哮病-《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教案

南方醫(yī)科大學(xué)

教案

2006—2007學(xué)年夏季學(xué)期

所在單位中醫(yī)藥學(xué)院__________

系、教研室中醫(yī)內(nèi)科____________

課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)__________

授課對象04級中西結(jié)合本科

授課教師鐘洪_____________

職稱副教授_____________

教材名稱21世紀(jì)課程教材

南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁

授課題目哮病授課形式面授

授課時(shí)間2006年9月授課學(xué)時(shí)4

通過病例及課室講授，要求掌握喘證的定義、病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷、

教學(xué)目的

辨治要點(diǎn)、分型論治，并能運(yùn)用于實(shí)際臨床中。

與要求

1、哮病的定義。2、哮病的西醫(yī)疾病范疇。3、哮病的病因病機(jī)。4、哮病的

診斷要點(diǎn)及鑒別診斷。5、哮病的辨證要點(diǎn)。6、哮病的分型論治。

基本內(nèi)容

哮病的病因病機(jī)、哮病的辨證要點(diǎn)、哮病的分型論治。

重點(diǎn)

難點(diǎn)

主要教學(xué)多媒體

媒體

Wheezingsound（喉中水雞聲）

主要夕卜

Asthma（哮證）

語詞匯

Bronchialwheezing（喘鳴）

支氣管哮喘診治進(jìn)展

有關(guān)本內(nèi)容治療支氣管哮喘中藥研究進(jìn)展

的新進(jìn)展

伏灸對支氣管哮喘患者血漿sICAM1、sVCAM1和sEslectin水平的影響

《高等中醫(yī)藥院校教材?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》

主要參考資

《高等院校教材?內(nèi)科學(xué)》

料或相關(guān)網(wǎng)

《中醫(yī)內(nèi)科常見病證診治精粹》

站

系、教研室

審查意見

講授內(nèi)容緊扣重點(diǎn)難點(diǎn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際病例講授，在治療原則及代

課后體會表方藥上多結(jié)合個人治療及用藥體會，并進(jìn)行中西比較。

教學(xué)過程

教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和

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哮病

［概述］

15分鐘

一、定義：

幻燈

哮病是由宿痰伏肺，遇誘因引觸，以致痰阻氣道，氣道攣急，肺

板書

失肅降，肺氣上逆所致發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，

呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。

二、源流：

（一）病名：

1、《內(nèi)經(jīng)》稱之為“喘鳴”，如《素問?陰陽別論》“陰爭于內(nèi)，

陽擾于外，……，起則熏肺，使人喘鳴”。

2、東漢張仲景＜〈金匱要略》稱之為上氣，如《〈金匱要略?肺痿肺癰

咳嗽上氣病脈證并治〉“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主

之?！?/p>

3、隋代，巢元方?諸病源侯論》稱為呷嗽，如“…胸膈痰飲多者，

嗽則氣動于痰，上搏咽喉之間，痰氣相博，隨嗽動息，呼呷有聲，謂

之呷嗽。”

4、宋代張杲《醫(yī)說》稱為鼻句鼻合。

5、元代朱丹溪《丹溪心法》首創(chuàng)“哮喘”病名。

6、后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱為“哮喘”但為了與喘證相

區(qū)別，故又名哮病、哮證。

（二）鑒別：將哮與喘區(qū)分開來。

1、明代，虞技《醫(yī)學(xué)正傳》“哮以聲響名，喘以氣息言?！?/p>

2、明代，李中梓《醫(yī)宗必讀?喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，

張口抬肩，……哮者與喘相類，但不與喘開口出氣之多，而有呀呷之

音，...”

3、清代，葉天士《臨證指南醫(yī)案?哮》指出“邪散則喘亦止，后不

復(fù)發(fā)，……若夫哮證，……邪惡伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹

纏歲月。”

（三）病因病機(jī)

1、＜〈金匱要略，痰飲咳嗽病脈證并治》“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)

則寒熱，…必有伏飲?！?/p>

此中的“伏飲”為后世認(rèn)識頑痰伏肺為哮病的夙根奠定了基礎(chǔ)。

2、清代，張景岳《〈景岳全書〉“哮有夙根，遇寒即發(fā)或遇勞

1

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即發(fā)者，亦名哮喘?！?/p>

3、清代，葉天士《臨證指南醫(yī)案?哮》“宿哮……沉痼之病，寒入背

腌，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰”指出寒邪是導(dǎo)致寒痰致哮病。

4、清代，何夢瑤《醫(yī)碉?喘哮》“哮者……得之食味酸鹽太過，滲透氣

管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)?！?/p>

指出飲食內(nèi)蘊(yùn)痰熱，復(fù)為外邪誘發(fā)的發(fā)病機(jī)理。

5、清代，李用粹《證治匯補(bǔ)?哮病》“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感,

膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”

（四）治療

1、＜〈金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治〉“咳而上氣，喉中水雞

聲，射干麻黃湯主之。”

2、元代，朱丹溪丹溪心法〉》“哮喘必用薄滋味，專主于痰?！碧岢觥拔?/p>

發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治則。

3、清代，李用粹《證治匯補(bǔ)?哮病》“邪實(shí)為哮，固宜祛散，然亦有體

弱質(zhì)薄之人，及曾經(jīng)發(fā)散，屢用攻劫，轉(zhuǎn)致脈虛形減者，治當(dāng)調(diào)補(bǔ)之中兼

以清肺利氣?！?/p>

三、范圍：相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支氣管哮喘，喘息性支氣管炎及其它急性肺部過

敏疾病所致的以哮喘為主要臨床表現(xiàn)者，參考本病辨證論治。

［病因病機(jī)］20分鐘

（一）.感受外邪：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，使肺幻燈

氣壅塞，氣不布津，聚液生痰，痰阻氣道，肺氣失于清肅，發(fā)為哮證。它板書

如吸入花粉、煙塵，影響肺氣，亦可發(fā)生。

（-）.飲食不當(dāng)：過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸肥甘，積痰生熱，

或進(jìn)食魚蝦蟹等發(fā)物，而致脾虛失運(yùn)，飲食不歸正化，痰濁內(nèi)生，上貯于

肺，肺氣壅阻，不得宣降，致成哮證。由于體質(zhì)差異，對不同的食物因過

敏引發(fā)哮證，古稱食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮、醋哮等。

（三）.情志失調(diào)：情志不遂，肝氣郁結(jié)，木不疏土，或郁怒傷肝，肝氣

橫逆，木旺乘土，均可導(dǎo)脾失健運(yùn)，水濕蘊(yùn)痰，上干于肺，痰阻氣道，氣

道攣急，肺氣上逆，發(fā)為哮證。

（四）、體虛病后：素體不強(qiáng)，或病后體弱，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等，

導(dǎo)致肺腎虧虛。肺虛氣不化津，痰飲內(nèi)生，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，更

易受外邪而誘發(fā)；腎虛攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛灼津成痰，上

干于肺，而致肺氣出納失司，發(fā)為哮證。體質(zhì)不

2

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教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和

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強(qiáng)，以腎虛為主，多見于幼兒，稱為“幼稚天哮”

痰

阻

外邪侵襲一一A壅阻肺氣―?宿

氣

道

聚濕生痰痰

氣

道

脾失健運(yùn)內(nèi)

攣

急

病

飲食不當(dāng)一―痰濁內(nèi)生——伏

??肺

氣

上干于肺于上

逆

體虛病后一—?氣不化津——?肺

肺腎虧虛痰濁內(nèi)生A

肝氣郁結(jié)—

情志失調(diào)一f脾失健運(yùn)一—

△哮病的病因是以宿痰內(nèi)伏于肺為主，誘發(fā)因素為外感、飲食、情志、

勞倦。

△哮病病理因素以痰為根本。

△哮病總的病機(jī)為痰阻氣道，氣道攣急，肺氣上逆。

A本病病位在肺，與脾腎關(guān)系密切。肺脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,

伏藏于肺，成為哮病發(fā)生的“夙根”。

△西醫(yī)對哮喘發(fā)病的機(jī)制不完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道

的炎癥、氣道的反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

［診斷與鑒別診斷］20分鐘

（一）.診斷：幻燈

1、發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或

口唇指甲紫絹。

2、呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣侯突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等因

素誘發(fā)，

3、先兆癥狀為鼻癢，噴嚏、咳嗽、胸悶、情緒不寧。

4、有過敏史及家族史。

3

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教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分

配和媒

體選擇

5、聽診：兩肺可聞及哮鳴音。

6.發(fā)作時(shí)血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增高，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，分

類中性粒細(xì)胞比例增高。

7.痰涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。

8.胸部X線檢查，早期在發(fā)作時(shí)，可見兩肺透亮度增加，緩解期多無

明顯異常。

（二）.鑒別診斷：應(yīng)與喘證、支飲、肺脹相鑒別。

病因病機(jī)臨床特點(diǎn)

哮宿痰伏肺，痰阻氣道，氣間歇發(fā)作喉中哮鳴有聲，呼吸急促，

病

遇外邪飲道攣急，肺失甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均

食、情志勞肅降，肺氣上迅速。哮重咳輕或不咳。

倦誘發(fā)逆

喘外感六淫，邪壅于肺，宣呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平

證內(nèi)傷飲食降失司；肺不臥，喉中無哮鳴

情志，勞主氣，腎失攝

欲、久病納

肺多種慢性肺脾腎功能失胸部膨滿，咳喘上氣，煩躁心慌，

脹肺病遷延調(diào)，痰濁、水甚則面目紫暗，肢體浮腫，病程反

飲、瘀血、互復(fù)難愈

結(jié)

支受寒飲冷，肺不布津，飲咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫。

飲

久咳致喘，邪留伏，支撐可有痰鳴氣喘，但病勢時(shí)輕時(shí)重，

遷延反復(fù)胸膈，上逆迫發(fā)作與間歇界限不顯，咳喘重于哮

傷肺肺鳴

從西醫(yī)角度來說，由于治療原則不同，支氣管哮喘與喘息性支氣管

炎應(yīng)相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰病

史，以發(fā)作哮喘為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀，常

有個人或家族過敏性疾病史；喘息性支氣管炎多見于中老年人，一般以

咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，

但肺部可聽到哮鳴音。

［辨證論治］（…）.辯證要點(diǎn):

20分鐘

1?辯發(fā)作與緩解期：幻燈

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（1）發(fā)作期：遇外邪、飲食、情志、勞倦誘發(fā)，出現(xiàn)鼻癢，噴嚏、

咳嗽、胸悶、情緒不寧先兆癥狀；隨之喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚

則喘息不能平臥，若能將大量粘痰吐出，痰鳴氣憋隨之緩解，如常人

或感疲乏、納差。

（2）緩解期：無典型癥狀，若病久反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺脾腎虛損癥

狀。

2.辯寒熱虛實(shí)：

（1）若因寒邪誘發(fā)，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患，發(fā)為寒哮，

表現(xiàn)為痰稀白，不渴或喜熱飲。

（2）若因熱邪誘發(fā)，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，發(fā)為熱哮，

表現(xiàn)為氣粗息促，痰稠咳吐下利，胸中煩熱。

（3）若因飲食、勞累、情志等誘發(fā)而寒、熱象具不顯者，則為痰哮。

（4）若外風(fēng)襲肺，或素體陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，或肝木郁而化風(fēng)，

引觸宿痰，致反復(fù)發(fā)作，發(fā)時(shí)喉中痰鳴有聲，止時(shí)如常人者，有如風(fēng)

之善行而數(shù)變，為風(fēng)哮。

（5）痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，可發(fā)為寒包火證。

（6）本病仍邪實(shí)正虛之證，發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為痰鳴咯痰，

胸悶煩燥，苔膩脈實(shí)；未發(fā)作時(shí)以正虛為本，出現(xiàn)肺脾腎虛損癥狀；

久病則虛實(shí)夾雜。

3、辨痰

（1）發(fā)作時(shí)吐痰清稀，或色白如泡沫，多為寒哮。

（2）發(fā)作時(shí)咳痰黃稠膠粘，咯吐不利，多為熱哮。

（3）發(fā)作時(shí)寒熱征象不明顯，喉中痰涎涌盛，咯痰粘膩難出，為痰

哮。

（二）.治療要點(diǎn)：

1.發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本，為哮病基本治則。

2.發(fā)作時(shí)治標(biāo)，祛痰利氣為主，分寒熱風(fēng)痰而施，寒痰宜溫化宣肺，

熱哮以清化肅肺，痰哮以去壅瀉肺，風(fēng)痰則祛風(fēng)化痰。

3.緩期治本，扶正為主，以溫陽、滋陰、調(diào)補(bǔ)肺脾腎為先。

4.西醫(yī)治療：急性發(fā)作期主要是控制感染，多選用紅霉素類、青霉

素類、頭抱菌素、氟喳諾酮類藥物；解痙平喘，多選用氨茶堿口服，

或沙丁胺醇（舒喘靈）、異兩托濱胺（異丙托品）吸入劑或霧化吸入，

如氣道舒張劑使用后仍有持續(xù)阻塞，可用糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松

20-40mg/B;祛痰止咳，常用氯化鍍合

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劑；氣霧療法，多用生理鹽水霧化吸入或加溟已新、異丙托品，可稀

釋氣管內(nèi)分泌物，有利排痰。緩解期：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免

疫力，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。

［分證論治］

發(fā)作期50分鐘

（―）.寒哮幻燈

［臨床表現(xiàn)］:

1、主癥：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞。

2、兼次癥：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫狀，面色晦暗帶

青，口不渴，或喜熱飲；天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，或小便清

長；或惡寒無汗、身痛。

3、舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑。

4、脈浮緊或弦緊。

［治療原則］:溫肺散寒，化痰平喘。

［代表處方］:射干麻黃湯（射干麻黃細(xì)冬花，姜棗五味夏紫苑。）

射干、麻黃——開痰結(jié)，宣肺氣。干姜、細(xì)辛——溫肺躅飲。

五味子——收斂肺氣。

半夏、紫苑、冬花——降氣化痰。大棗一一和中并調(diào)和諸藥。

［加減應(yīng)用］:

1.痰涌喘逆不得臥者，加草茄子、蘇子、瓜簍皮、桑白皮瀉肺滌痰，

寬胸理氣。

2.外寒里飲，寒甚者，選用小青龍湯。

3.面唇青紫，舌質(zhì)淡暗者，加桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀。

4.若痰粘膠難出者，哮喘持續(xù)難平者，加皂莢、白芥子豁痰利肺以

平喘。

5.若痰郁化熱，癥見痰色轉(zhuǎn)黃，身熱汗出，苔黃者，加黃苓、魚腥

草、浙貝以清肺化痰。

6.久病，發(fā)作頻繁，哮時(shí)面白汗出，四肢不溫，疲憊無神，氣短難

續(xù)，舌質(zhì)淡胖，脈沉弱者，為陰盛陽虛，本虛標(biāo)實(shí)，可用蘇子降

氣湯以溫陽補(bǔ)虛，化痰降氣。

（二）熱哮

［臨床表現(xiàn)］:

1.主癥：氣急吸涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹。

2.次癥：咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，咯吐不利，煩

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悶不安，不惡寒、汗出，面赤，口苦，口渴喜飲。

3.舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。

4.脈象：脈弦滑或滑數(shù)。

［治療原則］:清熱宣肺，化痰定喘。

［代表處方］:定喘湯（定喘白果與麻黃，款冬半夏桑白襄，杏蘇黃苓

兼甘草，外寒里熱哮喘嘗。）

麻黃——宣肺定喘。

黃苓、桑白皮——清瀉肺熱，止咳平喘。

白果——斂肺祛痰定喘。

蘇子、半夏、杏仁、款冬花——降氣平喘，化痰降逆。

甘草——和中調(diào)和諸藥。

［加減應(yīng)用］：

1.熱甚者可加銀花、知母、魚腥草以清肺。

2.若痰稠黃咯吐不利者加竹茹、海蛤殼、膽南星以清肺祛痰。

3.里熱壅盛、口渴、便秘者，加大黃、玄明粉、冬瓜仁以通府利肺

平喘。

4.表寒重，惡寒無汗者，加桂枝、生姜，加強(qiáng)解表散寒之力。

5.若外寒內(nèi)熱俱重者，可選用大青龍湯（大青龍湯桂麻黃，杏草石

膏姜棗藏，傷寒無汗兼煩躁，解表清里此為良。）。

6.若哮久熱傷肺陰可用麥門冬湯力（1減，養(yǎng)陰清熱，斂肺化痰。7.腎

虛氣逆者配地黃、山萸肉、胡桃肉、紫石英、訶子等補(bǔ)腎納氣平喘；

8、肺氣涌實(shí)，痰鳴息涌不得臥，加草茄子、地龍滌痰瀉壅。

（三）.濁哮

［臨床表現(xiàn)］:

1、主癥：喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎涌盛，喉如曳（咽Ye）鋸，

咯痰粘膩難出。

2、兼次癥：嘔惡納呆，口粘不渴，神倦乏力，脫悶，或便澹，或胸

脅不舒，或唇甲青紫。

3、舌象：舌質(zhì)淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗或淡紫，苔厚濁。

4、脈象：滑實(shí)或弦、澀。

［治療原則］:化濁除痰，降氣平喘。

［代表處方］:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

二陳湯——理氣化痰，運(yùn)脾除濕

三子養(yǎng)親湯——化痰降氣平喘。

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_________________________________________________________________________媒體選擇

［加減應(yīng)用］:

1.臨證時(shí)可加拿茄子、杏仁、青皮、厚樸利氣滌痰。

2.痰黃稠，苔黃膩，加黃苔、黃連、魚腥草以清熱解毒，

3.兼腹脹、便秘者，加大黃、芒硝通腑滌痰。

4.喘逆甚，兼胸脅滿悶不舒，脈弦滑實(shí)者，加郁金、川楝子、枳殼、

沉香疏肝理氣，降氣平喘。

5.痰涎涌盛者，合拿茄大棗瀉肺湯以瀉肺除壅。

6.意識蒙朧者，可合滌痰湯以滌痰開竅。

（四）風(fēng)哮

1、主癥：哮喘反復(fù)發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸急

促不能平臥，止時(shí)有如常人。

2、兼次癥：咳嗽痰少或無痰，發(fā)前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽；

或精神抑郁，情緒不寧；或伴惡風(fēng)汗出；或伴形體消瘦，口干咽燥，

面色潮紅或萎黃不華。

3、舌象：舌質(zhì)淡或紅而少津，苔薄白或無苔。

4、脈象：浮或弦細(xì)。

［治療原則］:疏風(fēng)宣肺，化痰平喘。

［代表處方］:華蓋散（華蓋散中麻杏蘇，甘草赤苓陳皮桑）

炙麻黃——祛風(fēng)宣肺平喘。

蘇子、杏仁——降氣平喘。

茯苓、陳皮——行氣化痰。

桑白皮——瀉肺平喘。甘草——調(diào)和諸藥。

［加減應(yīng)用］:

1、外風(fēng)引發(fā)者，可加蟬蛻、蘇葉、僵蠶以加強(qiáng)祛風(fēng)解痙之力。

2、鼻塞、噴嚏、流涕重，加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)散邪。

3、胸悶或痛者，加瓜簍皮、建白、法夏以化痰寬胸。

4、喉中痰涌，倚息不得臥，可合用拿防大棗瀉肺湯以瀉肺除壅。

5、若因情志不遂，肝木郁而化風(fēng)引發(fā)者，可用過敏煎（柴胡、白芍、

防風(fēng)、五味子、烏梅）加郁金、僵蠶、鉤藤、地龍、白附子等疏肝解

郁，祛風(fēng)解痙。

6、因陰血虧損，虛風(fēng)內(nèi)動引發(fā)者，可用補(bǔ)肝湯（熟四物加棗仁、木

瓜、炙甘草）加鉤藤、菊花、刺裝藜等以滋陰養(yǎng)血，潛陽熄風(fēng)。

7、挾瘀者，兼見唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脈澀者，可合桃紅四

物湯以活血化瘀。

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緩解期

（五）肺虛

［臨床表現(xiàn)］:

1、主癥：氣短聲低，咯痰清稀色白，喉中常有輕度哮鳴音，每因氣

候變化誘發(fā)。

2、兼次癥：面色胱白，平素自汗，怕風(fēng)，易感冒，發(fā)前噴嚏頻作，

鼻塞流清涕；

3、舌象：舌淡、苔薄白。

4、脈象：脈細(xì)弱或虛大。

［治療原則］:補(bǔ)肺固衛(wèi)。

［代表處方］:玉屏風(fēng)散（黃黃、白術(shù)、防風(fēng)）

黃茜——補(bǔ)益肺脾，益氣固表。

白術(shù)——健脾益氣，助黃黃益氣固表。

六由中美玨蓄漱守美國口

以RJ/L.0,E5HZi）氏頭回_1￡o

［加減應(yīng)用］:

1.自汗、怕冷，畏風(fēng)者加桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；

2.氣陰兩虛者見痰少、咽干、舌紅、脈細(xì)數(shù)用生脈散加北黃、玉竹、

北沙參益氣養(yǎng)陰。3、陽虛而肺中虛冷者，加附子、干姜以溫陽益氣。

（六）.脾虛

［臨床表現(xiàn)］:

1、主癥：氣短不足以息，少氣懶言，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)。

2、兼次癥：平素痰多，倦息無力，食少便濾或食油膩易腹瀉，面色

萎黃不華，或泛吐清水，畏寒肢冷；或少腹墜脹、脫肛。

3、舌象：舌淡胖，邊有齒印，苔薄膩或白滑。

4、脈象：脈細(xì)弱。

［治療原則］:健脾化痰。

［代表處方］:六君子湯（陳皮、半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。）

四1川右迫辛J揚(yáng)以/儺U日S/由rP-圣ni后1。陣叼由、及,、平■直?反.理々飛/標(biāo)品沖心夜

［加減應(yīng)用］:

1.若脾陽不振，形寒肢冷，便澹者加附子、干姜以振奮脾陽；

2.若痰濕內(nèi)阻，苔厚膩者加蒼術(shù)、厚樸。

3、若中氣下陷，少腹墜脹、脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯加減。

（七）.腎虛

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教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和

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［臨床表現(xiàn)］:

1、主癥：平素短氣息促，動則為甚，吸氣不到，勞累后哮喘易發(fā)。

2、兼次癥：腰膝酸軟，頭暈耳鳴；或畏寒肢冷，面色蒼白；或顫紅，

煩熱，汗出粘手。

3、舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌紅苔少。

4、脈象：脈沉細(xì)或脈細(xì)數(shù)。

［治療原則］:補(bǔ)腎納氣。

［代表處方］:金匱腎氣丸或七味都?xì)馔瑁ǖ攸S、山萸肉、山藥、云苓、

丹皮、澤瀉、五味子。）

前方偏于補(bǔ)腎助陽。

肉桂、附子——溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣。

六味地黃丸——滋補(bǔ)腎陰，乃陰中求陽之意。

后方偏于益腎納氣。

七味都?xì)馔瑁毫兜攸S丸加五味子能滋補(bǔ)腎陰，攝納腎氣。

［加減應(yīng)用］:

1.陽虛明顯者加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片以溫腎壯陽；

2.陽虛痰盛者，可用蘇子降氣湯溫補(bǔ)脾腎，祛痰降逆。

3.陰虛明顯者加龜板、知母、黃柏、麥冬以滋陰補(bǔ)腎；

4.陰虛痰盛，可用金水六君煎（二陳湯加當(dāng)歸、熟地）以滋陰化痰。

5、腎不納氣者加胡桃肉、紫石英、冬蟲夏草或用參蛤散以補(bǔ)腎納氣。

6、本型可常服紫河車粉，以補(bǔ)腎元，養(yǎng)精血。

［其它療法］10分鐘

（一）.單方驗(yàn)方動畫

1、曼陀羅葉制成卷煙狀，發(fā)作時(shí)點(diǎn)然吸入，可緩解哮喘。文本

2、地龍研末入膠囊，每次1.5g,日服3次，哮證發(fā)作時(shí)可用。

3、黑錫丹每日3g,日服3次，6日為一療程，療程間隔5日，一般

1-2療程，對虛寒型哮證佳。

4、皂角15g煎水，浸白芥子30g,12小時(shí)后焙干，每次1一

1.5g,日三次口服，用于發(fā)時(shí)痰涌氣逆之證。

（二）.貼敷法：對減少控制哮病的發(fā)作有一定的療效。常用白芥子

涂法：白芥子、延胡索各20g,甘遂、細(xì)辛各10g,加麝香0.6g,

和均，在夏季三伏中，分三次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏

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肓、百勞等穴，約1一2小時(shí)去之，每1（）日敷1次。

（三）.針灸療法：實(shí)證可針刺大椎、肺俞、定喘、豐隆、天突等穴;

虛證宜灸大椎、命門、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、足三里等。

（四）.飲食療法

1、柿餅2個，核桃仁二個蒸服，每日二次，連服三個月，治療老年

虛性哮病。

2、鮮胎盤一個，洗凈切碎，冬蟲草10g,放入鍋內(nèi)加水適量，燉至

爛熟，調(diào)味服食，每周一次，連服5—10次。用于哮證緩解期。

3、新鮮柚皮2個，洗凈切碎，加白胡椒50克，研末，加入冬蜜250ml,

隔水燉至爛熟，每次吃3湯匙（約30ml）,每日3次，適用于哮喘

緩解期。

4、推拿按摩法：涌泉穴，用手掌柔、按、搓，兩側(cè)各100次，每日

3次。適用于哮證緩解期。

［轉(zhuǎn)歸預(yù)后］10分鐘

（一）、本病較為頑固，多反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，寒哮、痰哮痰郁化動畫

熱，可轉(zhuǎn)化為熱哮。部分兒童、青少年至成人時(shí)，腎氣旺盛，體質(zhì)強(qiáng)文本

壯，可發(fā)作中止。

（二）、本病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致內(nèi)臟虛損，在緩解期也表現(xiàn)為肺脾腎虛

損之候。

（三）、長期反復(fù)發(fā)作，致肺燥津傷或肺氣虛冷，可轉(zhuǎn)為肺痿。

（四）.避免接觸刺激性氣味及過敏源；

（五）?加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，根據(jù)個人情況，如慢跑、散步、太極拳等；

勿過度勞累，以減少發(fā)作的機(jī)會。

（六）、飲食應(yīng)忌生冷、油膩、辛辣。

（七）、保持樂觀情緒，避免情志刺激。

（八）、發(fā)作期，尤其是持續(xù)或大發(fā)作時(shí)，應(yīng)極時(shí)救治，密切注意病

情變化，觀察生命體征，防止喘脫危候發(fā)生。

［現(xiàn)代研究進(jìn)展］15分鐘

2005年廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院楊君軍等，安徽中醫(yī)學(xué)院幻燈

學(xué)報(bào)，伏灸對支氣管哮喘患者血漿sICAM1、sVCAM1和sEslectin

水平的影響。結(jié)論：三伏灸可能通過抑制黏附分子的表達(dá)或直接抑制

白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，從而減少炎細(xì)胞的浸潤，達(dá)到治療效果。

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教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和

_________________________________________________________________________媒體選擇

2003年四川大學(xué)華西醫(yī)院劉春濤，支氣管哮喘診治進(jìn)展，發(fā)病機(jī)一

制研究進(jìn)展：

氣道炎癥:迄今仍然認(rèn)為慢性氣道炎癥是支氣管哮喘發(fā)病的中心環(huán)

節(jié)，氣道炎癥學(xué)說揭示了哮喘發(fā)生的本質(zhì),并奠定了哮喘近代治療的

基礎(chǔ)。

氣道重構(gòu):所謂重構(gòu)是指組織對損傷的修復(fù)反應(yīng)，但修復(fù)后的組織

在結(jié)構(gòu)和功能上均與正常組織不同。一般認(rèn)為哮喘的氣道重構(gòu)是氣道

炎癥長期未能得到控制的結(jié)果,氣道炎癥對氣道結(jié)構(gòu)的損傷，以及在

炎癥過程中產(chǎn)生的生長因子（致纖維化因子）引起氣道重構(gòu)。氣道重構(gòu)

引起的最重要的病理生理后果是不可逆的氣道阻塞，同時(shí)伴有支氣管

反應(yīng)性增高,平滑肌收縮能力增強(qiáng),對皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)

性下降，患者的肺功能損害進(jìn)行性下降。目前尚未找到有效的預(yù)防或

逆轉(zhuǎn)氣道重構(gòu)的措施,吸入性皮質(zhì)激素長期維持治療可能有一定的效

果。

白三烯：白三烯是哮喘反應(yīng)中的重要炎性介質(zhì),其活性包括趨化炎

性細(xì)胞、刺激黏液分泌、增加血管滲透性、直接收縮支氣管平滑肌等，

其中LTD4是非常強(qiáng)烈的支氣管收縮物質(zhì)。皮質(zhì)激素雖然能抑制炎

癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié),但對白三烯途徑影響甚微,正規(guī)吸入或口服皮質(zhì)

激素的哮喘患者,氣道仍有高水平的白三烯釋放。

哮喘的特殊臨床類型：

突發(fā)致死性哮喘（SFA）:這些患者氣道中并無痰栓形成,可能系

以極度的平滑肌痙攣占優(yōu)勢而非氣道黏膜炎癥為主。食物變態(tài)反應(yīng)癥

所致的SFA可能與氣道黏膜急性水腫有關(guān)。典型的（緩慢發(fā)作型）

哮喘特點(diǎn)為氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,而SFA患者其免疫組織學(xué)特征

為氣道黏膜下中性粒細(xì)胞增多。

脆性哮喘:脆性哮喘（BA）指在正規(guī)的抗炎治療的基礎(chǔ)上,如每日

吸入皮質(zhì)激素如二丙酸倍氯米松（BDP）不低于1500Pg,或口服

等劑量激素,聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入,在一定的療程內(nèi)定期

檢測PEF（如每2周8d,每個月16d）,如50%以上時(shí)間患者的主要

生理指標(biāo)PEF每日最大變異率＞40%即可診斷為BA。

咳嗽變異型哮喘（CVA）:簡稱咳嗽變異,是指以慢性咳嗽為主要

或惟一癥狀的哮喘，咳嗽多出現(xiàn)于夜間或凌晨,常為刺激性咳嗽，易誤

診為支氣管炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)在慢性咳嗽的單一原因中，

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哮喘為24%,居第二位,而28%的哮喘患者以咳嗽為惟一臨床表現(xiàn)。-一般

認(rèn)為CVA是一種早期的或較輕的支氣管哮喘。

食管反流與哮喘（胃性哮喘）：胃食管反流（GER）與哮喘有一定

的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì),哮喘患者中GER發(fā)生率為30%?75%,而一般人群為

5%~8%o哮喘患者在食管pH下降時(shí)如作酸灌注試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)咳嗽與

喘息癥狀。伴GER的哮喘患者經(jīng)抗反流治療藥物或外科手術(shù)治療后

其哮喘癥狀明顯減輕。

阿司匹林哮喘（AIA）:某些哮喘患者可因使用阿司匹林或其他非

笛體類消炎止痛藥而誘發(fā)哮喘癥狀。AIA的處理除一般平喘藥物之

外,還可行小劑量阿司匹林脫敏療法。最近報(bào)道白三烯拮抗劑對AIA

有良好的療效。

激素抵抗型哮喘：1981年Carmichae1關(guān)于激素抵抗型哮

喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口服強(qiáng)的松龍20mg/d-ll周后，F(xiàn)EVI改善>30%

為激素敏感型,<15%稱為激素抵抗型哮喘。此外臨床上還有部分患者需

用較大劑量的激素來控制癥狀,若激素減量則癥狀惡化,又稱為激素依

賴性（SD）哮喘。盡早使用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥,即早期抑制炎性轉(zhuǎn)錄

因子AP-1介導(dǎo)的炎癥,有可能避免激素抵抗型哮喘的形成。

流行性哮喘：如果短期內(nèi)在同一地點(diǎn)出現(xiàn)數(shù)以百計(jì)、甚至上千例哮

喘發(fā)作,可稱為哮喘暴發(fā),又稱為流行性哮喘。文獻(xiàn)報(bào)道曾有12個地區(qū)

發(fā)生過流行性哮喘,如巴塞羅那大豆流行性哮喘、英國百明翰大雷雨天

氣時(shí)哮喘暴發(fā)等，流行性哮喘的重要性在于同時(shí)發(fā)生的大量哮喘急性

發(fā)作可能給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)造成巨大的壓力。

哮喘治療進(jìn)展：哮喘治療總的目標(biāo)是使用最少的藥物達(dá)到最佳的哮

喘控制，使藥物的副作用最小,使哮喘患者可以享有正常的生活、工作

與學(xué)習(xí)。目前將哮喘治療藥物分為兩大類:控制性藥物（contro

11er）和緩解癥狀藥物（re1iever）,前者主要為吸入性皮

質(zhì)激素（ICS）,也包括全身使用的皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、白三烯受體

拮抗劑和長效受體興奮劑。后者主要為速效的受體興奮劑,也包括全身

使用的皮質(zhì)激素、茶堿、口服速效受體興奮劑和抗膽堿能藥物。

1.哮喘的階梯治療:按照GINA及我國診治規(guī)范，哮喘患者的緩解

期治療應(yīng)遵循三度四級分級治療或階梯治療的原則，即對患者的哮喘

嚴(yán)重程度進(jìn)行動態(tài)的評估,分為三度四級，對藥物的種類和劑量進(jìn)行相

應(yīng)的調(diào)整。每2?6月審核一次治療方案，若哮

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喘已控制至少3月以上，可逐步降級治療。如未獲控制，應(yīng)考慮升級治

療。

4111級（輕度間歇型）：不需使用控制藥物，僅偶爾在有癥狀時(shí)使用

速效B2受體興奮劑（每天＜1次）。

4122級（輕度持續(xù)型）：規(guī)則使用吸入皮質(zhì)激素（BDP＜500gd

-1）,有癥狀時(shí)使用速效B2受體興奮劑（每天＜3?4次）。

4133級（中度持續(xù)型）：規(guī)則使用吸入皮質(zhì)激素（BDP200?1000

gd-1）聯(lián)合長效B2受體興奮劑,有癥狀時(shí)使用速效B2受體興奮劑

（每天＜3?4次）。

4144級（重度持續(xù)型）：同中度持續(xù)型。在2?4級治療方案中，根據(jù)

癥狀控制的情況,控制藥物還可加用緩釋茶堿制劑、白三烯受體拮抗

劑、口服皮質(zhì)激素等,而緩解癥狀藥物還可加用抗膽堿能藥物、短效茶

堿、口服B2受體興奮劑等。聯(lián)合白三烯受體拮抗劑或長效B2受體興

奮劑后，可酌情減少皮質(zhì)激素的用量。

2.吸入療法:對支氣管哮喘患者而言，吸入療法是最安全、最有效

的給藥方式。通過適當(dāng)?shù)奈胙b置，僅需全身給藥劑量1/10,可直接遞

送到肺內(nèi)，起效快，全身吸收少，副作用小。目前使用最廣泛的吸入裝置

為定量吸入劑（MDI）和干粉吸入劑（DPI）,其他的裝置有儲霧器

（spacer）和噴射霧化器（jetnebu1izer）□不同的

吸入裝置對患者的吸氣流速、配合程度有不同的要求,故應(yīng)根據(jù)每個患

者的具體情況選擇不同的吸入裝置。

定量吸入劑（MDI）:適用于5歲以上的患者，使用時(shí)需緩慢深吸氣

（30Lmin或3?5min）時(shí)揪動，隨后屏息10s。7096?80%的藥

物沉積在口咽部。

干粉吸入劑（DPI）:適用于5歲以上的患者,適用于吸氣揪動不能

同步的患者,特別適用于老年人。

儲霧器/內(nèi)腔容納器（Spacer/Holdingchamb

er）:適用于2歲以上的患者，每次吸氣只需揪動1次。較MDI容易

掌握,可增加肺內(nèi)沉積率,減少口咽部的沉積。

霧化器（Neub1izer）:適用于2歲以下的兒童，或不能使用

MDI加儲霧器或儲霧器加面罩者（如哮喘急性發(fā)作時(shí)）。不需要病人

的配合。

3.長效B2受體興奮劑（LABA）:新近研制的LABA與傳統(tǒng)的

速效受體興奮劑不同，除直接解除支氣管平滑肌痙攣外，

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還具有一定程度的抗炎活性，故長期使用不會加重支氣管高反應(yīng)

性,且與皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。目前的LABA主要有沙美特羅和福莫

特羅，兩者的藥理作用基本相似,前者為脂溶性,起效稍緩而維持時(shí)間

較長(12h),后者為水溶性,起效稍快,維持時(shí)間8?12h。前者與激素

(輔舒酮)一起置于準(zhǔn)納器(accuha1er)中，稱為舒利迭，而后

者置于特殊的吸入裝置中稱之為奧克斯都保。較多資料證實(shí)LABA

對于改善哮喘患者的生存質(zhì)量、減少皮質(zhì)激素用量有非常顯著的效果。

4.抗白三烯藥物:此類藥物又稱白三烯生物反應(yīng)修飾劑，分為5-脂

氧合酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑