腦梗塞患者的護理

腦梗塞患者的護理_圖文.pptx1腦梗塞患者的護理5/9/2024概述腦梗塞的定義：腦梗塞是腦梗死的舊稱，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）2腦梗塞患者的護理5/9/2024常見的臨床類型腦血栓形成腔隙性腦梗塞腦栓塞3腦梗塞患者的護理5/9/2024腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腔梗：是指持續(xù)性高血壓、小動脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管缺血性微梗死。是以病理診斷而命名的，是新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。相關(guān)定義腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見的類型。由于腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。4腦梗塞患者的護理5/9/2024病因臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。5腦梗塞患者的護理5/9/2024好發(fā)于45～70歲中老年人輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。臨床表現(xiàn)6腦梗塞患者的護理5/9/2024（1）主觀癥狀

：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀：

雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀

：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。常見的癥狀7腦梗塞患者的護理5/9/2024（1）腔隙性梗死

的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。腦梗死部位臨床分類8腦梗塞患者的護理5/9/2024（2）中等面積梗死

以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（3）大面積梗死

患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。腦梗死部位臨床分類9腦梗塞患者的護理5/9/2024腦底動脈環(huán)，即Willis環(huán)：由前交通動脈+雙側(cè)大腦前動脈+雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段+雙側(cè)后交通動脈+雙側(cè)大腦后動脈始段+椎基底動脈頂端連接而成。好發(fā)部位10腦梗塞患者的護理5/9/2024腦基底的動脈11腦梗塞患者的護理5/9/2024根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：⑴頸內(nèi)動脈：最多見，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，常表現(xiàn)為：①病變對側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征；③病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失。臨床表現(xiàn)12腦梗塞患者的護理5/9/2024腦局部動脈13腦梗塞患者的護理5/9/2024⑵大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢半球還有失語。臨床表現(xiàn)14腦梗塞患者的護理5/9/2024腦局部動脈15腦梗塞患者的護理5/9/2024⑶椎基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。臨床表現(xiàn)16腦梗塞患者的護理5/9/2024腦局部動脈17腦梗塞患者的護理5/9/20242.根據(jù)癥狀和體征的演進過程可分為三種：⑴可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復(fù)，最長不超過3周。⑵進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。⑶完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達到高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。臨床表現(xiàn)18腦梗塞患者的護理5/9/2024血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查CT檢查：顯示腦梗死病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI檢查：對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT特殊檢查：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸動脈彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞。實驗室及其他檢查19腦梗塞患者的護理5/9/2024中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷診斷要點20腦梗塞患者的護理5/9/2024⑴超早期（發(fā)病后1-6h）溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶。⑵調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。⑶降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜滴，q6h-q8h。⑷抗凝治療：肝素、華法林。⑸腦保護治療法：可應(yīng)用亞低溫療法、自由基清除劑（VE、c）、鈣通道阻滯劑（地平類、西比靈）。治療要點21腦梗塞患者的護理5/9/2024⑹抗血小板聚集療法：發(fā)病后24h內(nèi)阿司匹林。⑺高壓氧治療：病情平穩(wěn)，呼吸道分泌物少者。⑻其他治療：巴曲酶、降纖酶等降纖治療，預(yù)防血栓形成；腦代謝活化劑：胞二磷膽堿；中藥制劑如丹參、川穹嗪、銀杏制劑等活血化瘀。⑼手術(shù)治療：腦梗發(fā)生在小腦或大面積腦梗所致顱高壓危象者，可行腦室引流、去除壞死組織及去顱骨減壓。⑽康復(fù)治療：2W-6M生命體征正常后盡早康復(fù)治療。治療要點22腦梗塞患者的護理5/9/2024⑴病史：了解患者有無可干預(yù)的相關(guān)因素，及生活方式、飲食習(xí)慣。⑵身心狀況：①癥狀、體征：是否有復(fù)視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等；是否有失語及構(gòu)音障礙、肢體活動障礙，評估言語功能、生命體征及意識狀態(tài)。②心里社會狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟原因出現(xiàn)焦慮、悲觀失望的心理反應(yīng)，及家屬的態(tài)度及反應(yīng)。護理評估23腦梗塞患者的護理5/9/2024

生活方式與飲食習(xí)慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者身體評估

意識與精神狀態(tài)

護理評估24腦梗塞患者的護理5/9/2024頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：

T、P、R、BP。護理評估25腦梗塞患者的護理5/9/2024肌力的評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。護理評估26腦梗塞患者的護理5/9/202427腦梗塞患者的護理5/9/2024偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)28腦梗塞患者的護理5/9/2024軀體移動障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)。言語溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。感知改變與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān)。生活自理缺陷與偏癱、認知障礙、體力不支有關(guān)。焦慮與偏癱、失語有關(guān)。潛在并發(fā)癥壓瘡、肺部感染等。護理診斷29腦梗塞患者的護理5/9/2024⑴患者能掌握各種運動鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練的方法，軀體活動能力增強，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。⑵患者掌握言語康復(fù)訓(xùn)練的方法，言語表達能力逐步增強，能用簡短文字或其它方式有效地表達基本需要。⑶患者皮膚無損傷、未發(fā)生壓瘡，并學(xué)會用其它方法感知事物。⑷患者生活能逐步自理，或恢復(fù)原來日常生活自理水平。⑸患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復(fù)訓(xùn)練。護理目標30腦梗塞患者的護理5/9/2024一般護理⑴休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。⑵飲食護理：經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。護理措施31腦梗塞患者的護理5/9/2024吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導(dǎo)鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。護理措施32腦梗塞患者的護理5/9/2024防止窒息：

保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供充足的進餐時間掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水護理措施33腦梗塞患者的護理5/9/2024⑶生活護理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔?；謴?fù)期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。⑷安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。護理措施34腦梗塞患者的護理5/9/2024病房走道扶手床欄35腦梗塞患者的護理5/9/20242.病情觀察

密切監(jiān)測生命體征、意識，必要時進行心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施36腦梗塞患者的護理5/9/20243.用藥護理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應(yīng)慢，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。護理措施37腦梗塞患者的護理5/9/20244.康復(fù)護理早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時間、訓(xùn)練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復(fù)有機地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。護理措施38腦梗塞患者的護理5/9/2024肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運動訓(xùn)練護理措施39腦梗塞患者的護理5/9/2024Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）護理措施40腦梗塞患者的護理5/9/2024Bobath握手手指伸展與手部背屈運動41腦梗塞患者的護理5/9/2024橋式運動(選擇性伸髖)42腦梗塞患者的護理5/9/2024正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿43腦梗塞患者的護理5/9/2024正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿44腦梗塞患者的護理5/9/2024轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級訓(xùn)練45腦梗塞患者的護理5/9/2024對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復(fù)計劃，循序漸進地、有重點地進行訓(xùn)練。如運動性失語者側(cè)重于口語表達，感覺性失