AMH婦科生殖知識講座

AMH婦科生殖知識講座1AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)1臨床應(yīng)用和病例分析22AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)13AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)第一章抗繆勒氏管激素(AMH)，是140kd二聚體糖蛋白，為轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）超家族成員

類似于抑制素和激活素

不受下丘腦-垂體-卵巢丘影響1.1AMH簡介4AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)第一章女性卵巢顆粒細胞瘤Müllerianinhibitingsubstance/anti-Müllerianhormone:Anoveltreatmentforgynecologictumors.2014苗勒管是胚胎早期的原始生殖管道，發(fā)育成陰道上段、子宮和輸卵管。

AMH于1947年首次在男性胎兒的睪丸支持細胞中被發(fā)現(xiàn)。

在男性中，8周胎兒即可分泌AMH，抑制苗勒管的發(fā)育，使中腎管在睪酮的作用下發(fā)育為男性生殖道。

在女性中，36周胎兒卵巢的顆粒細胞開始分泌AMH,由于缺乏AMH的分泌，使生殖系統(tǒng)發(fā)育為女性。1.2AMH在男女體內(nèi)的表達5AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)第一章1.3卵泡發(fā)育的初級募集及選擇生長6AMH婦科生殖知識講座5/9/20241.4AMH與女性年齡的關(guān)系A(chǔ)MH生理基礎(chǔ)第一章AValidatedModelofSerumAnti-MullerianHormonefromConceptiontoMenopause-愛丁堡3260名女性AMH值跟蹤7AMH婦科生殖知識講座5/9/2024ICC>0.80表示具有重復(fù)性1.5AMH周期間變化AMH生理基礎(chǔ)第一章International JournalofEndocrinologyNovember2013-意大利8AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH生理基礎(chǔ)第一章1.5AMH與各項激素周期內(nèi)變化HumanReproductionVol.21,No.12pp.3103–3107,2006-意大利AMH周期內(nèi)波動小9AMH婦科生殖知識講座5/9/2024BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德1.5AMH一天中的變化AMH生理基礎(chǔ)第一章10AMH婦科生殖知識講座5/9/20241.5性激素一天中的變化BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德AMH生理基礎(chǔ)第一章11AMH婦科生殖知識講座5/9/2024臨床應(yīng)用和病例分析212AMH婦科生殖知識講座5/9/20241、生育力評估2、圍絕經(jīng)期管理3、卵巢早衰4、多囊卵巢綜合征5、卵巢顆粒細胞瘤婦科生殖1、預(yù)測卵巢反應(yīng)性2、輔助制定個體化方案2.AMH臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用和病例分析第二章13AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH與婦科臨床應(yīng)用和病例分析第二章14AMH婦科生殖知識講座5/9/2024臨床應(yīng)用和病例分析第二章2013NICE指南（英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所）NICE,ClinicalGuideline-Fertilityassessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityproblems,2013.

2.1AMH與卵巢儲備15AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章2015ACOG美國婦產(chǎn)科學(xué)會專家共識臨床應(yīng)用和病例分析16AMH婦科生殖知識講座5/9/2024vanRooijIA.FertilSteril2005;83:979–987-荷蘭2.1卵巢儲備-生育力評估AMH可更早地反應(yīng)卵巢儲備功能鹿特丹、烏德勒支等幾所大學(xué)聯(lián)合研究各項指標(biāo)在不同年齡的變化第二章臨床應(yīng)用和病例分析17AMH婦科生殖知識講座5/9/2024Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):2059–2067-愛丁堡第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.1卵巢儲備-生育力評估-放、化療評估InhBFSHAMH18AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH評估早期乳腺癌患者化療后卵巢功能損傷2.1卵巢儲備-生育力評估-放、化療評估第二章臨床應(yīng)用和病例分析Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):2059–206719AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMHAMHAMH給予患者建議及時調(diào)整治療方案評估生育力2.1卵巢儲備-生育力評估-放、化療評估第二章臨床應(yīng)用和病例分析放療對于患者卵巢功能會造成不同程度的損傷，對于有生育要求的女性，在治療初期（前提：有治愈機會）通過AMH評估，可進行卵巢組織的保存和生育力的保護。20AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析人類壽命延長，社會老齡化。婦女生命1/3在絕經(jīng)期，我國1/5婦女步入絕經(jīng)期（＞8000萬）。老年婦女的健康問題被重視。2.1卵巢儲備-生育力評估-圍絕經(jīng)期21AMH婦科生殖知識講座5/9/2024血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲圍絕經(jīng)期5000萬第二章臨床應(yīng)用和病例分析22AMH婦科生殖知識講座5/9/20242013國際絕經(jīng)協(xié)會對絕經(jīng)期激素治療的最新建議對于60歲以下，絕經(jīng)10年以內(nèi)的健康女性，激素治療風(fēng)險很小，對心血管健康有益，特別是早絕經(jīng)或卵巢早衰的女性，更應(yīng)該考慮激素治療對心血管的保護。接受雌激素治療的最佳時期是在圍絕經(jīng)期，也就是卵巢功能剛開始衰退的時候，AMH是靈敏反映卵巢功能的最佳血清學(xué)指標(biāo)。第一章臨床應(yīng)用和病例分析23AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章VanDisseldorpJ等提出：AMH=0.086ng/ml作為預(yù)測絕經(jīng)的臨界值。vanDisseldorpJ.JClinEndocrinolMetab,2008-澳大利亞、荷蘭AMH可以作為預(yù)測絕經(jīng)期的有效生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用和病例分析2.1卵巢儲備-生育力評估-圍絕經(jīng)期24AMH婦科生殖知識講座5/9/2024menopausalage={[-ln(0.5)]0.060388}*exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age)-277例出現(xiàn)絕經(jīng)，平均絕經(jīng)年齡50歲（30-58）-實際絕經(jīng)年齡不模型預(yù)測相差0.5（±2.5）年左右-模型預(yù)測可信度為92%Tehrani,FR,etal.JClinEndocrinolMetab.2013-英國、伊朗第二章臨床應(yīng)用和病例分析N=101525AMH婦科生殖知識講座5/9/2024

王女士，47歲，出汗、潮熱、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙

經(jīng)期第二天檢測性激素：FSH：18.2IU/L，LH：10.3IU/L，E228.5pg/mlAMH：0.12ng/ml第二章臨床應(yīng)用和病例分析圍絕經(jīng)期/卵巢儲備功能下降激素治療，補充雌激素、孕激素menopausalage={[-ln(0.5)]0.060388}×exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age)≈51歲2.1卵巢儲備-生育力評估-圍絕經(jīng)期26AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析AMH結(jié)果解釋

YHLO參考值

（女性）

ng/mL0~10歲（0.05~10.79）11～20歲

（0.68~11.71）21～30歲（0.45~11.51）31～40歲（0.18-11.17）41～50歲（＜3.95）＞50歲（＜0.33）參考值

（男性）

ng/mL＜11歲（39.29-294.73）11~20歲（2.15-100.26）＞20歲（0.63-19.80）24歲，孕前檢查，AMH=3.61正常備孕28歲，孕前檢查，AMH=1.03盡早生育38歲，二胎門診，AMH=2.35可以生育44歲，二胎門診，AMH=0.35輔助生育32歲，婦科體檢，AMH=0.05提示POF25歲，婦科體檢，AMH=12.43提示PCOS47歲，VIP體檢，AMH=0.09圍絕經(jīng)期2.1卵巢儲備-生育力27AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章案例：患者33歲，繼發(fā)不孕7年，繼發(fā)閉經(jīng)6年。曾接受過促排卵治療，無卵泡生長。婦檢：外陰陰道無明顯異常，子宮前位，較小，雙側(cè)附件無異常；B超：雙卵巢顯示不清，子宮前后徑22mm。激素：AMH=0.04ng/ml，F(xiàn)SH65.22IU/L、LH51.13IU/L、E223.14pg/ml。診斷為卵巢早衰臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-POF28AMH婦科生殖知識講座5/9/2024臨床應(yīng)用和病例分析第二章卵巢早衰的診斷標(biāo)準（1）年齡<40歲。（2）閉經(jīng)時間≥4個月。（3）兩次（間隔1個月以上）血清促卵泡生

成素FSH>40mIU/ml。（4）雌二醇水平<73.2pmol/L

或20pg/mL。2.2疾病診斷-POF29AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章在預(yù)測卵巢早衰中，AMH相較于FSH具有更高的特異性臨床應(yīng)用和病例分析10%漏診2.2疾病診斷-POFKnauffetal.JClinEndocrinolMetab,March.2009-荷蘭N=11230AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章不同年齡正常組和POF組的AMH水平比較年齡年齡AMH（ng/ml）臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-POFKnauffetal.JClinEndocrinolMetab,March.2009-荷蘭31AMH婦科生殖知識講座5/9/2024臨床應(yīng)用和病例分析第二章AMH＜0.08ng/ml閉經(jīng)時間≥4個月性激素？年齡＜40歲2.2疾病診斷-POF32AMH婦科生殖知識講座5/9/2024案例：患者20歲，近兩年月經(jīng)紊亂，現(xiàn)已停經(jīng)6個月。身高160cm，體重86kg，體型肥胖，多毛。B超：雙側(cè)卵巢內(nèi)可見多個大小不等的小囊狀結(jié)構(gòu)，呈蜂窩狀，直徑＜10mm。激素：AMH=13.16ng/ml、FSH5.8IU/L、LH18.7IU/L、E265.3pg/ml、PRL17.2ng/ml。診斷為多囊卵巢綜合癥第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOS33AMH婦科生殖知識講座5/9/2024PCOS是育齡期婦女發(fā)病率達5-21%的常見疾病，占無排卵不孕患者的80%以上；臨床特征：1）稀發(fā)排卵或無排卵2）HI和IR3）卵巢多囊樣改變，陰道B超下可觀測到大量竇卵泡（AFC>12）4）多毛及痤瘡等第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOS34AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌—鄧成艷2.2疾病診斷-PCOS35AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH濃度在PCOS患者中比正常人高2-3倍NovelAnti-MüllerianHormoneELISAs:HelpDiagnosePolycysticOvary.2015第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOS36AMH婦科生殖知識講座5/9/2024

中南大學(xué)、湖南光琇醫(yī)院、中信湘雅醫(yī)院聯(lián)合研究PCOS抗繆勒氏管激素在多囊卵巢綜合征診斷中的價值,2015,38(2)第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOSN=50237AMH婦科生殖知識講座5/9/2024抗繆勒氏管激素在多囊卵巢綜合征診斷中的價值,2015,38(2)第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOS以AMH6.99ng/ml為PCOS診斷界值時，敏感性84%，特異性92%項目ROCAUCAMH0.926E2<0.5FSH<0.5LH0.671T0.7Age<0.538AMH婦科生殖知識講座5/9/2024PCOSAMH＞7.0ng/ml無排卵或周期＞35天性激素？多毛及痤瘡AFC？第二章臨床應(yīng)用和病例分析2.2疾病診斷-PCOS39AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析GCT3%-5%診斷：以E2升高為主但E2易受月經(jīng)周期、藥物等影響2.2疾病診斷-GCT40AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析臨床案例患者女，58歲，絕經(jīng)三年，因“不規(guī)則陰道流血20天”入院性激素：AMH=14.89ng/ml,P=0.1ng/ml，E2=57.4pg/mL查體：右附件捫及一直徑8cm囊性無壓痛活動性包塊；B超示子宮前后徑4.4cm，宮內(nèi)膜厚0.8cm(單層)，右附件8.9cmX6.7cm不均質(zhì)團塊AFP、CA125等腫瘤標(biāo)志物正常擇日行診刮加剖腹探查術(shù)，快速病理顯示子宮內(nèi)膜單純性增生據(jù)臨床仍疑惡性腫瘤，征求家屬意見后行子宮全切+雙附件高位切除術(shù)。術(shù)后病理示子宮內(nèi)膜單純性增生，右卵巢囊腫伴顆粒細胞成份（卵巢顆粒細胞瘤）2.2疾病診斷-GCT41AMH婦科生殖知識講座5/9/2024第二章臨床應(yīng)用和病例分析GCT患者血清AMH升高在腫瘤切除后，AMH水平恢復(fù)正常根據(jù)術(shù)后回訪得知，AMH水平再次升高與腫瘤復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，而在卵巢其他性質(zhì)腫瘤或者非卵巢腫瘤患者中，93.3%AMH水平正常。2.2疾病診斷-GCT42AMH婦科生殖知識講座5/9/2024AMH與生殖臨床應(yīng)用和病例分析第二章43AMH婦科生殖知識講座5/9/20242011年的ESHRE（歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會年會）對于“卵巢低反應(yīng)”制定的博格尼亞標(biāo)準（1）年齡≥40歲或存在其他卵巢低反應(yīng)的風(fēng)險；（2）前次卵巢低反應(yīng)史（獲卵數(shù)≤3個）；（3）卵巢儲備試驗提示異常（AFC＜5~7個或AMH＜1.1ng/ml）

至少滿足以上3條中的2條即可診斷為POR2.3卵巢低反應(yīng)定義臨床應(yīng)用和病例分析第二章44AMH婦科生殖知識講座5/9/20242015中華醫(yī)學(xué)會生殖學(xué)會專家共識2.3卵巢低反應(yīng)專家共識臨床應(yīng)用和病例分析第二章45AMH婦科生殖知識講座5/9/2024Riggs,Retal.FertilityandSterility,2011各指標(biāo)對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價值A(chǔ)MH低反應(yīng)Cut-off（ng/ml）1.5 Sensitivity0.86 specificity0.78 2.3AMH與卵巢低反應(yīng)AMH>AFC>Age>FSH/LH>bFSH臨床應(yīng)用和病例分析第二章46AMH婦科生殖知識講座5/9/2024不同研究中AMH卵巢低反應(yīng)的界值變異大：0.1-1.96ng/ml2.3AMH與卵巢低反應(yīng)臨床應(yīng)用和病例分析第二章47AMH婦科生殖知識講座5/9/20242.4AMH與卵巢高反應(yīng)臨床應(yīng)用和病例分析第二章預(yù)測卵巢過度反應(yīng)AUC95%CIAge0.600.57,0.64AMH0.800.77,0.84Age