4.潛在可切除IIIAN2患者：手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

潛在可切除IIIAN2患者手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

PP-PM-CN-0281背景預(yù)后和治療異質(zhì)性廣泛；放化療手術(shù)多學(xué)科處理；目前仍未達(dá)成統(tǒng)一模式；新輔助靶向治療缺證據(jù)；術(shù)后放療未有充分證據(jù)；鼓勵(lì)前瞻性的臨床研究。N2異質(zhì)性SubgroupsofstageIIIA-N2

-8thTNMstagingGoldstraw,etal.JThoracOncol2015,INPRESSSubgroupsofstageIIIA-N2

-Robinson

classificationRobinsonLA,etal.Chest2003;123:202S-220S.ACCP

IIIA-N2分類外侵團(tuán)塊型N2非融合N2偶然N22013ACCPguidelines3rded.Chest2-13;143SubgroupsofstageIIIA-N2

-ESMO2ndESMOConsensusConferenceinLungCancer

stageIIINSCLC.AnnOncol2015IIIA-N2偶然性潛在可切除不可切除IIIA-N2偶然性潛在可切除不可切除放化療偶然性N2治療策略

－手術(shù)＋輔助化療2ndEMSOConsensusIIIA-N2偶然性手術(shù)術(shù)后輔助化療潛在可切除不可切除放化療潛在可切除N2治療策略

－強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療InpatientswithdiscreteN2involvementbyNSCLCidentifiedpreoperativey,werecommendedthetreatmentplanshouldbemadewiththeinputfromamutidisciplinaryteam.Ataminimumathoracicsurgeon,medicaloncologists,andradiationoncologist.至少有一個(gè)胸外科醫(yī)生，一個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和一個(gè)放療科醫(yī)生參與制定治療方案。2013ACCPguidelines3rded.Chest2-13;143LJZ，女性，61歲，非吸煙者2015-06-12PET/CT:右肺下葉結(jié)節(jié)，大小約2.1*2.4*2.1cm，SUVmax10.3，區(qū)域多發(fā)腫大淋巴結(jié)（4R、7、10R、11-14R）糖代謝不同程度增高，考慮右肺癌并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;影像資料

臨床診斷：右下肺癌(cT1bN2M0，IIIA期)

2015-06-16行經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)，病理提示：

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌（10/12；其中隆突下LN5/7,右下氣管旁LN5/5）；瘤細(xì)胞胞漿紅染，部分呈印戒狀。

病理診斷印戒細(xì)胞

(X400)

非粘液腺癌(X400)基因診斷ALK基因有斷裂78%,免疫組化ALK（D5F3）（+）;EGFR基因突變（-），ROS1（-），cMET（-），

PIK3CA4項(xiàng)（-）.IHC:ALK+初步診斷：右下肺印戒細(xì)胞腺癌cT1bpN2M0IIIA期(ALK+)IIIA-N2潛在可切除新輔助化療新輔助放化療同步放化療新輔助靶向IIIA-N2潛在可切除新輔助化療新輔助放化療同步放化療Intergroup0139

IIIANSCLC同步放化療后手術(shù)對(duì)比非手術(shù)AlbainKS,etal.

Lancet2009;374:379-86T1-3pN2M0N=429隨機(jī)同步放化療后手術(shù)(n=202)放療劑量：45Gy同步放化療(n=194)放療劑量：61Gy按方案完成放療劑量的患者百分比:手術(shù)組：96%(193／202)非手術(shù)組：79%(154／194)(P<0.0001)主要研究終點(diǎn):OS次要研究終點(diǎn):PFSPFSCT/RT/S（N＝202）CT/RT（N＝194）中位PFS（month）12.8（5.3-42.2）10.5（4.8-20.6）HR=0.77(0.62-0.96)5年無復(fù)發(fā)率32（22%）13（11%）P=0.017CT/RT/S（N＝202）CT/RT（N＝194）中位OS（month）23.6（9.0-未達(dá)到）22.2（9.7-52.7）HR=0.87(0.70-1.10)死亡患者數(shù)145（72%）155（80%）術(shù)后5年存活患者數(shù)37（27%）24（20%）OR＝0.63（0.36-1.10）OSOS

matchedlobectomycandidates(N=90)CT/RT/SCT/RTMedian

OS（month）33.621.7（9.7-52.7）P=0.002Alive

at

5

years21（36%）10（18%）OS

matchedpneumonectomycandidates(N=90)CT/RT/SCT/RTMedian

OS（month）18.929.4P=0.002Alive

at

5

years7（22%）10（24%）IIIA-N2潛在可切除新輔助化療新輔助放化療Lancet.

2015Aug11.pii:S0140-673623centresinSwitzerland,GermanyandSerbiaPathologicallyproven,stageIIIA/N2NSCLCAllpatientswerescheduledtoundergosurgeryRandomlyassigned1:1ratioChemoradiotherapygroupreceivedthreecyclesofneoadjuvantchemotherapy(100mg/m2cisplatinand85mg/m2docetaxel)followedbyradiotherapywith44GyControlgroupreceivedneoadjuvantchemotherapyalone新輔助放療無獲益，單純新輔助化療足夠Medianevent-freesurvivalwassimilarinthetwogroupsat12·8months(95%CI9·7–22·9)inthechemoradiotherapygroupand11·6months(8·4–15·2)inthechemotherapygroup(p=0·67).Medianoverallsurvivalwas37·1months(95%CI22·6–50·0)withradiotherapy,comparedwith26·2months(19·9–52·1)inthecontrolgroup.Lancet.

2015Aug11.pii:S0140-6736IIIA-N2潛在可切除新輔助化療新輔助后（原發(fā)灶：1.0*1.0cm）新輔助前（原發(fā)灶：2.4*2.1cm）新輔助治療前后對(duì)比2015-6-122015-7-29

右下氣管旁LN隆突下LN總體療效評(píng)價(jià)PR（縮小58.3%）2015-6-122015-7-29類別大?。╟m）SUVmax大?。╟m）SUVmax變化可測(cè)量病灶右肺下葉2.1*2.410.31.0*1.02.0縮小58.3%不可測(cè)量病灶第4組LN1.2*1.03.31.4*0.4/縮小第7組LN1.1*1.0/0.9*0.7/縮小第8組LNR:1.5*1.15.01.6*0.6/縮小L/0.9*0.53.1第10組LN1.2*1.1///縮小第11組LN1.2*1.04.11.3*0.73.5縮小新輔助化療后

降期vs.非降期JThoracCardiovascSurg2011,141:48-58IIIA-N2潛在可切除新輔助化療N降期手術(shù)N未降期聯(lián)合放療或換藥2015-8-6擬行右下肺葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)中冰凍LN：右肺門、下肺葉LN均提示淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；術(shù)中由于葉間淋巴結(jié)與中葉動(dòng)脈粘連，難以分離，決定行

中下肺葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

手術(shù)R0切除中下葉間LN隆突下LN病理診斷右下肺浸潤(rùn)性腺癌，II級(jí)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共3/20（冰凍送“后肺門LN”0/1，“下葉LN”0/2；后送“中葉LN”1/1；“葉間LN”0/3；“上葉LN”0/1；“右上氣管旁LN”0/4；“右下氣管旁LN”1/2；“下葉LN”0/2；“隆突下LN”1/4）。右下肺腫物（HE-X100、X200）R0切除的患者是否需要術(shù)后放療？手術(shù)質(zhì)量控制QualityofresectionR0RuncertainR1R2RuncertainIncompletenodalstagingN2removedinfragme