醫(yī)學(xué)病例完整版本

大葉性肺炎-病例分析病例摘要：

患者楊某，男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17X109/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。

分析題：

1、患者發(fā)生了什么疾病？為什么起病急、病情重、預(yù)后好？

2、患者為何出現(xiàn)高熱、寒顫、白細(xì)胞計數(shù)增多？

3、患者為什么會出現(xiàn)咳鐵銹色痰？

4、左肺下葉為什么會出現(xiàn)大片致密陰影？

5、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？參考答案：

1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細(xì)菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。

2、細(xì)菌感染繁殖并釋放毒素引起。

3、肺泡腔內(nèi)滲出的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。

4、肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細(xì)胞或大量嗜中性粒細(xì)胞等，使病變肺葉實變。

5、是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長入病變肺組織，發(fā)生機(jī)化，病變肺組織呈褐色肉樣。小葉性肺炎--病例分析病史摘要

患兒，男，3歲。因咳嗽、咳痰、氣喘9天、加重3天入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色蒼白，口周圍青紫，神萎，鼻翼扇動。兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音。心率165次/min，心音鈍，心律齊。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24×109/L，分類：嗜中性粒細(xì)胞0.83，淋巴細(xì)胞0.17。X線胸片：左右肺下葉可見灶狀陰影。臨床診斷：小葉性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及對癥治療，但病情逐漸加重，治療無效死亡。

尸檢摘要

左右肺下葉背側(cè)實變，切面可見粟粒大散在灰黃*色病灶。有處病灶融合成蠶豆大，邊界不整齊，略突出于表面，鏡下病變呈灶狀分布，病灶中可見細(xì)支氣管管壁充血并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤，管腔中充滿大量嗜中性粒細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞。病灶周圍的肺泡腔內(nèi)可見漿液和炎細(xì)胞。

討論

1．你是否同意臨床診斷？根據(jù)是什么？死因是什么？

2．根據(jù)本例病變特點與大葉性肺炎如何鑒別？

3．根據(jù)病理變化解釋臨床出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、濕性啰音及X線影象等表現(xiàn)1、病理解剖診斷：小葉性肺炎。依據(jù)：小兒；咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸急促、口周圍青紫、鼻翼扇動；兩肺濕性啰音；白細(xì)胞升高；X線片所見。死亡原因：呼吸衰竭。

2、小葉性肺炎：化膿性炎；大葉性肺炎：纖維素性炎

3、支氣管腔內(nèi)有滲出物并刺激支氣管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶細(xì)支氣管及肺泡腔多量滲出物→肺泡通氣量減少及換氣障礙→呼吸困難、發(fā)紺；病變區(qū)細(xì)支氣管及肺泡腔滲出液→濕性啰音；以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎，病灶大小不一散在分布→X線左右肺下葉可見灶狀陰影慢性支氣管炎-病例分析病史摘要

患者，女性，60歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰11年，伴氣促、心悸3年，下肢水腫2年，腹脹3月入院。11年前感冒后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有時為膿痰，反復(fù)加重。3年來，在勞動或爬坡后常感心悸、呼吸困難。2年前開始反復(fù)下肢凹陷性水腫。3月前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，心悸氣促加劇并出現(xiàn)腹脹，不能平臥，急診入院。體格檢查：體溫37.4℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮膚明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，吸氣時胸骨及鎖骨上窩明顯凹陷，桶狀胸，呼吸動度降低，叩診呈過清音，雙肺散在干濕啰音。心率98次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，較硬，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞6.7×109/L，其中嗜中性粒細(xì)胞占0.89，淋巴細(xì)胞0.11。入院后病人突然抽搐，極度煩躁不安，繼之神志不清，心率增到156次/min，搶救無效死亡。

尸檢摘要

左右胸腔積液各200m1，腹腔積液2000ml呈淡黃*色，透明，比重1.012。雙肺各重750g，體積增大，極度充氣膨脹，切面見雙肺散在灶性實變，呈灰白色，部分呈灰白與暗紅相間，且以雙肺下葉為甚。鏡下見雙肺未稍肺組織過度充氣、擴(kuò)張，肺泡壁變薄、部分壁斷裂；灶性實變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管腔內(nèi)有漿液、嗜中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落；支氣管黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個別管腔內(nèi)見黏液或滲出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤。心臟重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭肌增粗變扁，肺動脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見明顯病變。心源性肝硬化。其他臟器變性、淤血。

討論

1．根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，作出診斷，并說明診斷依據(jù)。

2．該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過程。

3．請用尸檢發(fā)現(xiàn)解釋患者的癥狀和體征？一、病理解剖診斷

（一）慢性支氣管炎、肺氣腫，慢性肺源性心臟病伴右心功能衰竭；

1．慢性支氣管炎。

2．肺氣腫。

3．慢性肺原性心臟病伴右心功能衰竭。

（1）心源性肝硬化。

（2）其他臟器淤血、變性。

（3）多漿膜腔積液。

（二）雙肺支氣管肺炎

二、死亡原因：多器官衰竭中央型肺癌-病例分析病例摘要：

患者男52歲，某公司職員。頸、腰椎等部位疼痛兩月余。兩月前，發(fā)現(xiàn)頸、腰部酸脹疼痛，臨床考慮為慢性腰肌勞損，服止痛藥物可緩解。之后，疼痛逐漸加劇，經(jīng)服藥按摩稍可緩解。在治療過程中，患者出現(xiàn)咳嗽、咯出血絲。該患者既往體健，嗜煙酒。Ｘ光檢查發(fā)現(xiàn)：頸部及腰部椎骨有骨質(zhì)破壞；左肺門處見5×5cm的占位性病變。分析題：：

1.該患者可能患的是什么病？

2.頸、腰椎骨的病變性質(zhì)如何？鏡下的病理改變有何特點？參考答案：

1.左肺癌（中央型肺癌）

2.頸、腰椎骨的病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性癌。鏡下為鱗形細(xì)胞癌，癌細(xì)胞有明顯的異型性，排列呈巢狀，可見細(xì)胞間撟及角化珠。十二指腸潰瘍穿孔(一)-病例分析病史摘要

患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術(shù)。行胃大部切除術(shù)。

分析題：

1．你同意臨床診斷嗎？為什么？

2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？

3．用病理學(xué)知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。

參考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)容均支持該診斷。

2、鏡下病變：由內(nèi)向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動脈常發(fā)生增殖性動脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內(nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。

3、酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛細(xì)血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。門脈性肝硬化-病例分析病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院。患者去年7月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫36.9℃，脈率80/min，呼吸22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標(biāo)志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

分析題：：

1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。

2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。

參考答案：

1、門脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實驗室檢查、乙肝標(biāo)志物測定、胃鏡、B超所見。

2、略(見門脈性肝硬化)。

3、肉眼：早中期體積正常或稍大，質(zhì)地稍硬；后期變小、變硬；表面小結(jié)節(jié)、呈黃褐色或黃綠色。鏡下：形成假小葉。門脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激素紊亂(肝掌、蜘蛛痣等)、出血傾向、黃疸、肝性腦病。慢性重型肝炎-病例分析病史摘要

患者，男，22歲，學(xué)生。因反復(fù)悶油、納差、乏力3十年，加重伴黃疸1+周，于×年10月11日入院。3十年前因悶油、納差、乏力、黃疸及肝功異常，住院治療45天后癥狀消失，肝功恢復(fù)正常而出院休息。一年后復(fù)學(xué)，因過度勞累，上述癥狀復(fù)發(fā)并加重，經(jīng)住院治療2月后好轉(zhuǎn)出院，但SGPT仍高于正常。3十月前因功課重，勞累過度，上述癥狀再次加重入院。

體格檢查：皮膚、鞏膜深度黃染，面部和胸前皮膚可見數(shù)個蜘蛛痣。心肺（-）。腹膨隆，肝肋下剛觸及，劍下1cm，質(zhì)硬。脾肋下剛捫及。移動性濁音（＋）．肝功：總膽紅素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13u（正常0—6u）．HBsAg（＋）．入院后經(jīng)各種治療病情無好轉(zhuǎn)，8天前進(jìn)入昏迷，3天前嘔吐咖啡色液體，搶救無效于12月17日死亡。

尸檢摘要全身皮膚、鞏膜及各臟器深度黃染。腹水1800m1，胸水900m1，均為黃*色清亮液體。肝重1000g，質(zhì)硬，表面及切面呈灰綠色，滿布均勻一致的綠豆大結(jié)節(jié)。鏡下。見正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，代之結(jié)締組織包繞的肝細(xì)胞團(tuán)。其中肝細(xì)胞廣泛氣球樣變及壞死，庫普弗細(xì)胞增生。匯管區(qū)及肝實質(zhì)內(nèi)有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。膽管及結(jié)締組增生。肝細(xì)胞及膽管淤膽。脾重310g，質(zhì)硬。胃腸腔內(nèi)有咖啡色液，黏膜水腫，點狀出血。雙肺鏡下均見散在灶性肺泡內(nèi)有漿液及嗜中性粒細(xì)胞浸潤。腦重1550g，充血水腫明顯。

討論

1．患者所患疾病及診斷依據(jù)。

2．疾病的發(fā)生發(fā)展過程。

3．死亡原因。

4．用主要臟器病變解釋患者的臨床表現(xiàn)。一、病理解剖診斷

（一）慢性重型肝炎

1．小結(jié)節(jié)性（門脈性）伴肝細(xì)胞廣泛變性壞死。

2．門脈高壓：肝硬化

（1）淤血性脾大；

（2）胃和腸淤血、水腫伴出血；

（3）胸腹腔積液。

3．皮膚、鞏膜和各臟器深度黃染。

4．腦水腫。

（二）小葉性肺炎

二、死亡原因：肝功能衰竭。病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌-病例分析病例摘要：

患者，男，48歲，工人。上腹飽脹不適、納差乏力1個月余入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)有乙肝病史，近1個月前感到上腹飽脹不適，食欲減退，有時惡心，服“胃藥”多次未見好轉(zhuǎn)，乏力明顯，體重較前明顯減輕，近1周來牙齦時有出血。2年前發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”(HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗HBc陽性)，肝功能異常，白球比(A/G)下降。入院體檢：腹水征陽性，肝肋下7cm，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，脾肋下3cm，質(zhì)中，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.8X1012/L,紅細(xì)胞計數(shù)3.08X1012/L，血小板：35X109/L。肝腎功能：總蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G0.7，總膽紅素93.9μmol/L，直接膽紅素46.70μmol/L。HBsAg：陽性、HBeAg：陽性、抗HBc：陽性。甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。腹水病理：(腹水)離心沉淀涂片未找見癌細(xì)胞。B超：肝右葉內(nèi)見10cmX12cm強(qiáng)回聲光團(tuán)。治療過程中因高熱、感染、嘔血、黑便，少尿、昏迷而死亡。

分析題：

1、根據(jù)癥狀體征、檢查結(jié)果做出診斷，列出診斷依據(jù)。

2、分析該患者所患疾病臨床和病理聯(lián)系。

3、分析患者可能的死因。

4、原發(fā)性肝癌的肉眼及組織學(xué)類型。本例患者按肉眼分型可能屬何型？

5、患者有病毒性肝炎病史，敘述病理性肝炎基本病理變化，臨床病理類型和病變特征。

參考答案：

1、診斷：病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌。依據(jù)：乙肝病史；上腹飽脹不適、納差乏力；實驗室檢查(AFP、蛋白、膽紅素、乙肝標(biāo)志物測定等)；腹水征陽性，肝大，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，脾大，雙下肢凹陷性水腫；B超所見。

2、脾大脾功能亢進(jìn)、胃腸道消化功能障礙、肝功能障礙(出血等)、上消化道出血、水腫腹水等。

3、肝功能衰竭、肝癌惡病質(zhì)。

4、肉眼分型包括：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型；組織學(xué)分型包括：肝細(xì)胞癌、膽管上皮癌、混合細(xì)胞性肝癌；本例屬于巨塊型。

5、略(具體查看病毒性肝炎)。心力衰竭(HeartFailure)-病例分析患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒后出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。請問：1、患者發(fā)生了什么病理過程？請用病理生理知識解釋其臨床表現(xiàn)？2、試述該患者的發(fā)病原因及機(jī)制？答：1、發(fā)生了右心衰竭。體循環(huán)淤血致頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝淤血腫大。心性水腫致腹脹、雙下肢水腫。2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時，舒張期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥大，血液在加壓情況下快速通過狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流和震動，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償后，左心房內(nèi)血液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動脈收縮致肺動脈高壓，右心代償性肥大，失代償后出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對關(guān)閉不全，最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血呼吸衰竭-病例分析某特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,男，33歲，因氣短入院。體檢：體溫36.5℃，心率104次/分，呼吸60次/分。呼吸急促，紫紺，兩肺底有細(xì)濕羅音。肺活量1000ml(正常成年男性3500ml,)。血氣分析：PaO258mmHg，PaCO232.5mmHg（正常40mmHg），pH7.49(正常7.35-7.45)。

問：（1）該病人發(fā)生了哪型呼吸衰竭，機(jī)制如何？

（2）病人為什么發(fā)生呼吸困難？

（3）該病人發(fā)生了哪種類型的酸堿平衡紊亂。參考答案：（1）該病人發(fā)生了I型呼吸衰竭(因呼吸加快)。主要機(jī)制是部分肺泡限制性通氣不足，彌散障礙和通氣血流比例失調(diào)。

（2）肺順應(yīng)性降低，牽張感受器或肺泡毛細(xì)血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸運動變淺變快。

（3）呼吸性堿中毒。肺牽張反射你想知道嗎？點擊此處。肺通氣功能的指標(biāo)你知道嗎？點擊此處。慢性腎功能衰竭(HeartFailure)-病例分析患者李某，女，30歲，患慢性腎小球腎炎8年。近年來，尿量增多，夜間尤甚。本次因妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，嘔吐頻繁，進(jìn)食困難而急診入院。入院檢查，血清[K+]3.6mmol/L,內(nèi)生性肌酐消除率為正常值的24%，pH7.39，PaCO2?5.9kPa(43.8mmHg)，HCO3-?26.3mmol/L，Na+142mmol/L，CL-96.5mmol/L。

試分析該患者有無腎功能衰竭