血管通路的建立及功能評估

血管通路的建立與功能評估蘇北人民醫(yī)院牟洪賓5/9/20241血管通路的建立及功能評估血液透析血管通路是血透患者的“生命線”

5/9/20242血管通路的建立及功能評估理想的血管通路容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200~300ml/min；在透析結(jié)束時血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；能長期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對心功能影響??；對日常生活影響小5/9/20243血管通路的建立及功能評估血管通路建立的時機1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr<25ml/min、SCr>4mg/dl時，就應(yīng)當(dāng)建立自體動靜脈（AV）內(nèi)瘺。新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3－4個月后再開始使用。不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入。使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時才置入。5/9/20244血管通路的建立及功能評估血管通路的類型臨時血管通路

動靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時導(dǎo)管半永久性血管通路

帶滌綸套的半永久性長期導(dǎo)管永久性血管通路

自體動靜脈內(nèi)瘺，移植物動靜脈內(nèi)瘺5/9/20245血管通路的建立及功能評估臨時中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈（應(yīng)用最多）股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈（應(yīng)用最少）5/9/20246血管通路的建立及功能評估5/9/20247血管通路的建立及功能評估5/9/20248血管通路的建立及功能評估5/9/20249血管通路的建立及功能評估建立血管通路的次序

自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長期導(dǎo)管5/9/202410血管通路的建立及功能評估建立血管通路前的病史評價中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢手采用非優(yōu)勢側(cè)，減少對生活影響起搏器安裝史中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動力學(xué)外周血管穿刺史損害造瘺血管床糖尿病史影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響瘺管使用的準(zhǔn)確評價血管通路史影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史影響通路部位選擇接受活體腎移植臨時通路即可病史

臨床意義5/9/202411血管通路的建立及功能評估建立血管通路前的體格檢查動脈系統(tǒng)外周血管搏動征動脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇，必要時彩超檢查

Allen試驗

陽性，禁止橈A-頭V端端內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)是否水腫提示V回流問題，影響瘺管部位選擇和制作檢查靜脈走行利于選擇理想靜脈上臂粗細可能影響造瘺部位選擇中心V或外周V插管可能引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史可能影響通路部位選擇心血管評價

心衰證據(jù)血管通路可能影響心輸出量

內(nèi)容相關(guān)性5/9/202412血管通路的建立及功能評估自體動靜脈內(nèi)瘺部位選擇腕部橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺尺動脈－貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肱動脈－頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動脈－肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺5/9/202413血管通路的建立及功能評估5/9/202414血管通路的建立及功能評估建立內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻上肢深靜脈系統(tǒng)通暢同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻動脈兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg動脈腔直徑大于2.0mm有掌動脈弓5/9/202415血管通路的建立及功能評估標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（側(cè)側(cè)）5/9/202416血管通路的建立及功能評估標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)）5/9/202417血管通路的建立及功能評估標(biāo)準(zhǔn)自體動靜脈內(nèi)瘺（肱A-肘正中V）5/9/202418血管通路的建立及功能評估人造血管內(nèi)瘺5/9/202419血管通路的建立及功能評估通路異常的監(jiān)測（美國指南）1.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常,至少每月進行一次2.移植內(nèi)瘺的監(jiān)測：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經(jīng)皮測定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測定并進行趨勢分析3.利用非尿素稀釋方法測定再循環(huán)率4.靜態(tài)壓直接或間接測定5/9/202420血管通路的建立及功能評估通路異常的監(jiān)測5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內(nèi)瘺流量小400~500ml/min,應(yīng)當(dāng)立即進行通路影象學(xué)檢查6.移植內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.57.直接流量監(jiān)測8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側(cè)枝靜脈的存在、拔針后出血時間延長、內(nèi)瘺搏動和振顫特征變化5/9/202421血管通路的建立及功能評估血管通路內(nèi)靜態(tài)靜脈壓

透析過程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值通路內(nèi)靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力補償值（3.6+0.35×手臂到靜脈壺中央垂直距離）

管路內(nèi)壓力/平均動脈壓>0.5，提示有狹窄5/9/202422血管通路的建立及功能評估內(nèi)瘺的評估（美國指南）1.持續(xù)性手或前臂腫脹應(yīng)盡快評估和處理2.在通路6周仍未成熟應(yīng)對患者進行評估3.干預(yù):血流量不足、靜脈狹窄、內(nèi)瘺主干動脈瘤形成、狹窄、內(nèi)瘺肢體缺血4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現(xiàn)5/9/202423血管通路的建立及功能評估5.早期的血栓形成可進行摘除，甚至在血栓形成數(shù)天后也能成功6.感染:初級AVF的感染是少見的，當(dāng)發(fā)生亞急性心內(nèi)膜炎應(yīng)進行抗菌素治療6周，出現(xiàn)膿毒血征應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除5/9/202424血管通路的建立及功能評估物理方法

動態(tài)觀察震顫和雜音變化

經(jīng)常性凝血（>1次/月）、穿刺困難、止血困難（>20分鐘）以及手臂持續(xù)腫脹透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動靜壓的變化

影像方法超聲多普勒超聲稀釋法磁共振血管成像（MRA)數(shù)字減影血管造影(DSA)CO2造影內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測5/9/202425血管通路的建立及功能評估MRADSA5/9/202426血管通路的建立及功能評估狹窄的處理(K/DOQI)經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）半年50%可用外科手術(shù)一年50%可用

3個月內(nèi)2次以上的PTA放置支架PTA失敗，不能行外科手術(shù)5/9/202427血管通路的建立及功能評估左：頭靜脈狹窄；右：在狹窄上端重新吻合5/9/202428血管通路的建立及功能評估左：尺動脈和骨間動脈狹窄，橈動脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影5/9/202429血管通路的建立及功能評估多為假性動脈瘤原因過早使用內(nèi)瘺反復(fù)定點穿刺近心端狹窄處理不要穿刺動脈瘤部位當(dāng)動脈瘤迅速增大、超過移植物直徑2倍皮膚張力過高、有感染時，切除動脈瘤動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成5/9/202430血管通路的建立及功能評估內(nèi)瘺堵塞原因低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘血管內(nèi)膜病變，血管（吻合口）狹窄表現(xiàn)：雜音和震顫消失超聲可見血流信號中斷，管腔內(nèi)可見血栓形成5/9/202431血管通路的建立及功能評估

藥物溶栓

氣囊導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓外科手術(shù)搭橋重新造瘺血管堵塞的處理5/9/202432血管通路的建立及功能評估自體動靜脈內(nèi)瘺按照亞急性心內(nèi)膜炎治療，抗生素6周如果有膿栓，切除內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，并切除感染段移植物，或全部切除動靜脈內(nèi)瘺感染(K/DOQI)5/9/2024