蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展肥西縣人民醫(yī)院普外-神經(jīng)外科5/9/20241蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案概述：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后的一種病理改變外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)，1/3的顱腦損傷患者發(fā)現(xiàn)有tSAH非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱(chēng)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，或原發(fā)性SAH，其原因很多，最常見(jiàn)的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，稱(chēng)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展5/9/20242蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展概述：

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血51%-80%，發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)有差異，美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查：每年每10萬(wàn)人口中有11~16例SAH患者。日本流行病學(xué)調(diào)查：每年每10萬(wàn)人口中有15例SAH患者。

總體發(fā)病率大約為10/10萬(wàn)人/年，由此推測(cè)，我國(guó)每年新發(fā)病例超過(guò)10萬(wàn)人5/9/20243蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血其他少見(jiàn)病因：腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）、中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVF)、煙霧病（moyamoya?。⒛[瘤出血，高血壓、凝血機(jī)制障礙、濫用可卡因等5/9/20244蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案尸解和手術(shù)圖示SAH5/9/20245蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展

SAH病理生理改變顱內(nèi)壓增高：由于出血占位效應(yīng)和全身應(yīng)激反應(yīng)可使顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)突然增高(顱內(nèi)壓增高使動(dòng)脈瘤壁內(nèi)外梯度降低，加上載瘤動(dòng)脈急性痙攣，有助于動(dòng)脈瘤止血）腦血流量（CBF）和腦代謝率（CMRO2）降低：SAH后由于顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣--CBF下降，10-14天降到低谷，如病情穩(wěn)定，CBF可緩慢回升5/9/20246蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展

aSAH的臨床表現(xiàn):

頭痛:為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，有人描述為“生平最劇烈的頭痛”、“雷劈樣頭痛”；70%為全頭痛和頸后痛，少數(shù)為局部頭痛，有定位意義（單側(cè)眼眶部和前額部痛多見(jiàn)于該側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂，首先有枕后痛者多見(jiàn)后顱窩動(dòng)脈瘤破裂5/9/20247蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展

aSAH的臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙:約1/2aSAH患者在出血時(shí)有意識(shí)障礙，一般不超過(guò)1小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷至死亡

5/9/20248蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治進(jìn)展

aSAH的臨床表現(xiàn):后交通動(dòng)脈瘤破裂—同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹大腦中動(dòng)脈瘤破裂—偏癱和偏身感覺(jué)障礙，位于主側(cè)半球者可致失語(yǔ)大腦前動(dòng)脈瘤破裂—雙下肢軟弱眼動(dòng)脈瘤破裂—單側(cè)視力喪失或視野缺損基底動(dòng)脈瘤破裂—腦干受損癥狀，昏迷較深和多個(gè)腦神經(jīng)癥狀

5/9/20249蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案SAH的診斷病史、臨床表現(xiàn)頭顱CT平掃

24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)率98%、3天發(fā)現(xiàn)率88%、7天發(fā)現(xiàn)率50%、10天發(fā)現(xiàn)率0%腰椎穿刺是SAH的直接證據(jù)，但要謹(jǐn)慎。當(dāng)疑有SAH但CT為陰性時(shí)可行腰穿加以確定5/9/202410蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的CT表現(xiàn)5/9/202411蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案5/9/202412蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的CT表現(xiàn)5/9/202413蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的CT表現(xiàn)5/9/202414蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的病因診斷數(shù)字減影血管造影（DSA）:腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CT、3DCTA：CT是診斷aSAH的首選方法，特別是發(fā)病一周內(nèi)。高分辨率薄層增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)直徑大于5mm的動(dòng)脈瘤。高質(zhì)量的3DCTA幾乎可與DSA相媲美，是篩查動(dòng)脈瘤的重要方法MRI、MRA：MRI在aSAH后一周診斷價(jià)值大于CT掃描，MRA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的血管流空和瘤內(nèi)血栓，可作為篩查動(dòng)脈瘤的方法之一5/9/202415蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的CTA表現(xiàn)5/9/202416蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的DSA表現(xiàn)5/9/202417蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案aSAH的臨床分級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)）

一級(jí)無(wú)癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。四級(jí)昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死5/9/202418蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性SAH的預(yù)后

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranialaneurysm）破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血首要原因。好發(fā)于40—60歲中老年人，青少年少見(jiàn)。約1/3就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。5/9/202419蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案SAH的治療5/9/202420蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案院前搶救SAH(Subarachnoidhaemorrhage)后，因出血量大→顱內(nèi)壓升高→腦疝(枕骨大孔疝)出血量不大→全腦血管痙攣→腦干血管痙攣應(yīng)積極搶救，保持呼吸道通暢，人工呼吸，并盡快送醫(yī)院。

呼吸驟停5/9/202421蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案急診室搶救呼吸驟?！M快氣管插管呼吸停止為腦疝引起者，多數(shù)難救活呼吸停止為腦干血管痙攣引起者，應(yīng)積極搶救，救活有希望有條件者，盡快行頭顱CT平掃(不要作MRI)5/9/202422蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案入院搶救病情允許，盡快轉(zhuǎn)入病房或直入DSA室積極準(zhǔn)備后行DSA全腦血管造影病人昏迷，已發(fā)生腦疝直接開(kāi)顱手術(shù)探查，清除血腫，尋找并處理動(dòng)脈瘤發(fā)生天幕疝者，如條件允許，也可盡快行DSA造影，明確診斷后手術(shù)5/9/202423蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤性SAH的救治流程急診室保持呼吸道通暢，維持有效循環(huán)盡快行頭顱CT掃描根據(jù)病史，體檢CT檢查，決定治療方案CT(+)，盡快入院→導(dǎo)管室

行DSA全腦血管造影CT(-)，入院進(jìn)入ICU觀察，

12小時(shí)后復(fù)查CT或腰穿5/9/202424蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案造影時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，與時(shí)俱進(jìn)，只要病人呼吸循環(huán)允許，隨時(shí)可行DSA全腦血管造影

盡早明確SAH的病因，早期行病因治療5/9/202425蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案治療時(shí)機(jī)明確診斷后盡快行病因治療力爭(zhēng)在SAH6小時(shí)后，72小時(shí)內(nèi)行病因治療如病人來(lái)院已超過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，則根據(jù)病情決定，如病人呼吸循環(huán)好，腦血管痙攣不嚴(yán)重，仍應(yīng)積極行病因治療。5/9/202426蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤的治療病因治療

血管內(nèi)栓塞直接手術(shù)對(duì)癥治療三降顱內(nèi)壓血壓體溫(亞低溫)二抗一引流抗腦血管痙攣抗感染腦池腦室外引流腰池引流5/9/202427蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式血管內(nèi)栓塞還是開(kāi)顱手術(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家首選血管內(nèi)栓塞治療我國(guó)1/2左右的病人選擇血管內(nèi)栓塞治療手術(shù)與栓塞取決于病變部位前循環(huán)后循環(huán)有無(wú)血管痙攣及程度醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)生的技術(shù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力5/9/202428蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)典和常用的方法。5/9/202429蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案錢(qián)XX，發(fā)病第三天CT及DSA5/9/202430蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)5/9/202431蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)5/9/202432蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)5/9/202433蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案術(shù)后第七天CT5/9/202434蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案蘇XX，女56歲，二次出血10小時(shí)左側(cè)瞳孔散大5/9/202435蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案急診開(kāi)顱清除血腫，顯微夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤5/9/202436蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案手術(shù)夾閉前手術(shù)夾閉后造影5/9/202437蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案

張XX女65歲突發(fā)頭痛伴昏迷4小時(shí)入院5/9/202438蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案術(shù)后第二天CT5/9/202439蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案

張XX女45歲突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí)入院，發(fā)病第2天CT及DSA5/9/202440蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案術(shù)后第二天CT5/9/202441蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案血管內(nèi)栓塞治療5/9/202442蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤栓塞模式圖5/9/202443蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案王XX，男58歲，發(fā)病18小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入時(shí)CT5/9/202444蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案栓塞前造影栓塞后造影5/9/202445蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案術(shù)后五天CT術(shù)后12天CT栓塞前CT5/9/202446蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案吳XX，男29歲SAH8天入院5/9/202447蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案前交通動(dòng)脈瘤前縱裂積血5/9/202448蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案動(dòng)脈瘤栓塞前、后微導(dǎo)管到位5/9/202449蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案AN栓塞后彈簧圈顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤5/9/202450蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案5/9/202451蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案

后交通動(dòng)脈瘤栓塞前、后5/9/202452蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案SAH后的繼發(fā)變化

5/9/202453蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案關(guān)鍵是病因治療(治病必求治本)

手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤腔

SAH后的繼發(fā)變化---再出血去除病因，可防止再出血，并為防治腦血管痙攣、腦積水奠定基礎(chǔ)5/9/202454蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案SAH后的繼發(fā)變化---腦血管痙攣

腦血管痙攣：AN破裂—SAH—腦血管痙攣SAH后紅細(xì)胞破壞,血紅蛋白及分解產(chǎn)物、5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)作用于腦血管,產(chǎn)生廣泛腦血管痙攣，導(dǎo)致腦血流下降甚至腦梗塞，加重病情。血管壁免疫炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡5/9/202455蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案SAH后的繼發(fā)變化---腦血管痙攣

消除SAH

出血病因后，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔積血在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用抗血管痙攣藥手術(shù)腦池引流腦室外引流腰池引流

尼莫通罌粟堿

可防治

腦血管痙攣降低顱內(nèi)壓腦積水

5/9/202456蛛網(wǎng)膜下腔出血的大體方案發(fā)病后第九天造影、栓塞大腦中動(dòng)脈完全