左股骨頸骨折的護(hù)理

左股(Gu)骨頸骨折

疾病查房——第一頁，共六十二頁。疾病查房教(Jiao)案第二頁，共六十二頁。查房(Fang)目標(biāo)1.了解股骨頸解剖生理、骨折的分類。2.熟悉股骨頸骨折的治療方法。3.了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的分類，手術(shù)經(jīng)過。4.掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。5.掌握髖關(guān)節(jié)置換的出院宣教內(nèi)容。6.聯(lián)系個(gè)案以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用護(hù)理程序解決該患者實(shí)際護(hù)理問題。第三頁，共六十二頁。

重點(diǎn)分析(Xi)內(nèi)容1.現(xiàn)階段存在或潛在的主要護(hù)理問題2.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防及護(hù)理措施4.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)5.出院后日常生活指導(dǎo)第四頁，共六十二頁。匯報(bào)(Bao)病史

第五頁，共六十二頁。病例資(Zi)料(一)

簡要病史：主訴：因“跌倒致左髖部部腫痛、畸形、活動(dòng)受限2小時(shí)擬“左股骨頸骨折、骨質(zhì)疏松、高血壓病”收住入院。入院。簡要病史：患者于2小時(shí)前行走時(shí)不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即感左髖部疼痛，攝片：左股骨頸骨折。

簡明扼要第六頁，共六十二頁。病例資料(Liao)（二）一般資料：患者，馬**，女，89歲，已婚，住院號01344197。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病10余年，口服降壓治療（具體不詳，目前血壓控制不詳）。否認(rèn)其他外傷、手術(shù)史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無輸血史，無藥物過敏史，否認(rèn)中毒史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生生長于本地，農(nóng)民，文盲，性格隨和，平時(shí)生活習(xí)慣良好，無疫水疫源接觸史，無煙酒史?；橛⒓易迨罚?0歲結(jié)婚，育有5子1女，配偶已故，死因不詳，兒子均體健，家庭關(guān)系和睦。第七頁，共六十二頁。病例(Li)資料（三）患者神志清，首測血壓228/103mmHg，無感頭暈等現(xiàn)象。3月12日危急值影像表現(xiàn)：US637325雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成兩側(cè)股淺動(dòng)脈未見明顯血流信號（考慮：閉塞可能）兩側(cè)脛前動(dòng)脈部分未見明顯血流信號（考慮：部分性閉塞可能），告知醫(yī)生后無特殊處理白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.0*10^9/L，超敏C-反應(yīng)蛋白：169.0mg/L，氯：93.2mmol/L，第八頁，共六十二頁。入院后診(Zhen)療經(jīng)過入院后予左下肢皮牽引，肢端血運(yùn)好，予活血、止痛、補(bǔ)鈣治療，予低分子肝素鈣皮下抗凝治療，皮下及粘膜無出血點(diǎn)。3-15日訴尿頻，予以黃酮哌酯片口服后緩解?；颊咦越獯蟊憔窌常t(yī)囑于以通便治療。患者因血壓控制不佳暫停手術(shù)一次，三次心內(nèi)科會(huì)診后調(diào)整降壓藥，后血壓平穩(wěn)后予3月23日在硬膜外麻醉下行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)，精神可，左髖部敷貼包扎干潔，疼痛評分3分，切口皮管引流一根，留置導(dǎo)尿通暢，鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛，兩腿間T型枕放置，醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予消炎、護(hù)胃、止痛治療。術(shù)后第3天，患者體溫39.0，予消炎痛栓塞肛后體溫37.5。03-27出現(xiàn)胸悶不適，予以鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測示氧飽和度99%，無氣促現(xiàn)象，后自行緩解?；颊哂?6日停切口皮管，28日停吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿。第九頁，共六十二頁?，F(xiàn)階(Jie)段評估目前患者是術(shù)后第6天，精神可，呼吸平，二便無殊，胃納、睡眠欠佳，左髖部敷貼包扎干潔，兩腿間放置Ｔ型枕，疼痛評分2分，醫(yī)囑予啟脾口服治療。第十頁，共六十二頁。提出討論分(Fen)析？？？第十一頁，共六十二頁。護(hù)理過程(Cheng)中的疑問及難點(diǎn)第十二頁，共六十二頁。疾病的(De)支持病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移第十三頁，共六十二頁。影像(Xiang)學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建第十四頁，共六十二頁。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較(Jiao)多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第十五頁，共六十二頁。①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升(Sheng)支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第十六頁，共六十二頁。股骨(Gu)頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。第十七頁，共六十二頁。按骨折部(Bu)位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大。第十八頁，共六十二頁。按X線(Xian)表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位第十九頁，共六十二頁。按移位程度（Garden分(Fen)類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第二十頁，共六十二頁。治(Zhi)療第二十一頁，共六十二頁。保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐(Nai)受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。第二十二頁，共六十二頁。手術(shù)治療：髖(Kuan)關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十三頁，共六十二頁。定義(Yi)和目的定義：用人工關(guān)節(jié)替代原有的病痛關(guān)節(jié)，是患者重建關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的一種重要手段目的：消除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能第二十四頁，共六十二頁。人(Ren)工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖置換術(shù)（THR）股骨頭置換術(shù)（半髖置換）人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)第二十五頁，共六十二頁。全髖關(guān)節(jié)置換的(De)手術(shù)過程第二十六頁，共六十二頁。全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)(Shu)過程第二十七頁，共六十二頁。第二十八頁，共六十二頁。術(shù)前準(zhǔn)(Zhun)備詳細(xì)詢問病史拍攝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X片，幫助正確選擇人工關(guān)節(jié)。了解除關(guān)節(jié)以外的任何疾病，特別下肢潰瘍，感染情況，有無腳癬，有無體內(nèi)慢性感染病灶，如慢性付鼻竇炎、牙齒慢性炎癥第二十九頁，共六十二頁。術(shù)前護(hù)(Hu)理心理護(hù)理健康宣教（術(shù)后禁忌動(dòng)作）教會(huì)如何進(jìn)行患肢功能鍛煉，使用助行器床上臥位大小便訓(xùn)練第三十頁，共六十二頁。術(shù)(Shu)前護(hù)理一般術(shù)前常規(guī)禁飲、飲食關(guān)注睡眠皮膚準(zhǔn)備術(shù)前用藥、備皮、導(dǎo)尿第三十一頁，共六十二頁?，F(xiàn)患者術(shù)后第6天，存(Cun)在那些護(hù)理問題第三十二頁，共六十二頁。護(hù)理問(Wen)題疼痛生活自理能力缺陷知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)潛在的并發(fā)癥:DVT、關(guān)節(jié)脫位等等第三十三頁，共六十二頁。E：與手術(shù)有關(guān).I:I:評估患者疼痛的部分，性質(zhì)。程度，時(shí)間等(Deng)安置病人取舒適體位并保持病室安靜，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人深呼吸、分散注意力（如聽音樂、看書）減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物指導(dǎo)其多做足趾伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流，減少腫脹。P1：疼痛說明：P：護(hù)理問題S：癥狀、體征E：相關(guān)因素I：護(hù)理措施第三十四頁，共六十二頁。P2:生(Sheng)活自理能力缺陷E:與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)I:床頭鈴備枕邊，把常用物品放置在患者方便拿取的地方。留陪護(hù)并協(xié)助患者做好一些生活護(hù)理。如洗漱、更換衣服。床上擦洗等說明：P：護(hù)理問題S：癥狀、體征E：相關(guān)因素I：護(hù)理措施第三十五頁，共六十二頁。P3知(Zhi)識缺乏E:與患者缺乏手術(shù)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)和功能鍛煉的相關(guān)知識有關(guān)I:向患者介紹股骨頸骨折相關(guān)知識及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)性，術(shù)后功能鍛煉的重要性，教會(huì)患者做小腿足背關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌功能鍛煉等。鼓勵(lì)病人積極參與到術(shù)后康復(fù)中來，樹立信心，主動(dòng)配合功能鍛煉。第三十六頁，共六十二頁。P4營養(yǎng)(Yang)失調(diào)E:與低于機(jī)體需要量有關(guān)I:制定全面的飲食營養(yǎng)計(jì)劃，每天攝入一定量的水果和蔬菜，補(bǔ)充維生素，采用患者喜歡的口味和烹飪方法，增進(jìn)患者的食欲，患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化和吸收第三十七頁，共六十二頁。P5排(Pai)便異常E:與患者長期臥床有關(guān)I:應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者的飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者多食水果、蔬菜，多飲開水，每日定時(shí)做腹部順時(shí)針按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，告知患者避免用力排便。第三十八頁，共六十二頁。術(shù)后可能(Neng)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？第三十九頁，共六十二頁。人工髖(Kuan)關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥脫位（0.2%---6.2%）＊血栓／脂肪栓塞（40%）感染（3%-5%）周圍血管、神經(jīng)損傷（0.08%---3.7%）假體周圍骨折假體松動(dòng)、下陷第四十頁，共六十二頁。P6:有深靜脈血栓+肌肉萎縮的危(Wei)險(xiǎn)E:與臥床休息有關(guān)I:禁止在患肢靜滴，患肢注意保暖，避免冷刺激嚴(yán)密觀察患肢皮膚溫度、感覺、腫脹程度、皮膚色澤、彈性及完整性術(shù)后早期下床活動(dòng)藥物預(yù)防：低分子肝素鈣抗凝治療第四十一頁，共六十二頁。P7:.有皮膚完整性受損的危(Wei)險(xiǎn)E:與長期臥床休息有關(guān)I:予2小時(shí)翻身一次，每班交接皮膚情況，床單位經(jīng)常更換，如有污染及時(shí)給予更換，剪平指甲，保持床單位的平整、清潔，使用氣墊床、翻身枕，做好高危壓瘡的護(hù)理。第四十二頁，共六十二頁。術(shù)后導(dǎo)致脫位的原因有哪(Na)些第四十三頁，共六十二頁。髖關(guān)節(jié)脫位原(Yuan)因手術(shù)入路假體類型選擇不當(dāng)醫(yī)生手術(shù)操作環(huán)節(jié)患者自身原因術(shù)后體位不當(dāng)宣教力度不夠

術(shù)后6周之內(nèi)是髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生最危險(xiǎn)的時(shí)間，70%的早期脫位發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月。第四十四頁，共六十二頁。如何預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的(De)發(fā)生？第四十五頁，共六十二頁。正確(Que)的體位、正確(Que)的搬動(dòng)平臥：兩腿間放置全髖海棉，患肢保持外展30°中立位；放松全髖海棉固定帶，讓患者進(jìn)行健肢與患肢的功能鍛煉。翻身：固定好全髖海棉帶；合適的支撐搬動(dòng)：術(shù)后早期一定要慎重，因?yàn)榧∪鈴埩]有完全恢復(fù)，很容易脫位。屈髖﹤90°第四十六頁，共六十二頁。康(Kang)復(fù)鍛煉術(shù)后立即進(jìn)行股四頭肌的等長練習(xí)術(shù)后第2天開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸術(shù)后第3天可以進(jìn)行臥位髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)屈伸、下肢外展、直腿抬高等。

循序漸進(jìn)！第四十七頁，共六十二頁。下一步康復(fù)(Fu)與健康教育第四十八頁，共六十二頁?？?Kang)復(fù)鍛煉一周左右可下床（具體根據(jù)醫(yī)囑與患者體力）床邊坐位→站立平衡→行走助步器（助行器訓(xùn)練→拐杖訓(xùn)練）家庭生活技巧康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)師及早介入，床邊協(xié)助、指導(dǎo)。第四十九頁，共六十二頁?？祻?fù)(Fu)鍛煉6周左右X片復(fù)查，如無異常情況，可鼓勵(lì)病人適當(dāng)增加活動(dòng)量，特別加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌，屈髖、屈膝肌的鍛煉。避免爬梯、跳、跑、提重物等，以避免關(guān)節(jié)的受力數(shù)倍增加。第五十頁，共六十二頁。將步行器放在手術(shù)側(cè)的腿旁(Pang)，向床邊移動(dòng)身體將手術(shù)腿移到床下，防止手術(shù)髖外旋健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立第五十一頁，共六十二頁。．坐位(Wei)練習(xí)

坐的時(shí)間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下第五十二頁，共六十二頁。第五十三頁，共六十二頁。第五十四頁，共六十二頁。第五十五頁，共六十二頁。出院后的健康宣教內(nèi)容有(You)哪些第五十六頁，共六十二頁。出(Chu)院指導(dǎo)必須使用拐杖至無疼痛及跛行時(shí)，方可棄拐。避免重體力活動(dòng)以及參加諸如跳迪斯科等需要髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體松動(dòng)。避免將髖關(guān)節(jié)放置在易脫位的體位。避免在不平滑不平整路面行走，保持下肢經(jīng)常中立位外展位，6-8周內(nèi)屈髖不要超過90o。定期復(fù)查（術(shù)后X攝片）6周、三個(gè)月、半年、一年、三年…第五十七頁，共六十二頁。術(shù)后(Hou)家中需要有什么準(zhǔn)備

●為您的座椅、坐便器和樓梯上安裝可靠的扶手；

●為您的座椅準(zhǔn)備一個(gè)舒適的墊子，并有安全的靠背和扶手，準(zhǔn)備一腳凳方便您的患肢休息；

●把馬桶升高；

●洗澡間準(zhǔn)備可靠的扶手和椅子；

●清除您在家中活動(dòng)區(qū)域內(nèi)所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移動(dòng)的地毯和電話線等。。第五