≥2次，緩解狀態(tài)不穩(wěn)定），我們建議在治療的持續(xù)階段（即，達到緩解后）提供一個療程的CBT、人際治療或正念認知療法。證據(jù)不支持這3種基于證據(jù)的心理治療中的1種優(yōu)于另一種。

強效 未審查，未變更弱效 未審查，修訂接下頁6內(nèi)科學(xué)年鑒 A關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要 臨床指導(dǎo)原則表格-續(xù)主題 建議 強度 類別建議特殊群體建議23 對于輕度至中度MDD患者，哺乳或妊娠，我們建議提供基于證據(jù)的心理治療作為一線治療（見建議7）。在妊娠前有MDD病史、對抗抑郁藥物治療有反應(yīng)且目前穩(wěn)定接受藥物治療的患者中，在治療決策中權(quán)衡對母親和胎兒的風(fēng)險-獲益平衡。建議24 對于患有輕度至中度MDD的老年人（≥65歲），我們建議提供一線心理治療（見建議7）。在做出這一決定時，應(yīng)考慮患者偏好和藥物治療的額外安全性風(fēng)險。建議25 對于輕度至中度MDD且顯著的患者-我們建議提供以夫婦為中心的治療，以避免關(guān)系困擾。建議26* 對于輕度至中度MDD伴或不伴-我們建議提供強光治療。

強效 未審查，修訂弱效 未審查，修訂弱效 未審查，修訂弱效 已評審，新增/已替換自助、補充和替代治療建議27 對于MDD患者，我們建議運動（如，瑜伽、太極、氣功、抗阻、有氧運動）作為輔助。建議28 對于MDD患者，我們建議基于CBT的文獻-作為藥物治療或心理療法的輔助治療，或當(dāng)患者不愿意或無法參與其他治療時作為替代治療。建議29 對于未妊娠的輕度MDD患者或母乳喂養(yǎng)和誰更喜歡草藥治療而不是一線心理治療或藥物治療，我們建議圣約翰草的標準化提取物作為單藥治療。建議30 對于MDD患者，尚無充分證據(jù)表明推薦或反對針灸作為輔助治療。建議31 對于MDD患者，尚無充分證據(jù)表明建議或反對添加生物反饋。建議32 對于MDD患者，尚無充分證據(jù)支持或反對使用冥想作為輔助手段。

弱效 已評審，新增/已替換弱效 審查，修訂弱效 未審查，修訂既不贊成也不反對 已評審，新增/已替換既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加既不贊成也不反對 已評審，新增/已添加建議不要使用的其他治療建議33建議33對于MDD患者，我們建議不要在研究環(huán)境外使用迷走神經(jīng)刺激。弱對抗審查，修訂建議34 對于MDD患者，我們建議不要使用研究環(huán)境之外的腦深部電刺激。建議35* 鑒于關(guān)于安全性和有效性的信息有限對于裸蓋菇素、MDMA、大麻和其他未經(jīng)證實的藥物治療，我們建議不要在研究環(huán)境外使用這些藥物治療MDD。建議36 我們建議不要使用ω-3脂肪酸或維生素-治療MDD的最小值D。

強對抗 已評審，未變更強對抗 已評審，新增/已添加弱對抗 未審查，未變更CBT=認知行為治療；DoD=美國國防部；ECT=電休克治療；MAOI=單胺氧化酶抑制劑；MDD=重度抑郁癥；PHQ-9=患者健康問卷-9；TCA=三環(huán)類抗抑郁藥；VA=美國退伍軍人事務(wù)部。*在指南摘要手稿中討論。的季節(jié)模式或季節(jié)成分（建議26；表）。以前的指南推薦強光治療僅用于有季節(jié)性的患者。該更新建議是基于對1200例患者的系統(tǒng)綜述以及既往指南中引用的2項RCT的證據(jù)，這些證據(jù)顯示在無季節(jié)性因素的患者中結(jié)果相似(22-24)。亮光

該治療可與其他治療聯(lián)合使用，也可作為MDD的單藥治療。由于明顯的局限性，如缺乏設(shè)盲、分配隱藏不明確和樣本量較小，證據(jù)的一致性較低。然而，強光治療的益處超過了任何潛在危害，因此提出了建議。A 內(nèi)科學(xué)年鑒 7臨床指導(dǎo)原則 關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要rTMS和θ-Burst刺激對目前關(guān)于rTMS的文獻進行審查，并未改變2016年的建議，即建議在對2項或多項充分的藥物治療試驗部分或無反應(yīng)的MDD患者中使用rTMS（建議17；表）；但是，工作組發(fā)現(xiàn)支持或反對使用猝發(fā)刺激(TBS)的證據(jù)不足（建議18；表）。對既往指南中納入的證據(jù)的審查顯示，rTMS治療的反應(yīng)率和緩解率顯著高于假對照治療，需要治療的患者數(shù)量為3.4至9例緩解患者和5至7例緩解患者(25–27)。值得注意的是，最近的一項針對退伍軍人人群的RCT未發(fā)現(xiàn)rTMS和假對照治療之間存在顯著差異(28)。該研究在164例難治性抑郁癥(TRD)患者中比較了多達30次左側(cè)前額葉rTMS治療與假對照治療，研究人群中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和物質(zhì)使用障礙的發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn)，治療后抑郁癥狀顯著減輕，緩解率較高（總體39%）。然而，在治療完成時或24周時，rTMS和假對照治療之間在這些結(jié)果上沒有顯著差異，正如在意向治療分析中使用臨床醫(yī)生進行的或自我報告的抑郁癥狀測量。當(dāng)根據(jù)是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對數(shù)據(jù)進行分層時，也無顯著差異。本研究提出了安慰劑效應(yīng)可能在rTMS結(jié)局中起重要作用的可能性，可能是由于預(yù)期和該治療所需訪視頻率的臨床關(guān)注等因素。但是，工作組認為該單一研究不足以修改之前的建議。綜合文獻表明，rTMS治療TRD在改善癥狀和促進緩解方面的獲益大于危害，且不良事件極少且可管理。工作組還指出，考慮到需要頻繁的現(xiàn)場訪視，rTMS的主要問題之一是獲得這種治療。猝發(fā)刺激是TMS的一種變化，使用快速、重復(fù)脈沖。Chou及其同事進行的一項RCT研究了雙側(cè)TBS單藥治療的抗抑郁療效，發(fā)現(xiàn)TBS治療12周后與假刺激相比在統(tǒng)計學(xué)上顯著改善，但在24周時抑郁癥狀緩解的關(guān)鍵結(jié)局無差異(29)。但是，由于樣本量較小和關(guān)鍵結(jié)局的間接測量，評估結(jié)局的證據(jù)強度非常低。一項在TRD成人患者中比較間歇性TBS(iTBS)與標準10HzrTMS的臨床有效性、安全性和耐受性的研究表明，10HzrTMS的獲益并不比iTBS更大(30)。但是，由于樣本量有限，工作組無法推薦或反對使用iTBS（建議18；表）。

氯胺酮和艾司氯胺酮2022CPG中的一個顯著變化是一項新的建議，建議將氯胺酮或艾司氯胺酮作為對幾項充分藥理學(xué)試驗無應(yīng)答的患者的治療選擇（建議19；表）。2016年指南建議不要在研究環(huán)境之外使用氯胺酮治療MDD，同時注意到與使用氯胺酮相關(guān)的知識存在差距。在撰寫之前的指導(dǎo)原則時，艾司氯胺酮尚未上市銷售；因此，未將其納入。目前的證據(jù)表明，氯胺酮輸注和鼻內(nèi)艾司氯胺酮均可改善至少2項既往抗抑郁藥物充分試驗失敗的MDD患者的抑郁癥狀(31-33)。20項RCT的薈萃分析評估了氯胺酮單次給藥在不同亞組中的有效性，以確定氯胺酮重復(fù)給藥是否是維持治療獲益的可行策略(32)。作者發(fā)現(xiàn)，與安慰劑或咪達唑侖（4項研究）相比，TRD患者使用氯胺酮單藥治療或與抗抑郁藥聯(lián)合治療，24小時后抑郁癥狀顯著改善。這些改善在3天和4天隨訪訪視時持續(xù)存在。在正在進行的抗抑郁治療中加用氯胺酮時，TRD組與對照組相比觀察到顯著改善長達7天；然而，當(dāng)氯胺酮用作單藥治療時，7天時無顯著差異。這些結(jié)果補充了用于評估和管理有自殺風(fēng)險患者的VA/DoDCPG，支持氯胺酮輸注作為有自殺意念和MDD患者自殺意念短期減少的輔助治療(34)。一項針對5項考察艾司氯胺酮作為增效治療的RCT進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮每周兩次給藥作為持續(xù)口服抗抑郁藥的增效治療，在長達28天的隨訪中改善了MDD患者的抑郁癥狀和緩解率(31)。這些結(jié)果僅見于TRD患者和接受新的或優(yōu)化的抗抑郁治療的患者。艾司氯胺酮還獲批用于治療MDD和急性自殺意念或行為成人患者的抑郁癥狀。然而，尚未確定艾司氯胺酮預(yù)防自殺或減少自殺意念或行為的有效性(35，36)。氯胺酮在MDD中缺乏長期療效和安全性試驗，大部分短期（7天）療效證據(jù)來自既往對抗抑郁藥充分試驗無應(yīng)答的患者研究。雖然有證據(jù)支持長期維持使用艾司氯胺酮，但也主要在既往對抗抑郁藥試驗無應(yīng)答的患者中進行研究(37，38)。與氯胺酮不同，艾司氯胺酮具有風(fēng)險評估和緩解策略要求，包括藥房、醫(yī)療保健機構(gòu)認證和治療后2小時強制性監(jiān)測的要求。不建議將氯胺酮和艾司氯胺酮作為初始治療，但可用于既往治療失敗或不耐受既往治療的患者(32)。8內(nèi)科學(xué)年鑒 A關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要 臨床指導(dǎo)原則該建議反映了獲益與風(fēng)險權(quán)衡的一致性證據(jù)的平衡氯胺酮或艾司氯胺酮治療的不良反應(yīng)和長期結(jié)果的有限信息。關(guān)于長期結(jié)局的其他信息將特別有利于這些藥物的未來評價。此時考慮但不推薦的干預(yù)措施裸蓋菇素/致幻劑針對致幻劑治療抑郁癥研究的文獻檢索產(chǎn)生了1項裸蓋菇素研究，有27名參與者。該研究比較了隨機分配立即接受裸蓋菇素治療的受試者與等待8周后接受裸蓋菇素治療的受試者。支持性心理治療為也在整個裸蓋菇素處理期間提供。在即刻psilo-cybin組完成研究的患者（n=13）在第5周和第8周時抑郁癥狀顯著改善(39)。裸蓋菇素的治療性使用需要醫(yī)護人員幫助準備，然后指導(dǎo)患者完成治療。治療干預(yù)通常持續(xù)8-12小時。裸蓋菇素治療的一些擔(dān)憂是在整個治療過程中未接受適當(dāng)指導(dǎo)的患者發(fā)生精神病事件和有害行為的風(fēng)險(39)和依賴性的可能性。鑒于與裸蓋菇素安全性和有效性相關(guān)的證據(jù)有限，本指導(dǎo)原則不建議使用。工作組還建議不要在臨床試驗以外的環(huán)境中使用MDMA、大麻或其他未經(jīng)批準的藥理學(xué)藥物（建議35；表）。在退伍軍人中的試驗正在進行中，并可能在未來提供更明確的裸蓋菇素的利用。藥物基因組學(xué)檢測工作組審查了使用藥物基因組學(xué)檢測作為選擇抗抑郁藥指南的證據(jù)。工作組確定，沒有足夠的證據(jù)提出支持或反對使用該建議（建議13；表）。盡管人們對開發(fā)更好地匹配患者與治療的方法有廣泛的興趣，但僅有1篇系統(tǒng)性綜述，包括4項RCT和2項開放標簽試驗，以及有限的額外RCT?？傮w而言，這些發(fā)現(xiàn)在結(jié)局方面是混合的，并且由于樣本量較小和對潛在偏倚的擔(dān)憂，證據(jù)的質(zhì)量非常低，因為這些研究是商業(yè)資助的。特別是，工作組指出，藥物基因組學(xué)試驗的研究需要對人群進行過多采樣，因為試驗結(jié)果僅與約15%-20%被認為接受藥物治療的受試者相關(guān)。因此，我們綜述中的當(dāng)前研究的事件太少，無法確認或排除影響。盡管有證據(jù)表明藥物遺傳學(xué)匹配有一些益處(40,41)，但工作組確定提出建議是不夠的。

文獻中的差距研究人群盡管人們越來越認識到研究需要在性別、性取向、人種、種族、年齡、殘疾狀況、社會經(jīng)濟因素和農(nóng)村等因素方面具有包容性，但我們沒有發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)為這些亞組提出建議。這可能導(dǎo)致維持或加劇不良結(jié)局或醫(yī)療保健差異的干預(yù)措施。例如，盡管我們沒有發(fā)現(xiàn)比較遠程醫(yī)療和當(dāng)面護理的明確證據(jù)，但在大流行期間，遠程醫(yī)療在提供原本不會提供的護理方面非常重要。未來的研究將包括廣泛的患者在正在進行的遠程醫(yī)療評估中，將是至關(guān)重要的，以確定如何優(yōu)先考慮不同患者人群的治療選擇。治療比較指導(dǎo)原則工作組發(fā)現(xiàn)了幾項研究有限的關(guān)鍵比較。利用技術(shù)作為各種形式的治療干預(yù)，包括引導(dǎo)式自助、同步遠程醫(yī)療和計算機化干預(yù)，考慮到這些不同方法的擴散，這些干預(yù)的比較是高度優(yōu)先事項。還需要對心理治療進行更多的研究，包括治療形式的檢查（例如，小組與個人）。在概念層面上，工作組認識到圍繞具體手動干預(yù)構(gòu)建的研究的局限性。未來的研究應(yīng)評估心理治療的哪些組成部分有助于成功的治療反應(yīng)，以及配方或概念化是否可以改善結(jié)局。工作組還注意到藥物治療研究的廣泛領(lǐng)域。這些試驗包括設(shè)計良好的嚴格的未經(jīng)批準的藥物試驗，無論是單獨使用還是與心理治療聯(lián)合使用。檢查替代和補充干預(yù)的研究也有限。盡管對這些模式有廣泛的興趣，但許多研究設(shè)計不佳，價值不大。重度抑郁癥指南的比較MDD的VA/DoDCPG與其他主要指南有顯著重疊，也存在重要差異。3個相關(guān)對照是來自美國心理學(xué)會(APA)(42)、美國醫(yī)師學(xué)會(ACP)(43)和英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所(NICE)(44)的抑郁癥指南。APA指南為青少年、成人和老年人提供了單獨的建議。它還闡述了心理治療以及補充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)的有效性，并包括這些干預(yù)與藥物治療的比較有效性分析。ACP指南檢查了非藥物治療（心理治療和補充治療）和輔助治療的有效性比較。A 內(nèi)科學(xué)年鑒 9臨床指導(dǎo)原則 關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要替代藥物）和成人單獨或聯(lián)合的藥物治療。最近更新的NICECPG包括針對成人的建議，涵蓋9個領(lǐng)域：服務(wù)提供、新發(fā)抑郁癥的治療、預(yù)防復(fù)發(fā)、一線治療、慢性抑郁癥、抑郁癥合并人格障礙、精神病性抑郁癥、獲得服務(wù)和患者選擇。VA/DoD和NICECPG更廣泛地關(guān)注干預(yù)、護理環(huán)境和護理方法。APA和ACP指南主要關(guān)注藥物和非藥物干預(yù)的有效性比較。盡管這些方案綱要在一些基本原則上達成了一致，但也存在有意義的差異。VA/DoD、APA和NICE指南均推薦一系列心理治療用于治療抑郁癥；然而，ACP指南僅推薦CBT，并引用不充分的證據(jù)支持其他治療。VA/DoD指南也是4個關(guān)于使用氯胺酮、艾司氯胺酮和迷幻劑治療抑郁癥的指南中的唯一一個。指南建議對其他治療無效的患者使用氯胺酮和艾司氯胺酮，并建議僅在研究環(huán)境中進行精神錯亂治療。介入治療僅通過VA/DoD和NICECPG解決。兩個指南均建議在相似的背景下進行電休克治療（例如，多次既往治療失敗或需要快速改善）。指南之間的許多差異與其證據(jù)審查的年齡有關(guān)。ACP和APA指南基于截至2015年的文獻綜述，此后在相關(guān)領(lǐng)域進行了廣泛的額外研究。VA/DoD指導(dǎo)原則是最新的證據(jù)綜述，其內(nèi)容超越了其他指導(dǎo)原則，包括初始治療選擇的更新、護理方式的檢查，如遠程健康；以及對干預(yù)治療和迷幻干預(yù)的關(guān)注。結(jié)論我們希望更新的CPG將改善治療決策，并為未來的研究方向提供信息。指南工作組發(fā)現(xiàn)了廣泛和擴大的重度抑郁癥治療選擇范圍。心理治療選擇的擴展，包括使用乙胺嘧啶和艾司氯胺酮作為對藥物選擇無反應(yīng)的患者的干預(yù)措施，以及強光治療建議的擴展，增加了患者和提供者的選擇。此外，考慮到迷幻藥物、藥物基因組學(xué)、治療方式以及缺乏足夠的信息來解決特定的患者人群，強調(diào)了需要進行額外研究的領(lǐng)域。來自舊金山VA醫(yī)療保健系統(tǒng)，以及加利福尼亞州舊金山加州大學(xué)威爾神經(jīng)科學(xué)研究所精神病學(xué)和行為科學(xué)系(J.R.M.)C.W.BillYoungVeteransAdministrationMedicalCenter,BayPines,Florida(A.B.)馬里蘭州貝塞斯達健康科學(xué)統(tǒng)一服務(wù)大學(xué)(V.C.)；VHA藥房利益

管理服務(wù)，美國退伍軍人事務(wù)部，Mentor，Ohio和凱斯西儲大學(xué)，克利夫蘭，俄亥俄州(M.F.)；馬里蘭州銀泉國防衛(wèi)生署(F.I.)弗吉尼亞州尤斯提斯堡麥當(dāng)勞陸軍健康中心初級保健系和弗吉尼亞州里士滿弗吉尼亞州弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)和人口健康系(A.E.L.)；WalterReedArmyInstituteofResearch,SilverSpring,Maryland(C.H.)MichaelJ.CrescenzVA醫(yī)學(xué)中心下士，賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院，費城，賓夕法尼亞州(D.W.O.)退伍軍人管理局Centralofce,Washington,DC(J.S.)加利福尼亞州舊金山加利福尼亞大學(xué)威爾神經(jīng)科學(xué)研究所(I.R.W.)退伍軍人事務(wù)部、精神病學(xué)和行為科學(xué)系，以及俄亥俄州克利夫蘭凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院(S.W.)軍事精神病學(xué)和神經(jīng)科學(xué)中心。免責(zé)聲明：本文表達的觀點是作者的觀點，并不影響美國陸軍、美國海軍、美國空軍、美國國防部、美國退伍軍人事務(wù)部或美國政府的政策。資金支持：美國退伍軍人事務(wù)部為指南的制定提供了資金支持。披露：可在以下網(wǎng)址查看披露./作者/icmje/Con@@ictOfInterestForms.do？msNum=M22-1603。通訊作者：JamesSall,PhD,ClinicalQualityProgramSpecialist,QualityandPatientSafety,VeteransAdministrationCentralofce,811VermontAvenueNW,Washington,DC20420；電子郵箱：James.Sall@.作者貢獻可訪問A.參考文獻GBD2017疾病和損傷發(fā)生率和患病率合作者。1990-2017年，全球、地區(qū)和國家共195個國家和地區(qū)的354種疾病和損傷的發(fā)病率、患病率和殘疾患者生存年數(shù)：2017年全球疾病負擔(dān)研究的系統(tǒng)分析。Lancet.2018;392:1789-1858.[PMID:30496104]doi:10.1016/S0140-6736(18)32279-7GreenbergPE,FournierAA,SisitskyT等人美國成人重度抑郁癥患者的經(jīng)濟負擔(dān)（2005和2010）。JClinPsychiatry.2015;76:155-62.[PMID:25742202]doi:10.4088/JCP.14m09298OlfsonM,BlancoC,MarcusSC.美國成人抑郁癥的治療JAMA實習(xí)醫(yī)生2016;176:1482-91.[PMID:27571438]doi:10.1001/jamainternmed.2016年5月57日McGregorB、LiC、BaltrusP等人國家醫(yī)療補助接受者樣本中抑郁癥治療和治療類型的人種和種族差異。精神病學(xué)專家2020;71:663-9.[PMID：32237981]doi:10.1176/appi.ps.201900407LugtenbergM,BurgersJS,WestertGP.基于證據(jù)的臨床實踐指南對護理質(zhì)量的影響：系統(tǒng)綜述。QualSafHealthCare.2009;18:385-92.[PMID:19812102]doi:10.1136/qshc.2008.02804310內(nèi)科學(xué)年鑒 A關(guān)于重度抑郁癥的2022年VA/DoD指南摘要 臨床指導(dǎo)原則GrahamR,MancherM,MillerWolmanD,etal,eds.我們可以信任的臨床實踐指南。NationalAcademiesPr;2011.AtkinsD,BestD,BrissPA,etal;GRADEWorkingGroup.證據(jù)質(zhì)量分級和建議強度。BMJ.2004;328:1490.[PMID：15205295]AndrewsJ,GuyattG,OxmanAD等人GRADE指南：14.從證據(jù)到建議：建議的顯著性和呈現(xiàn)。臨床流行病學(xué)雜志。2013;66:719-25.[PMID:23312392]doi:10.1016/j.jclinepi.2012.03.013AndrewsJC,SchünemannHJ,OxmanAD等人GRADE指導(dǎo)原則：15.從證據(jù)到推薦——推薦方向和強度的決定因素。臨床流行病學(xué)雜志。2013;66:726-35.[PMID:23570745]doi:10.1016/j.jclinepi.2013.02.003美國退伍軍人事務(wù)部；美國國防部。VA/DoD重度抑郁癥管理的臨床實踐指南。美國政府印刷；2022年。美國退伍軍人事務(wù)部；美國國防部。VA/DoD重度抑郁癥管理的臨床實踐指南。美國政府印刷；2016年。衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局。COVID-19期間遠程醫(yī)療的賬單。訪問地址s:///providers/2022年7月26日付款和報銷。連接健康策略中心。州遠程醫(yī)療法律和醫(yī)療補助計劃政策。公共衛(wèi)生研究所；2021。EgedeLE,AciernoR,KnappRG等人通過遠程醫(yī)療對老年退伍軍人抑郁癥進行心理治療：一項隨機、開放標簽、非劣效性試驗。LancetPsychiatry.2015;2:693-701.[PMID:26249300]doi:10.1016/S2215-0366(15)00122-4EgedeLE,AciernoR,KnappRG等人通過遠程醫(yī)療對老年退伍軍人抑郁癥進行心理治療：對生活質(zhì)量、滿意度、治療可信度和服務(wù)提供感知的影響。JClinPsychiatry.2016;77:1704-11.[PMID:27835713]doi:10.4088/JCP.16m10951LuxtonDD,PruittLD,WagnerA等人美國軍人和退伍軍人抑郁癥患者的家庭遠程行為-病毒健康：一項隨機對照試驗。咨詢臨床心理學(xué)雜志。2016;84:923-34.[PMID：27599225]KaryotakiE,EfthimiouO,MiguelC,etal；抑郁癥個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA-DE)合作?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的抑郁癥認知行為治療：系統(tǒng)綜述和個體患者數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。JAMAPsychiatry.2021;78:361-71.[PMID:33471111]doi:10.1001/干擾精神療法。2020.4364ConnollyGibbonsMB,GallopR,ThompsonD等人社區(qū)精神衛(wèi)生環(huán)境中重度抑郁癥的認知療法和動態(tài)心理治療的比較有效性：一項隨機臨床非劣效性試驗。JAMAPsychiatry.2016;73:904-11.[PMID:27487573]doi:10.1001/jamapsychiatry.2016年17月20日DriessenE、VanHL、PeenJ等人重度抑郁癥的認知行為與心理動力學(xué)治療：一項隨機臨床試驗的次要結(jié)局。咨詢臨床心理學(xué)雜志。2017;85:653-63.[PMID:28627912]doi:10.1037/ccp0000207CallesenP,ReevesD,HealC,etal.重度抑郁癥成人的元認知治療與認知行為治療的比較：一項平行單盲隨機試驗。SciRep.2020;10:7878.[PMID:32398710]doi:10.1038/s41598-020-64577-1GiosanC,CobeanuO,WykaK等人認知進化療法與標準認知療法治療抑郁癥的比較：一項單盲隨機臨床試驗。臨床心理學(xué)雜志。2020;76:1818-31.[PMID:32602592]doi:10.1002/jclp.22991TaoL,JiangR,ZhangK等人光療法治療非季節(jié)性抑郁癥：一項更新的薈萃分析。PsychiatryRes.2020;291:113247.[PMID:32622169]doi:10.1016/j.psychres.2020.113247LieverseR、VanSomerenEJ、NielenMM等人老年非季節(jié)性抑郁癥患者的強光治療：一項隨機安慰劑對照試驗。ArchGenPsychiatry.

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