宮頸病變診治指南（修改后）

宮頸病變規(guī)范化診治流程中南大學湘雅二醫(yī)院吳宜林宮頸癌流行病學2中南大學湘雅二醫(yī)院·宮頸癌是全球婦女生殖道中最常見的癌癥·我國每年新發(fā)病例約13.15萬占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%·全世界每年約有29萬婦女死于宮頸癌我國每年約有5萬婦女死于宮頸癌·宮頸病變定義：即宮頸非典型增生和/或宮頸原位癌（CIN和/或CIS）·宮頸癌的癌前病變的診治是防治宮頸癌的中心環(huán)節(jié)·強調早期正確診斷，適時恰當治療3中南大學湘雅二醫(yī)院·目前存在問題：宮頸病變診治不規(guī)范，治療過度或治療不足對HPV感染缺乏正確認識缺乏有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)·近十年，我國對宮頸病變診治規(guī)范進行不斷的修改完善·2011年制訂了最新的中國宮頸病變診治指南4中南大學湘雅二醫(yī)院三階梯篩查細胞學+→初篩陰道鏡→助診組織學→確診(金標準)HPV5中南大學湘雅二醫(yī)院細胞學檢測方法主要包括：·巴氏涂片·薄層液基細胞學細胞學異常的分類：·鱗狀上皮細胞異?！は偌毎惓?中南大學湘雅二醫(yī)院(一)鱗狀上皮細胞異常分類⒈非典型鱗狀細胞(ASC)7中南大學湘雅二醫(yī)院⑴不能明確意義的非典型鱗狀細胞

(ASC-US)⑵非典型鱗狀細胞不除外高級別上皮內病變(ASC-H)⒉鱗狀上皮內病變(SIL)⑴低級別鱗狀上皮內病變

(LSIL)⑵高級別鱗狀上皮內病變

(HSIL)⒊鱗狀細胞癌(SCC)(二)腺細胞異常分類非典型頸管、宮內膜、腺細胞，無其他具體指 定（AGC-NOS)傾向瘤變的AGC頸管原位腺癌（AIS）腺癌（頸管，宮內膜，子宮以外，或無其他具 體指定）8中南大學湘雅二醫(yī)院HPV相關知識1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7HPV相關知識·高感染率：女性中70%-80%感染一次HPV·高消退率：大多數(shù)HPV在感染后6-12月自行消失，2年后持續(xù)感染率僅9%·低致癌率：10/10萬的HPV感染者進展為宮頸癌。僅高危型HPV持續(xù)感染才是激發(fā)宮頸上皮惡性轉化的最重要危險因素，致癌風險提高250倍。■E2：負性調節(jié)E6和E7，維持凋亡和細胞周期的調控?！鐾ǔＴ诓《景l(fā)生整合（病毒整合時會破壞E2基因的結構）時失活■E4：結合并破壞細胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細胞的外觀■L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點■L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分HPV的主要致癌基因E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細胞周期失控HPV相關知識HPV檢測主要方法：HC

2和HPV分型12中南大學湘雅二醫(yī)院指南強調：HPV檢測應具備臨床的有效性，并且為FDA和/或SFDA批準和（或）相關的科學文獻證明。僅高危（致癌）型HPV檢測對評估異常宮頸細胞學的結果有臨床意義。HPV檢測應用13中南大學湘雅二醫(yī)院·宮頸癌及癌前病變的篩查·ASCUS病人的分層管理·陰道鏡檢查的適應征·宮頸病變治療后殘留或復發(fā)病變的預測和隨訪不用于≤20歲女性高危型HPV

DNA陽性的隨訪（≥30歲）HR

HPV

DNA陽性，細胞學陰性12個月后重復這兩項檢查對16/18型進行分型檢測陰性陽性陰性HPV(+/-）細胞學陽性見細胞學異常的處理常規(guī)篩查陰道鏡HPV陽性細胞學陰性14中南大學湘雅二醫(yī)院*2010年NCCN宮頸癌篩查指南陰道鏡檢查主要適應證：15中南大學湘雅二醫(yī)院細胞學檢測ASCUS或以上病變臨床可疑癌變陰道鏡檢查模式圖16中南大學湘雅二醫(yī)院17中南大學湘雅二醫(yī)院妊娠期陰道鏡檢查注意18中南大學湘雅二醫(yī)院·因由有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)生實施·禁止行ECC·LSIL和ASCUS可推遲至產(chǎn)后6周行陰道鏡及活檢·僅當高級別病變或可疑浸潤癌時才行陰道鏡檢及活檢·CIN2/3每3月復查陰道鏡檢查，僅在病情加

重取活檢。若無浸潤癌，產(chǎn)后6-8周評估處理宮頸病變篩查對象的分群19中南大學湘雅二醫(yī)院·普通人群·特殊人群：青春期（≤20歲）妊娠期絕經(jīng)期后免疫功能低下者特殊人群的特點20中南大學湘雅二醫(yī)院青春期女性（≤20歲）特點：·HPV感染率高，絕大多數(shù)2年內自發(fā)清除·細胞學異常多為ASC和LSIL·CIN發(fā)生率高，自發(fā)性消退的比率非常高·高級別CIN和宮頸癌風險很低不主張HPV檢測和不必要的陰道鏡活檢及治療。特殊人群的特點21中南大學湘雅二醫(yī)院妊娠期女性的特點：·妊娠對宮頸細胞學有影響·胎兒的安全性·CIN2,3進展為浸潤癌風險非常小，產(chǎn)后消退率高·CIN治療并發(fā)癥高，且病變持續(xù)和復發(fā)比例高宮頸病變篩查的頻率22中南大學湘雅二醫(yī)院·21-29歲婦女每2年一次細胞學篩查。·>30歲的女性可采用聯(lián)合細胞學和HPV

DNA檢測方式。對≥30歲兩項檢查均陰性的低危婦女，每3年一次篩查?！?/p>

≥30歲連續(xù)3年細胞學陰性，既往無CIN2或3病史，無HIV感染，無免疫功能低下，無子宮乙烯雌酚暴露者，細胞學檢測可3年一次?！PV16和18免疫的婦女篩查策略同于未接種婦女。參照2010年NCCN宮頸癌篩查指南篩查停止時機23中南大學湘雅二醫(yī)院·有CIN2，CIN3或宮頸癌病史者，治療后應持續(xù)每年篩查至少20年?！び蠧IN2或3病史，或不能提供宮頸陰性病史

的子宮全切婦女在治療后應持續(xù)篩查。間隔可適當延長，但能否停止篩查缺乏數(shù)據(jù)。·良性病變全子宮切除術后，無高度宮頸病變者·65-70歲婦女，連續(xù)3次及以上細胞學正常，過去10年無不正常檢測結果者·患有威脅生命疾病者參照2010年NCCN宮頸癌篩查指南指南包括兩個內容：·第一部分宮頸細胞學異常的管理·第二部分CIN或AIS的處理注意：分人群和分層管理24中南大學湘雅二醫(yī)院第一部分25中南大學湘雅二醫(yī)院宮頸細胞學異常的管理（一）

ASCUS的管理26中南大學湘雅二醫(yī)院檢查結果重復性差宮頸浸潤癌患病率很低（約0.1-0.2%）HR

HPV

DNA陽性率40-51%·分人群管理:普通&特殊普通人群（>20歲）ASCUS的管理·HPV檢測和分流·間隔6個月連續(xù)2次重復細胞學檢查·單獨使用陰道鏡檢查對于缺少組織學診斷（診斷為CIN2,3)的

ASCUS患者，常規(guī)使用診斷性切除程序（如LEEP）不可接受的?！と焉锲贏SCUS:不主張產(chǎn)前的陰道鏡檢查27中南大學湘雅二醫(yī)院普通人群、絕經(jīng)期后、免疫低下人群ASCUS處理流程28中南大學湘雅二醫(yī)院青春期婦女（≤20歲）ASCUS或LSIL臨床處理流程29中南大學湘雅二醫(yī)院（二）ASC-H的管理30中南大學湘雅二醫(yī)院·在ASC-H的婦女中,CINⅡ,Ⅲ的檢出率為26%~68%,HR

HPV

DNA陽性率74%~88%?！SC-H代表著不能明確的CINⅡ,Ⅲ，浸潤癌以及活躍的HPV感染。·無論何種人群,首選陰道鏡檢查。ASC-H臨床處理流程31中南大學湘雅二醫(yī)院（三）LSIL的管理32中南大學湘雅二醫(yī)院·LSIL通常表明宮頸HPV感染。HR

HPVDNA陽性率76.8%。CINⅡ,Ⅲ及癌的檢出率約12%~16%·普通人群：陰道鏡檢查和多點活檢·絕經(jīng)期后、青春期及妊娠期婦女：臨床處理同

ASCUS普通人群、免疫功能低下婦女LSIL臨床處理流程陰道鏡檢查未孕和未發(fā)現(xiàn)病變“優(yōu)先考慮”宮頸管取樣陰道鏡檢查不滿意“優(yōu)先考慮”宮頸管取樣陰道鏡檢查滿意和發(fā)現(xiàn)病變“可以接受”宮頸管取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2,3CIN2,36個月和12個月重復細胞學檢查或12個月

HPV

DNA檢測≥ASC和/或HPV(+)所有檢查均陰性重復陰道鏡檢查常規(guī)篩查按CIN指南處理33中南大學湘雅二醫(yī)院（四）HSIL的管理34中南大學湘雅二醫(yī)院·有發(fā)生CINⅡ,Ⅲ的高風險,約2%宮頸浸潤癌?！ぶ苯有嘘幍犁R檢查?！ぶ苯覮EEP:檢出更多微小浸潤癌或CINⅡ,Ⅲ(包括原位癌)。不適用于青春期、年輕女性及妊娠期婦女?！げ徊捎肏R

HPV

DNA分層管理HSIL的管理立即行LEEP術或者陰道鏡檢查（并評估宮頸管未發(fā)現(xiàn)CIN2、3滿意（以下三種方法均可接受）CIN2、3陰道鏡不滿意診斷性宮頸切除+1年內每6個月陰道鏡和細胞學檢查觀察診斷性宮頸切除+資料復核^任一次為HSIL結果均陰性其他結果診斷改變按CIN或細胞學異常管理指南處理+如果患者非孕婦或青少年^資料包括提供的細胞學、陰道鏡及所有的活檢結果*如為孕婦、絕經(jīng)后或青少年，處理方法可能不同常規(guī)篩查35中南大學湘雅二醫(yī)院青春期婦女（≤20歲）HSIL的管理立即行LEEP是不可接受的陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CIN2、3CIN2、3按CIN指南青少年CIN2、3處理連續(xù)2次細胞學陰性和無高級別陰道鏡下異常常規(guī)篩查接下來2年每6個月陰道鏡和細胞學*檢查觀察其他結果按指南處理HSIL如持續(xù)24個月，但未發(fā)現(xiàn)CIN2、3診斷性宮頸切除陰道鏡下高級別病變或HSIL（持續(xù)1年）活檢如無CIN2、3，繼續(xù)觀察*在陰道鏡檢查滿意和宮頸管取樣陰性時采用推薦的方法處理，否則應該采用診斷性宮頸切除36中南大學湘雅二醫(yī)院（五）AGC的管理37中南大學湘雅二醫(yī)院有意義的病變類型和患病率隨年齡增長而變化。其中20-50%顯著組織學異常,CIN為最常見的有意義的瘤樣病變。9%~38%的CINⅡ,Ⅲ、AIS或癌,3%~17%的浸潤癌。妊娠不改變AGC與婦科瘤變之間的潛在相關。初始評估包括：陰道鏡檢查及活檢、ECC、HPV檢測等，必要時宮頸診斷性錐切和子宮內膜活檢。細胞學不典型，陰道鏡檢查不典型，易漏診。AGC的初步處理除外不典型子宮內膜細胞的所有分類陰道鏡檢查（伴宮頸管取樣）+HPV

DNA^檢測+子宮內

膜細胞取樣（如果>35歲或有子宮內膜癌風險*）不典型子宮內膜細胞子宮內膜取樣和宮頸管取樣無子宮內膜病理改變陰道鏡檢查^如果不是已取標本，HPV

DNA檢測僅對于高危型（致癌）HPV*包括不明原因陰道流血或可能排卵異常的情況38中南大學湘雅二醫(yī)院AGC的進一步處理非典型性腺細胞（傾向于腫瘤）或宮頸管原位腺癌的初步細胞學非特異的非典型性腺細胞的初步細胞學無CIN且無腺癌

有CIN但無腺癌病變無擴散診斷性宮頸切除+HPV感染情況不明HPV陽性或陰性按CIN指南處理或

腺癌排除CIN重復細胞學檢查每6個月一次，持續(xù)4次重復細胞學檢查和HPV

DNA測試（如HPV陰性每12個月檢查，如HPV陽性每6個月檢查）≥ASC和/或HPV（+）陰道鏡結果均陰性常規(guī)篩查+應提供切緣清楚的完整標本，推薦同時進行宮頸管取樣39中南大學湘雅二醫(yī)院特殊人群的AGC處理40中南大學湘雅二醫(yī)院·妊娠期女性：禁忌行宮頸管搔刮和子宮內膜活檢。·表現(xiàn)為良性的宮頸內膜和子宮內膜細胞：

1.無癥狀的絕經(jīng)前期女性，不做進一步評估2.絕經(jīng)后的女性，無論有無癥狀，推薦行子宮內膜的評估·子宮切除術后表現(xiàn)為良性的腺細胞：不做進一步評估第二部分

CIN和AIS的處理41中南大學湘雅二醫(yī)院CIN或AIS的處理-治療方法42中南大學湘雅二醫(yī)院破壞宮頸表面組織（消融治療）：冷凍、激光、電灼和冷凝切除宮頸組織（切除方法）：冷刀錐切、LEEP、LEEP錐切、激光和電針錐切優(yōu)點：可獲得組織學標本。缺點：對未來妊娠有不利影響。LEEP影響術后病變邊緣的切凈程度病理評價。需個體化和人性化治療(一)CIN1的處理43中南大學湘雅二醫(yī)院·組織病理學診斷重復性差·可與高危型或低危型HPV感染有關·有較高的自然消退率，較低的癌變率CIN1患者（4504例）觀察研究表明：57%自然消退，11%進展為CIN2/3，0.3%發(fā)展為浸潤癌。細胞學為HSIL或AGC的CIN1女性，未能檢出的CIN2,3和原位腺癌的風險高于ASC或LSIL的CIN1女性。CIN

1的分層管理·按人群管理：普通人群、特殊人群·按細胞學結果：

ASCUS、ASC-H或LSILHSIL或AGC-NOS細胞學為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1處理45中南大學湘雅二醫(yī)院·12個月時HPV

DNA檢測或6個月、12個月時重復細胞學檢查?！IN持續(xù)≥2年，繼續(xù)隨訪或治療均可·治療方法因根據(jù)臨床判斷決定：

1.陰道鏡檢滿意：切除或消融。鏡檢不滿意，或頸管取樣提示CIN，或病人曾治療過：診斷性切除。鏡檢不滿意，不可消融治療不可采用子宮切除術為首選或基本處理方式不可在陰道內或宮頸使用鬼臼霉素或其相關產(chǎn)品進行治療細胞學為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1處理隨訪，不給予治療每6－12個月細胞學檢查或每12個月HPV檢查2次細胞學均（－）或一次HPV（—)≥ASC－US或HPV(+)陰道鏡檢查常規(guī)細胞學篩查CIN2,3CIN1若持續(xù)至少2年隨訪或治療*按照CIN指南處理無CIN1*可選擇消融或切除治療，當陰道鏡檢不滿意、ECC陽性或患者之前接受過治療時，應選擇切除46中南大學湘雅二醫(yī)院細胞學為HSIL或AGC-NOS的CIN

1處理·陰道鏡檢查滿意，三種處理方案：

1.診斷性切除術聯(lián)合應用細胞學和陰道鏡檢查，以6個月為間隔，隨訪1年復核細胞學、組織學和陰道鏡檢查，若結果有修訂，根據(jù)修訂結果處理·陰道鏡檢查不滿意，行診斷性切除（妊娠期女性除外）47中南大學湘雅二醫(yī)院細胞學為HSIL或AGC-NOS的CIN

1處理有3種可行的方案診斷性切除①回顧全部檢查結果②用陰道鏡和細胞學檢查觀察③間隔6個月，觀察一年診斷改變診斷不變根據(jù)改變的診斷按照CIN指南處理觀察或診斷性切除術2次陰性結果在第6個月或第12個月發(fā)現(xiàn)HSIL常規(guī)細胞學篩查

診斷性切除術①在特殊人群中除外②包括細胞學檢查、陰道鏡檢查和全部的活檢③若陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性時，可選擇此方案，否則，應選擇診斷性切除術48中南大學湘雅二醫(yī)院CIN

1的管理(特殊人群）49中南大學湘雅二醫(yī)院·青春期（≤20歲）：12個月細胞學，隨訪2年。

1.細胞學≧ASC-US，建議陰道鏡;細胞學≧HSIL， 建議陰道鏡活檢；不主張HPV

DNA檢測?！と焉锲冢弘S訪而不治療。CIN2/3的轉歸·CIN2/3都更傾向于向病變持續(xù)存在或進展·CIN2（未治療）：43%自然消退，35%持續(xù)存在，22%進展·CIN3

（未治療）：32%自然消退，56%持續(xù)存在，12%進展50中南大學湘雅二醫(yī)院（二）CIN2、3的處理CIN2、3的管理（普通人群）51中南大學湘雅二醫(yī)院手術治療為主：·陰道鏡滿意，完全除外浸潤癌的CIN2、3：切除和消融治療·復發(fā)的CIN2、3：診斷性切除·陰道鏡不滿意，不能完全除外浸潤癌的CIN2、3：診斷性宮頸錐切，不可采用消融治療·全子宮切除不可作為CIN2、3的首選治療方式CIN2、3的管理（特殊人群）52中南大學湘雅二醫(yī)院青春期和年輕女性陰道鏡檢滿意的CIN2、3且未加特別說明，使用治療或6個月為間隔，聯(lián)合細胞學和陰道鏡隨訪至24個月。CIN2：隨訪或治療均可，首選隨訪（告知風險）。注意：組織學診斷為特異的CIN3或陰道鏡不滿意時，或隨診為CIN3或CIN2、3持續(xù)24個月，推薦治療性病灶切除CIN2、3的管理（特殊人群）CIN2、3的青春期和年輕女性若陰道鏡滿意，治療觀察均可若為CIN2，首選觀察。若為CIN2、3，或陰道鏡不滿意，推薦治療觀察-陰道鏡和細胞學檢查，每隔6個月重復，至24個月或

治療-切除或移行帶消融*2次細胞學陰性并且陰道鏡檢查陰性陰道鏡結果惡化或高級別細胞學或陰道鏡結果持續(xù)達1年常規(guī)篩查推薦重復活檢CIN

3或CIN2、3自首次診斷持續(xù)超過24個月推薦進行治療*移行帶消融必須除外宮頸浸潤癌53中南大學湘雅二醫(yī)院CIN2、3的管理（特殊人群）54中南大學湘雅二醫(yī)院妊娠期女性妊娠期的CIN2、3，除外浸潤癌：不可行治療。采用12周為間隔的細胞學和陰道鏡檢查，僅在病變加重或細胞學提示浸潤癌時才進行重復活檢。若無浸潤