新生兒缺氧缺血性腦病診療規(guī)范

新生兒缺氧缺血性腦病診療規(guī)范新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。【診斷】1．病史：有圍產(chǎn)期窒息史，尤其是重度窒息史（Apgar評分1分鐘﹤3分，5分鐘﹤6分，經(jīng)搶救10分鐘后開始有自主呼吸或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。2．癥狀和體征：于生后12小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，臨床可通過觀察患兒的意識狀態(tài)、肌張力、原始反射、腦干功能及有無驚厥來進(jìn)行判斷。病情較重時可有驚厥或頻繁發(fā)作，因腦水腫出現(xiàn)囟門張力增高。重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對光反應(yīng)遲鈍、甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)（1996年中華醫(yī)學(xué)會兒科新生兒學(xué)組制定）項(xiàng)目輕度中度重度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無通常伴有多見或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有瞳孔改變無無或縮小不對稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小時內(nèi)最明顯，3天內(nèi)漸消失，預(yù)后好多癥狀一周后消失，10天后仍不消失者如存活，可能有后遺癥病死率高，多在一周內(nèi)死亡，存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥3．頭顱B超（1）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失，和腦動脈搏動減弱，提示腦水腫存在。（2）基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對稱性強(qiáng)回聲，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷。（3）在腦動脈分布區(qū)見局限性強(qiáng)回聲，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。（4）在冠狀切面中見側(cè)腦室前角外上方呈倒三角形雙側(cè)對稱強(qiáng)回聲區(qū)；矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲，提示腦室周圍白質(zhì)軟化。4．頭顱CT（1）CT掃描時要測定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，﹤18Hu為低密度。（2）要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。（3）雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。（4）雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。（5）在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。（6）在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。（7）可分輕、中、重3度：①輕度：散在局灶密度減低，分布在兩個腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過兩個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。重、中度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。5．腦電圖：以背景活動異常為主，以低電壓、等電位和爆發(fā)抑制為最多見。2～3周后后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對判斷預(yù)后有一定意義?！捐b別診斷】應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血鑒別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形?！局委煛恐委熢瓌t：盡量爭取早治療，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時內(nèi)。1．支持療法（1）維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。（2）維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。必要時可應(yīng)用多巴胺2.5～5μg/kg.min靜脈泵入。診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮應(yīng)用多巴酚丁胺和果糖。（3）維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。2．對癥處理（1）控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量20mg/kg，肌注，12小時后給維持量5mg/kg.d。一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。如應(yīng)用后仍驚厥不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg灌腸，或安定0.3～0.5mg/kg靜注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥鈉10～20mg/kg。（2）降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高早在生后4小時出現(xiàn)，一般在24小時左右更明顯。如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增高，可靜注速尿1mg/kg，6小時后如前囟仍緊張，可用甘露醇0.25～0.5g/kg靜注，4～6小時后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長時間，力爭在2～3天內(nèi)使顱內(nèi)壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60～80ml/kg·d，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。（3）消除腦干癥狀：有腦干癥狀者應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，0.05～0.1mg/kg靜注，隨后改為0.03～0.05mg/kg·h靜滴，持續(xù)4～6小時，連用2～3天，或用至狀明顯好轉(zhuǎn)時。3．其他：可酌情應(yīng)用Vit