病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范武安市一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

武安市第一人民醫(yī)院5/9/20241病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院什么是病歷？病歷重要，重要在哪？詳解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5/9/20242病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院什么是病歷？5/9/20243病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（衛(wèi)生部頒布新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條

）5/9/20244病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范釋義：

該條款為病歷的定義，明確界定了書(shū)寫(xiě)病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。5/9/20245病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范釋義：

解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長(zhǎng)達(dá)三十年之久的法律文書(shū)。5/9/20246病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。

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5/9/20247病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病歷有多重要？5/9/20248病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的重要性

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病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)特別重視相關(guān)的法律問(wèn)題。5/9/20249病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的重要性

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病歷要落實(shí)書(shū)寫(xiě)者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等。近幾年，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。5/9/202410病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠247萬(wàn)2008年09月03日北京晚報(bào)彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于2001年5月入住寶雞市中心醫(yī)院，行“體外循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個(gè)月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效后成為植物人。法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247萬(wàn)余元。5/9/202411病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范典型案例：丟失患者病歷醫(yī)院被判賠近15萬(wàn)元2008年03月20日北京晚報(bào)患者劉某因雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥于2005年7月入住山東省某醫(yī)院，行主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對(duì)患者診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者死亡造成的損失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬145216.20元。5/9/202412病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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注意！患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影象資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。5/9/202413病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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因此，書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功，各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí)，認(rèn)真地寫(xiě)好病歷。5/9/202414病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病歷究竟該如何書(shū)寫(xiě)？有何規(guī)范要求？5/9/202415病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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武安市第一人民醫(yī)院住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求5/9/202416病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院主要內(nèi)容：1.病案首頁(yè)2.入院記錄3.病程記錄4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科介入診療）7.輔助檢查5/9/202417病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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8.醫(yī)囑單的基本要求9.知情同意書(shū)或談話記錄10.出院記錄11.討論記錄12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成13.麻醉科相關(guān)記錄5/9/202418病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院1.病案首頁(yè)5/9/202419病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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5/9/202420病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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5/9/202421病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病案首頁(yè)

武安市第一人民醫(yī)院1．1準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)，不能空項(xiàng)、漏項(xiàng)。1．2手術(shù)、操作信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)：指手術(shù)科室，做了手術(shù)的病歷應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)信息。各科室凡實(shí)施診療性操作應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)。1．3應(yīng)有科主任簽字。1．4搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，5/9/202422病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。1．5搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定≥24小時(shí)，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救的，按第二次搶救計(jì)算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次計(jì)為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算。5/9/202423病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院2.入院記錄5/9/202424病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成以下文書(shū)書(shū)寫(xiě)：入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。入院記錄—時(shí)限要求5/9/202425病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫(須寫(xiě)明省、市或縣別)、部職別(工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種)、地址(含郵編和電話號(hào)碼)、入院時(shí)間、病史采取時(shí)間、病歷完成時(shí)間、病史敘述者。對(duì)病史可靠程度有懷疑時(shí)應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。入院記錄—一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全5/9/202426病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)(緩急如突發(fā)、進(jìn)行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性)。無(wú)癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無(wú)癥狀者例外)。入院記錄—主訴5/9/202427病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后次序分別列出；多個(gè)主訴存在時(shí)，按診斷主次排列。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)、化療)者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。入院記錄—主訴5/9/202428病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—主訴主訴語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般以不超過(guò)20字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷(或第一診斷)。右上頜牙齦包塊伴疼痛8天腹痛待查5/9/202429病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容包括：起病情況：患病時(shí)間(從起病到就診或入院時(shí)間)、發(fā)病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因(與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等)5/9/202430病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—現(xiàn)病史主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。5/9/202431病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—現(xiàn)病史伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等5/9/202432病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—現(xiàn)病史診治經(jīng)過(guò)：一般格式為何時(shí)、何地就診、作過(guò)何檢查、診斷何病、經(jīng)過(guò)何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5/9/202433病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—現(xiàn)病史一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。5/9/202434病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—既往史指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。5/9/202435病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。5/9/202436病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向。5/9/202437病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—體格檢查體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自已的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，對(duì)病人進(jìn)行全面、有序、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確地體格檢查，來(lái)客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽(tīng)。5/9/202438病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—?？茩z查

記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫(xiě)該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查”中可略寫(xiě)，但要注明“見(jiàn)?？魄闆r”字樣(如腹部見(jiàn)專科情況)。5/9/202439病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查及檢查日期，及患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(如在門診接診或急診已查，須有報(bào)告單)。5/9/202440病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—輔助檢查如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。5/9/202441病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范入院記錄--初步診斷及醫(yī)師簽名初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。寫(xiě)在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

武安市第一人民醫(yī)院5/9/202442病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范入院記錄--初步診斷及醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫(xiě)簽名；如為實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實(shí)習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，

武安市第一人民醫(yī)院5/9/202443病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—再次或多次入院記錄

患者因患同一種疾病（舊病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄。再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求詳見(jiàn)《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》。5/9/202444病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。不再寫(xiě)入院記錄。5/9/202445病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時(shí)死亡，可以寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，另頁(yè)記錄原始搶救記錄及死亡討論。5/9/202446病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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入院記錄—24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生審簽。不再寫(xiě)入院記錄。5/9/202447病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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3.病程記錄5/9/202448病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—首次病程記錄首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師對(duì)患者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，對(duì)患者病情提出的初步的、意向性的診療方案。5/9/202449病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評(píng)估、診療計(jì)劃六部分。首程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完畢并打印審簽首程是《規(guī)范》的重點(diǎn)內(nèi)容?。?/9/202450病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—首次病程記錄病例特點(diǎn)：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點(diǎn)。初步診斷：對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫(xiě)出臨床首先初步考慮的疾病診斷。5/9/202451病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷：對(duì)診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對(duì)診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷(應(yīng)提出3-5個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論)。5/9/202452病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—首次病程記錄診療計(jì)劃：根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢查；診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。5/9/202453病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄日常病程是對(duì)患者住院期間診療全過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。5/9/202454病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說(shuō)明理由。5/9/202455病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)。5/9/202456病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、行動(dòng)、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；5/9/202457病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評(píng)價(jià)；與患者家屬談話、溝通記錄。5/9/202458病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—

日常病程記錄例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況………………飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼5/9/202459病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—日常病程記書(shū)寫(xiě)時(shí)限1.對(duì)病情危重患者每天至少記錄一次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。2.對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者至少2天記錄一次病程記錄。3.對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定的，至少3天記錄一次病程記錄。4.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。5/9/202460病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平。5/9/202461病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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對(duì)新入院的危重患者，入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。如果科室暫時(shí)無(wú)主治醫(yī)師時(shí)，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房。查房?jī)?nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充的病史和體征、診斷名稱、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。病程記錄—上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5/9/202462病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

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病程記錄—上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。5/9/202463病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。5/9/202464病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄

病危患者上級(jí)醫(yī)師應(yīng)每天查房，病重病人至少每三天查一次，病情穩(wěn)定病人至少每五天必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5/9/202465病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）1.術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。2.術(shù)前一天病程記錄。3.術(shù)前小結(jié)：病人住院期間在施行手術(shù)前，無(wú)論手術(shù)級(jí)別高低，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。5/9/202466病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院4.術(shù)前討論：二級(jí)及二級(jí)以上的擇期手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。5.手術(shù)記錄：凡病人住院期間施行手術(shù)的，無(wú)論手術(shù)大小、手術(shù)級(jí)別高低，均應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，并于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重患者即時(shí)完成）。6.術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后即時(shí)完成。病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）5/9/202467病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院7.術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。8.術(shù)前應(yīng)完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。病程記錄—手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療）5/9/202468病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院輔助檢查1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2.輸血前要求有肝功能、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等相關(guān)檢查。3.對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄5/9/202469病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院輔助檢查4.對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。5.應(yīng)有住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告并歸入病歷保存。5/9/202470病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院醫(yī)囑單1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，不允許有任何涂改。2.醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5/9/202471病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院知情同意書(shū)和談話記錄1.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署。2.特殊檢查、治療及病情變化知情同意書(shū)（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）應(yīng)有患者或家屬及醫(yī)師簽字。5/9/202472病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院知情同意書(shū)和談話記錄3.使用自費(fèi)或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)的知情同意書(shū)，應(yīng)有患者簽字、醫(yī)師簽字。4.死亡病歷中應(yīng)有家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄。5/9/202473病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄1.內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。2.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成，若或因患方原因當(dāng)日出院、緊急出院時(shí)應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成，患者死亡的應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）簽字。5/9/202474病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò)。在歸納“診療經(jīng)過(guò)”時(shí)應(yīng)概述入院時(shí)主要情況。在記錄“出院情況”中應(yīng)有入院時(shí)主要癥狀和體征變化程度的記錄。出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫(xiě)明用法。5/9/202475病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院出院記錄手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流物、拆線與否、術(shù)后病理報(bào)告以及需要向病人家屬交待的內(nèi)容記錄。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的原則。5/9/202476病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院討論記錄—疑難病例討論

對(duì)確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。5/9/202477病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院討論記錄—死亡病例討論

所有死亡病例均須進(jìn)行死亡病例討論。一般死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行病例討論，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后歸入病歷。5/9/202478病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限—交接班記錄本科室內(nèi)經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更交接時(shí)，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。5/9/202479病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限—轉(zhuǎn)科記錄

由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)入ICU的患者若仍歸原科室醫(yī)師管理，則不視為轉(zhuǎn)科，無(wú)須書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記載）。5/9/202480病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限—搶救記錄

搶救急危患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開(kāi)始計(jì)算）和補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記者應(yīng)簽名。每搶救一次應(yīng)書(shū)寫(xiě)一次搶救記錄5/9/202481病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限—死亡記錄

應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，不再書(shū)寫(xiě)出院記錄5/9/202482病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院其他記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限—有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。5/9/202483病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等?？傊?，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。而每一個(gè)患者在出院時(shí)都應(yīng)至少得到一個(gè)診斷。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。5/9/202484病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，寫(xiě)明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（十八）出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。5/9/202485病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院1、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃壁I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。5/9/202486病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時(shí)，可參照《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。5、其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。“未治患者”的概念是：指患者來(lái)院的主要目的因某種情況而未進(jìn)行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計(jì)5/9/202487病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院入“其他”?！胺腔颊摺钡母拍钍牵赫．a(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計(jì)入“其他”。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫(xiě)治愈或好轉(zhuǎn)。填寫(xiě)方法是在相應(yīng)位置上打“√”6、ICD-10：指國(guó)際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫(xiě)。5/9/202488病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院

切口愈合等級(jí)劃分表切口分級(jí)切口等級(jí)/愈合類別解釋0級(jí)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ級(jí)切口

Ⅰ∕甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ∕乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ∕丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ∕其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口情況不確定5/9/202489病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院Ⅱ級(jí)切口Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ∕丙沾染切口/切口化膿Ⅱ∕其他沾染切口/出院時(shí)切口情況不確定

Ⅲ級(jí)切口Ⅲ∕甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ∕乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ∕丙感染切口/切口化膿Ⅲ∕其他感染切口/出院時(shí)切口情況不確定5/9/202490病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書(shū)寫(xiě)格式及要求5/9/202491病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院病史

1、主訴（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)漢字為宜。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5/9/202492病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫(xiě)入主訴。如：“食管癌術(shù)后2月”。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天”等。5/9/202493病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。內(nèi)容主要包括：5/9/202494病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。（2）主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。5/9/202495病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（6）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5/9/202496病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、食量、大小便、體重等情況。如果現(xiàn)病史中已經(jīng)對(duì)發(fā)病以來(lái)的相關(guān)情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對(duì)飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。（8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。（9）患者存在與本次住院就診無(wú)緊密關(guān)系、5/9/202497病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時(shí)間先后書(shū)寫(xiě)，其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。5/9/202498病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（2）有無(wú)患過(guò)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無(wú)預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。4、系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。5/9/202499病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等5/9/2024100病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

武安市第一人民醫(yī)院（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常史等。5、個(gè)人史（1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。5/9/2024101病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范