社會保障學課件醫(yī)療保險

第五講醫(yī)療保險1社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024第一節(jié)社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定

與實施原則

一、社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定1、醫(yī)療保險的涵義

健康保險是廣義的醫(yī)療保險（HealthInsurance）。不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用），還包括補償疾病帶來的間接經(jīng)濟損失（如誤工工資），對分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟補償以及和疾病預防、健康維持等。2社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

狹義的醫(yī)療保險，是社會保險中的一個險種，英文用“MedicalInsurance”表示，僅指對醫(yī)療費用的保險或補償，或曰僅限于支出補償。

3社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/20242、醫(yī)療保險與疾病保險

醫(yī)療保險待遇僅為直接用于醫(yī)療服務的費用支出補償，而疾病保險則是對因傷病不能工作失去收入影響生活的一種收入補償。社會保障學界上通常將疾病保險稱為疾病津貼或生活補助，如現(xiàn)金補助和生活補助，相當于我國的病假工資。在我國，醫(yī)療保險和疾病保險（病假和病假工資）在管理上是涇渭分明的，二者分別是獨立的項目，不能相互替代。4社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/20243、社會醫(yī)療保險的涵義

是指國家和社會以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔，對由于疾病所引起的純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度中的一個險種。5社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024二、社會醫(yī)療保險的特點

保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征在社會保險體系中屬于關聯(lián)性最強的險種費用必須?？顚Ｓ觅M用開支額度難以預測和控制6社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024三、社會醫(yī)療保險的復合性功能

促進生產(chǎn)力提高增進健康可以減少病休，提高工人生產(chǎn)率。刺激有效需求，增加國民儲蓄。緩解貧困，促進社會公平促進國家整體發(fā)展7社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024四、多層次的醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系的結構與功能

醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險醫(yī)療福利醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險職工醫(yī)療互助公共衛(wèi)生服務8社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024基本醫(yī)療保險

構成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎。具有社會保險性質，由政府的勞動和社會保障部門負責組織舉辦，國家立法強制推行；覆蓋我國城鎮(zhèn)全體勞動者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合的財務機制和籌資方式。9社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024醫(yī)療福利公共衛(wèi)生服務：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費或低收費的方式提供；補充醫(yī)療保險：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤；職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結合的性質，形式是保險，實質是互助，以非盈利但求以分散風險、分攤損失、轉移風險為宗旨。10社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024補充醫(yī)療保險包括：A、公務員醫(yī)療補助：

國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助制度。覆蓋范圍包括國家公務員及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；補助經(jīng)費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。11社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024B、企業(yè)補充醫(yī)療保險：

是指一些經(jīng)濟條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額４%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。企業(yè)被鼓勵建立保健計劃和購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。12社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024醫(yī)療救助主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災難性的重癥及突發(fā)事故的人群，其資金來源于財政的轉移支付和社會捐贈。它是非繳費性項目，對于符合享受資格條件者，實施醫(yī)療費用的減免。13社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024商業(yè)醫(yī)療保險

保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務為主，一般不提供預防性醫(yī)療服務；納入承保項目范圍的一般是疾病風險的概率相對容易測算并且往往是人群中風險概率相對較小的疾病。14社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

對承保的每一險種的病種都有嚴格的限定，而且特別強調(diào)每一險種的最高償付額度；針對疾病譜相對一致，經(jīng)濟承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風險而設計的險種；如果沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務。15社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024項目組織主體性質對象資金來源財務機制基本醫(yī)療保險勞動和社會保障部門社會保險全體勞動者用人單位和個人統(tǒng)賬結合公共衛(wèi)生服務衛(wèi)生部門公共福利全體公民政府財政單向支付補充醫(yī)療保險用人單位單位福利單位職工福利基金或單位稅后利潤單向支付職工醫(yī)療互助單位工會互助保險單位職工單位職工個人雙向收付醫(yī)療救助民政部門社會救助貧困者或受災者財政和社會捐贈轉移支付16社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024第二節(jié)社會醫(yī)療保險實施的范圍一、社會醫(yī)療保險承保的人群范圍的選擇原則

盡量滿足被保險人對醫(yī)療的基本需求?？紤]被保險人對衛(wèi)生服務利用的可能性和可及性。

既要使被保險人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，又不致因過度利用或無法利用而造成醫(yī)療資源的浪費。17社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

二、我國醫(yī)療保險制度目前實施的范圍

即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機關事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。18社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險范圍?？紤]到城鎮(zhèn)個體勞動者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會醫(yī)療保險覆蓋范圍之內(nèi)。

19社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

2006年末全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為15732萬人，比上年末增加1949萬人。其中參保職工11580萬人，參保退休人員4152萬人，分別比上年末增加1558萬人和391萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為2367萬人。

全年基本醫(yī)療保險基金收入1747億元，支出1277億元，分別比上年增長24.3%和18.3%。其中，統(tǒng)籌基金收入1041億元，支出717億元，分別比上年增長27%和16.7%。年末基本醫(yī)療保險基金累計結存1752億元，其中統(tǒng)籌基金結存1077億元，個人賬戶積累675億元。

——2006年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報勞動和社會保障部

國家統(tǒng)計局20社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024三、有關醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向

享受醫(yī)療服務是公民的基于生存權之上的一項基本權利。醫(yī)療服務不應與其他普通商品區(qū)別對待。國民有權利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。21社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金的

籌集與支付

一、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制

基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶單位繳費個人繳費22社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024（一）“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險財務機制的設計特征基金的收支呈“T”型平衡結構：

在一定區(qū)域內(nèi)的社會群體中通過社會統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險基金，費用共濟，風險分擔；社會保險費中的一部分進入個人賬戶“縱向”積累，以勞動者健康或年輕力壯時積攢的儲備金彌補患病或年老體衰時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。

23社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024（二）“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險財務機制的運行分析1、“統(tǒng)賬結合”模式中設置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式設計個人賬戶的初衷是什么？24社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024主要有二：

反映社會對個人的一種要求；進行縱向積累。25社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024社會醫(yī)療保險個人賬戶的基本運作方式

每一個有工作的人，按照法律要求參加醫(yī)療儲蓄，由社會醫(yī)療保險機構委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時包括直系親屬）日常就醫(yī)費用。

26社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

個人賬戶運行機制的基本要點

產(chǎn)權私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。

參保人員擁有個人賬戶的使用權和繼承權；屬醫(yī)療專項消費資金，只能定向使用；27社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

封閉性的定額制，超支時應由本人自理，不能向社會統(tǒng)籌的共濟賬戶透支，共濟賬戶也不能對個人賬戶進行透支或挪用；支付范圍是共濟賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。28社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/20242、社會醫(yī)療保險財務機制中設置統(tǒng)籌基金（共濟賬戶）的出發(fā)點及運行方式

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助共濟、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動風險、均衡醫(yī)療費用負擔的功能。29社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

其主要作用是在短期內(nèi)使個人罹患重大疾病的經(jīng)濟風險得以“橫向平衡”。大病統(tǒng)籌的運作方式是由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機構按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費用仍由企業(yè)與職工分攤。30社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/202431社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024二、社會醫(yī)療保險支付制度（一）社會醫(yī)療保險費用支付制度的特點

費用支付與醫(yī)療服務的享受相分離參保人員與受益人為同一人社會醫(yī)療保險機構與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費用償付關系是一種依照法律而形成的契約關系限量醫(yī)療費用償付

32社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024（二）社會醫(yī)療保險費用支付制度的功能補償功能：補償醫(yī)療服務供方的服務消耗和被保險人的醫(yī)療費用；控制功能：控制醫(yī)療保險基金的合理流量；配置職能：通過控制醫(yī)療保險基金的流向，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置；導向職能：不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟刺激，對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風產(chǎn)生不同的導向作用。33社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024（三）社會醫(yī)療保險費用支付的方式１、起付線

亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付，這個自付額度的標準即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門檻”作用。34社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024功能：

防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴重程度上的弄虛作假；讓參保人自付一部分費用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用；大大減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。35社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

如《上海市醫(yī)療保險費用結算辦法》中就設立了起付線，三級醫(yī)院起付線為2500元，二級醫(yī)院為2000元，一級醫(yī)院為1500元。起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構支付85％，起付線以下的費用醫(yī)療保險機構不支付，由單位與個人共同分擔。36社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會醫(yī)療保險方案中關于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機構的等級，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費用支付標準。37社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024武漢市01年關于“起付線”的有關規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比例

個人支付比例在職職工退休人員在職職工退休人員一級醫(yī)療機構88%90.4%12%9.6%“門檻”為500元二級醫(yī)療機構85%88%15%12%“門檻”為700元三級醫(yī)療機構82%85.6%18%14.4%“門檻”為900元38社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/20242、共付法

亦稱為“按比例分擔法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。共付率是指個人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險人支付75%的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機構支付25%的醫(yī)療費用。

39社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/20243、封頂線

亦稱“最高保險限額法”，指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。40社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024功能：在于可以控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療保險基金出險。缺點：對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時候，不能發(fā)揮其分散疾病風險的作用。41社會保障學課件醫(yī)療保險5/9/2024

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中就采用了這種費用支付方式，基本醫(yī)療保險基金年支付的醫(yī)療保險最高限額為當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍。