內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件

內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院張志堅5/8/20241內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件

1960’s后期由Classen和Kawai首次報道成功進行EPCP；1980’s治療性ERCP迅速發(fā)展（中國1990’s開始）；近10年已經(jīng)形成了一套成熟的胰膽管引流技術(shù)。5/8/20242內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰膽管引流技術(shù)的類型鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻胰管引流（ENPD）膽道支架置入術(shù)（ERBD）胰管支架置入術(shù)（ERPD）膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）內(nèi)鏡下多點位引流術(shù)

5/8/20243內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件幾種引流術(shù)的英文全稱

EndoscopicNasobiliaryDrainage—ENBD；EndoscopicNasopancreaticDrainage—ENPD；EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage—ERBD；EndoscopicMetalBiliaryEndoprothesis—EMBE。5/8/20244內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；

膽道支架置入術(shù)（ERBD）；

膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）；5/8/20245內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件適應(yīng)癥：急性化膿性膽管炎；肝外膽管癌；

胰腺（胰頭）癌；十二指腸乳頭癌；

原發(fā)性肝癌；膽管癌栓；

慢性胰腺炎；膽囊癌；

醫(yī)源性膽管損傷；肝移植術(shù)后；

5/8/20246內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件急性化膿性膽管炎

是從引流中獲益最大的一類疾病；PTCD經(jīng)常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥；ENBD、ERBD均可，擬手術(shù)者前者更佳；重癥膽管炎和老年患者特別重要的意義。5/8/20247內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/20248內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/20249內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件肝外膽管癌能夠手術(shù)的肝外膽管癌≤40%；進行姑息性引流，肯定延長生命和提高生活質(zhì)量；ERBD和EMBE近期療效相當(dāng)（≤6月）；EMBE的價—效比一直是爭論的焦點；EMBE前最好先行ERBD。5/8/202410內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202411內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202412內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202413內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202414內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202415內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202416內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202417內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202418內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰腺（胰頭）癌

常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀；早期即可有局部浸潤和轉(zhuǎn)移；不論能否手術(shù)引流的意義均很大；重復(fù)選擇性動脈灌注和栓塞化療者亦有益。

5/8/202419內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202420內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202421內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202422內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件十二指腸乳頭癌并非罕見的一類疾?。幻銖姷囊取改c切除術(shù)未必療效更佳；年齡大，惡性程度低則發(fā)展慢；ERBD有時起到奇效。

5/8/202423內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202424內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202425內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件原發(fā)性肝癌部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門區(qū)；手術(shù)難度大，并發(fā)癥多；決引流問題是當(dāng)務(wù)之急；保守治療者生活質(zhì)量不低。

5/8/202426內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件膽管癌栓

可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等；出現(xiàn)膽管癌栓時，基本喪失手術(shù)機會；準(zhǔn)確判斷癌栓是否游離者乃高手；一味追求取癌栓易導(dǎo)致災(zāi)難性后果；EST+引流術(shù)，可以達到良好的效果；

5/8/202427內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202428內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202429內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202430內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202431內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纖維化；導(dǎo)致壓迫或者牽拉膽管，引起膽管狹窄；置入膽道支架引流是適宜的方法；理想退黃后考慮后續(xù)治療才有意義。5/8/202432內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202433內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202434內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件膽囊癌

起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期；因腫瘤累及膽總管發(fā)生黃疸者為手術(shù)禁忌癥；有效的膽道引流顯然成為治療的關(guān)鍵；實踐證明有效引流可明顯提高生活質(zhì)量。

5/8/202435內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202436內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202437內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202438內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202439內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202440內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件醫(yī)源性膽管損傷

雖然不常見，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥；LC的如火如荼使其發(fā)生率顯著增高；能通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)并修補的僅占10%～30%；內(nèi)鏡治療的滿意率僅57.9%；療效不如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。5/8/202441內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202442內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202443內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件肝移植術(shù)后近年來呈明顯上升趨勢；術(shù)中膽管縫合的情況非常關(guān)鍵；是否前功盡棄“全”看我們的；近年ERCP領(lǐng)域的又一挑戰(zhàn)。5/8/202444內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202445內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件禁忌癥（相對？絕對？）有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如梗阻、狹窄、脊柱彎曲等；嚴(yán)重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；嚴(yán)重凝血機制障礙者；妊娠期（哺乳期？）婦女；重度食道靜脈曲張，尤其近期有出血史者無望良好配合及惡液質(zhì)者；引流基本無效的疾病

5/8/202446內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件引流基本無效的疾病包括：多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌；肝內(nèi)膽管型硬化性膽管炎；手術(shù)后膽管完全斷離；溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；5/8/202447內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202448內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202449內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件幾種引流方法的選擇：僅是相對而言；取決于操作者的個人經(jīng)驗和習(xí)慣；不能有原則性錯誤；

如靜脈曲張—ENBD；結(jié)石—EMBE5/8/202450內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件三種主要引流方法的

使用范圍和優(yōu)缺點

5/8/202451內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍手術(shù)前臨時性引流；尤其合并化膿性膽管炎者；肝內(nèi)膽管廣泛受侵，引流范圍較小，估計引流效果不佳者；僅作試驗性引流者；放置金屬支架后再阻塞者。5/8/202452內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件ENBD的優(yōu)缺點便于觀察引流的內(nèi)容和效果；特別適合于合并化膿性膽管炎者；不適合有食管靜脈曲張的患者；長期的引流可引起膽汁大量丟失和水電紊亂；僅能臨時性引流。

5/8/202453內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）無法手術(shù)切除的姑息性引流；部分也用作臨時性引流（未定手術(shù)時）；合并重度食管靜脈曲張不宜行ENBD者；放置金屬支架后再阻塞者。

5/8/202454內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件ERBD的優(yōu)缺點更符合生理，生活質(zhì)量高；術(shù)后患者感覺“良好”；價格相對低廉；引流的內(nèi)容及量無法評估；阻塞率較高、通暢期短。5/8/202455內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件金屬支架引流術(shù)（EMBE）無法根治性手術(shù)患者的持久性引流；引流膽系占全肝的40%以上；估計至少存活≥6個月者；經(jīng)濟條件許可者。

5/8/202456內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件EMBE的優(yōu)缺點通暢期長；患者感覺“良好”；有一定的阻塞率（腫瘤生長）；基本取不出；價格昂貴。

5/8/202457內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：引流條件差的患者可先行ENBD；無手術(shù)指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；ERBD適于引流條件好的患者，

一旦發(fā)生阻塞可予更換或改行ENBD。EMBE僅用于無法手術(shù)的患者，

為確保療效可先行ENBD或ERBD作過渡性引流。金屬支架發(fā)生阻塞時也可通過其中間行ENBD或ERBD。5/8/202458內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202459內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202460內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202461內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件5/8/202462內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰管引流術(shù)1983年Segel首次報告國內(nèi)已有多篇文獻報告（≤100例）；操作技術(shù)較膽管支架要求高；目前已積極用于胰管狹窄治療（擴張常無效）。

5/8/202463內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件適應(yīng)癥胰管狹窄；胰管結(jié)石；胰腺假性囊腫；急性特發(fā)性胰腺炎；胰腺分裂癥；胰管損傷與破裂；胰腺癌。

5/8/202464內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰管狹窄

常引起頑固性梗阻性腹痛；易致胰腺外分泌功能不足；內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度；和位置及胰管的內(nèi)徑。5/8/202465內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰管結(jié)石

適用于胰管結(jié)石不能取出者；引流成功有助于減輕癥狀，改善胰腺外分泌功能。5/8/202466內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰腺假性囊腫

常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)；外科手術(shù)引流曾是唯一的治療手段。ENPD已成為重要的治療手段；復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低；ENPD最符合人體生理。

5/8/202467內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件急性特發(fā)性胰腺炎患者常沒有明確的酗酒史及膽石癥病史；主要針對誘因如狹窄的氣囊擴張和放置內(nèi)支架；可緩解胰腺炎的癥狀；若胰管及膽管SO壓力異常，應(yīng)常規(guī)行EST。

5/8/202468內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰腺分裂癥（pancreaticdivisum,PD）是較常見的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率2～8%；因胰液通過相對較細(xì)的副乳頭引流，引起部分及功能性梗阻，導(dǎo)致疼痛和胰腺炎發(fā)作；ENPD為主要治療；癥狀緩解率為83～90%。5/8/202469內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰管損傷與破裂形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠(yuǎn)端胰管阻塞常用ENPD。5/8/202470內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件胰腺癌晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。ENPD已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段之一。5/8/202471內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件禁忌癥基本同膽管引流；急性胰腺炎應(yīng)認(rèn)真又認(rèn)真權(quán)衡利弊。

（膽原性？特發(fā)性？胰原性？）

5/8/202472內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件多點位引流

膽管—膽管；膽管—胰管；膽管—膽管—胰管；胰管—胰管（囊腔）。5/8/202473內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件多點位引流

代表ERCP的最高境界；需選擇大活檢孔道內(nèi)鏡（4.2mm）；狹窄段的充分非常重要；目前比較公認(rèn)的原則：先胰管后膽管；先難后易。

5/8/202474內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件并發(fā)癥及其防治所有ERCP的并發(fā)癥；麻醉下操作的利與弊；對自己個人能力的正確評價；（注入造影劑時，考慮有否本事引流出？）遠(yuǎn)期的移位、再梗阻、腸腔穿孔。5/8/202475內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件當(dāng)前面臨的問題技術(shù)水平的提高適合于幾乎所有操作者；支架