ERCP規(guī)范化培訓(xùn)課件

ERCP的規(guī)范化培訓(xùn)Joseph

Leung,MD.,FRCP,FACP,FACG.,FASGE.,FHKCP,FHKAMMr.&Mrs.C.W.Law

Professor

of

Medicine,University

ofCalifornia,Davis

School

ofMedicine,Chief,Section

ofGastroenterology,VANorthernCaliforniaHealthCare

System.治療性E

RCP·

高

技

術(shù)·

高危(手術(shù)并發(fā)癥)·

技巧和協(xié)調(diào)

(團(tuán)隊(duì)工作)ERCP

操作的要求·

安

全·

成功·

無(wú)并發(fā)癥·

標(biāo)

準(zhǔn)臨床實(shí)際操作培訓(xùn)·

補(bǔ)充培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)演示教學(xué)模擬器：模擬實(shí)習(xí)ERCP培訓(xùn)ERCP

操作

技

能·

技

術(shù)內(nèi)鏡(手眼協(xié)調(diào))助手配合，操作不同的配件·

認(rèn)

知模式識(shí)別(內(nèi)鏡及X

光)臨床判斷·

結(jié)構(gòu)潛在的分歧

訓(xùn)練時(shí)間(月，年)病人病例數(shù)導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)學(xué)員人數(shù)特種設(shè)備·

補(bǔ)充訓(xùn)練·

課

程知識(shí)(書籍，影片，示范)

技術(shù)技能(實(shí)踐)臨床訓(xùn)練ERCP

訓(xùn)練計(jì)畫的結(jié)構(gòu)評(píng)估學(xué)員經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)·(代表)經(jīng)驗(yàn)：病人病例數(shù)·成功率/失敗并發(fā)癥·

沒(méi)有客觀評(píng)價(jià)(標(biāo)準(zhǔn))?·

沒(méi)有技術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)證通過(guò)

200+例信心，能干

1000例培訓(xùn)要求ASGE

采用最低標(biāo)準(zhǔn)的180-200例ERCP

的經(jīng)驗(yàn)與能力ERCP

內(nèi)鏡手術(shù)報(bào)告卡·每年病人病例數(shù)，復(fù)雜性成功/失敗率并發(fā)癥·但報(bào)告卡并不純粹反映學(xué)員的經(jīng)驗(yàn)客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)·評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)-客觀及重復(fù)性成功插管乳頭切開(kāi)術(shù)評(píng)分Leung

J,Leung

F.Alim

Pharm

Ther

2006影響臨床

ERCP

培訓(xùn)的因素·

ERCP

有不同的操作步驟，有共同的，有獨(dú)一無(wú)二的·

訓(xùn)練技能是通過(guò)一步步的實(shí)踐●主要限制的因素-病人的病例數(shù)的缺乏，限制了學(xué)員實(shí)踐的機(jī)會(huì)·

和沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)學(xué)員可能帶給病人手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)基地·

醫(yī)

院

網(wǎng)

絡(luò)·

區(qū)

域

訓(xùn)

練

中

心·全國(guó)優(yōu)秀技術(shù)中心專業(yè)人才培訓(xùn)·

基本·

高

級(jí)·

最先進(jìn)病人病例數(shù)及培訓(xùn)實(shí)踐機(jī)會(huì)ComplicationsRisk

FactorsInterventionOver

sedationCOPD,CAD,>75yr,≥ASA

IOxygen,controlled

sedationBleedingAnti

platelet

drugs

and

anticoagulation

Low

papillotomy

score(deviated

cut)

Uncontrolledcut,precut,diverticulumCorrect

coagulopathy

Controlled

cutPerforationLow

papillotomy

score,precutuncontrolled

cut,diverticulumControlledcutPancreatitisDifficult

cannulation,multiple

pancreaticinjections,low

score(deviated

cut),precutSOD/SOMPancreatic

stentingInfectionFailed

drainage

ofobstructed

systemAntibiotic

prophylaxis,Establishdrainage技術(shù)失敗沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員更多臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)M器模擬實(shí)習(xí)減少

ERCP

的并發(fā)癥和改善患者安全·有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和掌握基

本及新技術(shù)·

縮

短

學(xué)習(xí)曲

線(LearningCurve)·重復(fù)操作的機(jī)會(huì)·

ErlangenEndo-trainer

(體外動(dòng)物器官系統(tǒng))·活(麻醉)動(dòng)物·電腦模擬器·機(jī)械模擬器ERCP

模擬器培訓(xùn)·使用被屠宰豬只的上消化道及肝膽系統(tǒng)·現(xiàn)實(shí)(動(dòng)物組織)·十二指腸乳頭解剖分歧·需要專門培訓(xùn)設(shè)施Erlangen

Endo-trainer(體外動(dòng)物器官系統(tǒng))·乳頭解剖分歧·相對(duì)昂貴·特別的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室·

專用儀器·倫理問(wèn)題活麻醉動(dòng)物(豬)·虛擬現(xiàn)實(shí)(腸道運(yùn)動(dòng)功能)

·

改良內(nèi)鏡·使用預(yù)先編程或已記錄的圖

像·可是不是使用真正的內(nèi)鏡或

配件·新的技術(shù)或設(shè)備沒(méi)有新的軟

件程序電腦模擬器類型ErlangenLive

PigComputer寫實(shí)評(píng)分(0-5)5.05.03.0初始設(shè)定US$3500Special

labUS$60-80K每個(gè)實(shí)踐US$150-200US$700-10000導(dǎo)師評(píng)價(jià)十學(xué)員偏好十最合適的培訓(xùn)方案十ERCP

模擬器比較Sedlacketal.GIEndoscopy

2005·使用真正的內(nèi)鏡及配件·

重復(fù)使用·一次性十二指腸乳頭·訓(xùn)練實(shí)踐團(tuán)隊(duì)工作ERCP

機(jī)械模擬器模擬實(shí)習(xí)客觀評(píng)估·成功率(單獨(dú)操作)·學(xué)員-理解與信心評(píng)分·導(dǎo)師-客觀的評(píng)估，例如：乳頭切開(kāi)術(shù)評(píng)分

·客觀指標(biāo)一訓(xùn)練程序時(shí)間一模擬透視時(shí)間·公信力評(píng)分(學(xué)員對(duì)模擬器訓(xùn)練觀感)

·比較數(shù)據(jù)模擬實(shí)習(xí)與膽道支架置入術(shù)ExperienceLong

OASISFusion

IDFGI

FellowsnTota]FluoronTotalFluoro<100

ERCP618.5+2.86.3±1.4614.4+1.54.9±0.6>100

ERCP912.8+1.0*3.0+0.5*911.3+0.6*3.7+0.5*P.04.03.040.01長(zhǎng)和短導(dǎo)線單支架置入術(shù)的比較經(jīng)驗(yàn)e中窗n

中學(xué)陰

s顯1賊明蝶

0

程字V的w時(shí)何s模

擬

透

視

時(shí)

間公信力調(diào)查表(以10分制)1.

您認(rèn)為模擬培訓(xùn)教學(xué)方式科學(xué)合

理嗎?2.

您認(rèn)為模擬培訓(xùn)教學(xué)方式有利于改

進(jìn)您的

ERCP

操

作技能嗎?3.

您感到非常自信，并愿意推薦這種模擬培訓(xùn)教學(xué)方

式給您正在進(jìn)行ERCP

培訓(xùn)的同事嗎?4.

您

愿意繼續(xù)參加ERCP

模擬培訓(xùn)以提高您的操作技

能嗎?5.

您認(rèn)為這種模擬培訓(xùn)教學(xué)方式對(duì)提高您的其它操作

技能有幫助嗎?Question

1

科學(xué)合理Question

2改進(jìn)Question

3愿意推薦Question

4繼續(xù)參加Question

5其它操作公信力評(píng)分GF

preN=278.6+0.37.8+0.37.7+0.49.3

+0.27.0+0.440.3±1.2GF

postN=279.2

+0.28.9+0.39.3

+0.29.3

+0.28.1+0.444.8±1.0P<0.05<0.05<0.05N.S.<0.05<0.05Mean+SEM,p<0.05

is

significant,paired

t

test,credibility

score=sum

of

5GF=GI

FellowsLeung

J.et

al

Gl

Endoscopy

2007模擬培訓(xùn)前與后的公信力評(píng)分Understanding

Score

Confidence

ScoreTrainees(n)Pre

Post

Difference

Pre

Post

Difference7

3.6±0.34.4±0.20.8±0.3*2.9±0.34.3±0.21.4+0.2*Data:mean±SE,significant

increase

in

post-practice

scoresp<0.05,paired

ttest.理解和信心評(píng)分(單支架置入術(shù))一個(gè)理想

“Ideal”ERCP模擬器?I

mproves

basic

skillsPractice

with

real

scope,accessories

and

coordinate

with

assistantDemonstrates

realismAnatomy,motility,pathologiesE

ase

ofincorporation

into

training

programInexpensive,portable,allows

repeat

practice

with

minimal

aftercare

Application

in

trainingPractice

therapeutic

proceduresL

earn

and

understanding

basic

operationScopecontrol,handlingaccessoriesandsimulatedfluoroscopy0

30模擬訓(xùn)練對(duì)

ERCP

經(jīng)驗(yàn)的潛在影響機(jī)械模擬實(shí)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)·它并不能取代臨床訓(xùn)練·然而，它使用真正的內(nèi)鏡及配件，允許實(shí)踐協(xié)調(diào)的做法·它提供更多機(jī)會(huì)，讓學(xué)員提高自己的操作技能減少臨床手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)·它允許客觀比較配件的功能·隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定補(bǔ)充訓(xùn)練的效果·

臨

床

訓(xùn)

練學(xué)習(xí)臨床操作技能ERCP

在處理患者疾病的

應(yīng)用了解鎮(zhèn)靜麻醉和監(jiān)測(cè)病人

學(xué)會(huì)避免并發(fā)癥學(xué)習(xí)識(shí)別和處理并發(fā)癥·

模擬器訓(xùn)練基本技能實(shí)踐協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)的技術(shù)ERCP

培訓(xùn)組織如何把模擬實(shí)習(xí)加入ERCP

培訓(xùn)課程·課程(選擇模擬器)·確定基本培訓(xùn)的期限，包括時(shí)間/實(shí)踐·

模擬器-

基本操作技能的客觀評(píng)估·

何時(shí)開(kāi)始臨床訓(xùn)練·繼續(xù)/重疊模擬器學(xué)習(xí)和臨床基本技能操

作的培訓(xùn)現(xiàn)時(shí)

ERCP

訓(xùn)練狀況·時(shí)間，需求，技能，病人，學(xué)員人數(shù)·Morefor

Less(高級(jí)訓(xùn)練)·More

of

Less(短期培訓(xùn))·MoreandLess(集中培訓(xùn))·MoreifLess(補(bǔ)充訓(xùn)練)?ERCP

訓(xùn)練評(píng)估專家共識(shí)客觀的標(biāo)準(zhǔn)(重復(fù)性)·

臨

床·技術(shù)(熟練)·結(jié)果(臨床成功率及并發(fā)癥)熟能生巧我們需要確定

ERCP操作的標(biāo)準(zhǔn)其他問(wèn)題·

如何改善ERCP操作的技能，需要做多少模擬器練習(xí)?·如何將模擬實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)化為臨床技能?·學(xué)員愿不愿意花(額外)的時(shí)間做模擬器練習(xí)?AcknowledgementandDisclosure·Joseph

Leung

is

the

inventor

ofthe

mechanical

simulator

and

artificial

papilla·RobertWilsonconstructs,redesigns

andmaintains

thesimulators·Preliminary

data

on

simulator

training

presented

were

obtainedwith

the

support