支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識

支氣管鏡在急(Ji)危重癥臨床應(yīng)用的專家共識

中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１６年５月第２５卷第５期第一頁，共二十八頁。總(Zong)論從１８９７年德國的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管鏡從氣道內(nèi)取出異物開始，支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡（１９６６年池田茂人發(fā)明），發(fā)展到電子氣管鏡，至今已有１２０多年歷史。隨著便攜式支氣管鏡技術(shù)上的不斷改進(jìn)，支氣管鏡被廣泛的應(yīng)用在呼吸科及其他的科室，特別是在急診科危重患者的搶救及監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。第二頁，共二十八頁。第三頁，共二十八頁。支氣管鏡在(Zai)急危重癥中的臨床應(yīng)用1.支氣管鏡在困難插管和調(diào)整氣管插管中的應(yīng)用2.支氣管鏡在重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治療中的應(yīng)用3.支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的應(yīng)用4.支氣管鏡在咯血的診斷和治療中的應(yīng)用5.支氣管鏡在氣管內(nèi)異物治療中的應(yīng)用第四頁，共二十八頁。支氣管鏡在困難插(Cha)管和調(diào)整氣管插(Cha)管中的應(yīng)用重癥顱腦外傷、頜面部重度損傷致張口困難及頸椎損傷的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，但不能耐受經(jīng)口咽喉鏡引導(dǎo)下氣管插管者應(yīng)首選支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻氣管插管早期開通患者氣道，為搶救贏得成功的機(jī)會。此外，還有部分患者體型肥胖、頸部短粗、小頜畸形、口咽部及喉部異常，特別是頸部腫物壓迫氣管，或者口咽部有大量分泌物聲門暴露不清導(dǎo)致喉鏡插管失敗的困難插管者，可行支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管，同時可以清理局部的分泌物、暢通氣道、改善氧合，使患者迅速恢復(fù)供氧。研究顯示全麻手術(shù)麻醉過程中有１／２２０００會出現(xiàn)類似的嚴(yán)重情況，經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)插管可解決這一問題。這項(xiàng)技術(shù)于１９６７年應(yīng)用于臨床，目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。第五頁，共二十八頁。氣管插管遠(yuǎn)端的最佳位置在氣管隆突上３～４ｃｍ，部分患者搶救過程中緊急經(jīng)口氣管插管，無法準(zhǔn)確判斷該位置是否合適，支氣管鏡下直視調(diào)整可避免插管過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣或者插管過淺導(dǎo)致脫管。還有部分初始經(jīng)口氣管插管時間過久的患者出現(xiàn)口腔護(hù)理困難、下頜關(guān)節(jié)脫位、清醒者不耐受等問題，可以在支氣管鏡引導(dǎo)下快速準(zhǔn)確地改為經(jīng)鼻插管。具體操作：將氣管插管充分潤滑后套在支氣管鏡上，支氣管鏡先行經(jīng)鼻插入患者氣管，以此為引導(dǎo)將氣管插管插入，如遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)插管，最終根據(jù)鏡下所(Suo)見調(diào)整插管深淺。第六頁，共二十八頁。第七頁，共二十八頁。支氣管鏡在重癥肺部感染的病原(Yuan)學(xué)診斷和治療中的應(yīng)用急診監(jiān)護(hù)室部分重癥肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不理想，痰培養(yǎng)陽性率低、特異度差，難以達(dá)到“精確”、“及時”的抗感染治療。而經(jīng)支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護(hù)性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感度高、特異度好，對于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用；其中肺泡灌洗液病原學(xué)診斷敏感度４０％～９３％（中位數(shù)７３％），特異度４５％～１００％（中位數(shù)８２％）；保護(hù)性毛刷采樣敏感度３３％～１００％（中位數(shù)６７％），特異度５０％～１００％（中位數(shù)９５％）；即保護(hù)性毛刷采樣較肺泡灌洗液特異度高，敏感度稍差，是開展病原學(xué)檢查科研的好方法。第八頁，共二十八頁。而且有研究顯示，對于機(jī)械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導(dǎo)下保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本對患者的生命體征沒有明顯影響，安全可靠。保護(hù)性毛刷的操作：支氣管鏡經(jīng)聲門—?dú)夤芑蛘呷斯獾赖竭_(dá)胸部影像顯示浸潤病灶最明顯或鏡下顯示有膿性分泌物的區(qū)域，保護(hù)性毛刷經(jīng)支氣管鏡吸引孔道進(jìn)入并伸出支氣管鏡末端１～２ｃｍ后從保護(hù)性套管再推出毛刷，頂?shù)舯Ｗo(hù)性毛刷末端的保護(hù)塞（相對分子質(zhì)量４０００的聚乙二醇），毛刷再伸出２ｃｍ采集標(biāo)本，采樣后將毛刷縮回到套管中，然后將有套管保護(hù)的毛刷從支氣管鏡中拔出。７５％酒(Jiu)精消毒套管末端，將毛刷伸出套管并浸入１ｍＬ無菌生理鹽水中，充分震蕩使標(biāo)本在無菌溶液中均勻分布，然后送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物培養(yǎng)。細(xì)菌定量培養(yǎng)以≥１０３ＣＦＵ／ｍＬ作為診斷肺部感染的閾值。第九頁，共二十八頁。第十頁，共二十八頁。支氣管(Guan)肺泡灌洗的方法：在肺部影像顯示感染較重的葉段或鏡下分泌物較多的葉段灌洗，一般為室溫下（２５℃左右）生理鹽水即可。將支氣管(Guan)鏡楔入肺段或亞段支氣管(Guan)，每次灌入生理鹽水１０～２０ｍＬ，總量５０～６０ｍＬ，后經(jīng)負(fù)壓吸引入標(biāo)本收集瓶，在０.５ｈ內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，通常在２～３ｈ內(nèi)處理。細(xì)菌定量培養(yǎng)確定肺部感染的閾值定為≥１０４ＣＦＵ／ｍＬ，對于檢驗(yàn)前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)采用較通常低１０倍的閾值作為標(biāo)準(zhǔn)。第十一頁，共二十八頁。支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的(De)應(yīng)用高齡、衰弱、具有多種合并的癥患者（特別是腦卒中患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者發(fā)生肺部感染后氣道分泌物較多，同時其自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導(dǎo)致痰液引流不暢，嚴(yán)重時阻塞氣道引起肺不張，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、氣道濕化的作用不明顯，支氣管鏡可以進(jìn)入患者下呼吸道，便攜式支氣管鏡一般可以到達(dá)亞段支氣管開口進(jìn)行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以給予局部鹽水或藥物灌洗治療，配合拍背排痰，可以達(dá)到肺復(fù)張的目的。還有溺水患者的搶救，可以在完成氣管插管同時，通過支氣管鏡充分吸出支氣管內(nèi)的水和分泌物，快速緩解患者癥狀。第十二頁，共二十八頁。肺泡(Pao)灌洗的操作：將支氣管鏡楔入肺不張的肺段或亞段支氣管，每次灌入常溫生理鹽水１０～５０ｍＬ，總量５０～２５０ｍＬ，不應(yīng)超過３００ｍＬ。第十三頁，共二十八頁。第十四頁，共二十八頁。支氣(Qi)管鏡在咯血的診斷和治療中的應(yīng)用咯血是一種臨床上常見的呼吸系統(tǒng)急癥，若救治不及時可能出現(xiàn)窒息、休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。由于支氣管鏡具有可彎曲性、視野廣，可進(jìn)入３級支氣管，觀察到全部４級支氣管。因此，對咯血的患者確定出血部位，明確出血原因是極為有效的檢查方法，特別是胸部影像檢查陰性的患者更有意義，具體見圖５。一般咯血急性期是支氣管鏡檢查的相對禁忌證，避免支氣管鏡操作引起咳嗽導(dǎo)致出血加重，但對致命性大出血（一次出血量＞５００ｍＬ者）或者醫(yī)師支氣管鏡技術(shù)掌握嫻熟的情況下，可以給予即刻鏡下檢查和治療。因?yàn)椋夤茜R下直視檢查可以明確出血部位和出血狀況，從而采取針對性的治療措施。特別是對于藥物保守治療效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心電、血氧監(jiān)護(hù)的情況下，利用支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管插入健側(cè)氣管，充盈氣管插管的氣囊后可保護(hù)該側(cè)不被出血灌注，進(jìn)一步清除健側(cè)氣道的積血及血塊就可保證患者健側(cè)肺正常通氣供氧。在支氣管鏡檢查明確出血部位后從工作孔道給予注入１∶１００００腎上腺素鹽水、凝血酶等藥物用于局部止血；還可以經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊壓迫止血。第十五頁，共二十八頁。第十六頁，共二十八頁。支氣管(Guan)鏡在氣管(Guan)內(nèi)異物治療中的應(yīng)用誤吸是急診科經(jīng)常能夠遇到的急癥，如吸入牙齒、筆帽、花生等等，甚至將圖釘吸入支氣管內(nèi)。通過支氣管鏡檢查可以明確氣管內(nèi)異物的性質(zhì)、嵌頓的位置，以及肉芽組織包被的情況等。有一部分氣管內(nèi)異物可以通過支氣管鏡直接吸出或鉗夾出來，操作簡單。異物不能輕易取出者在明確診斷后轉(zhuǎn)入呼吸科全麻后經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出，可以明顯縮短患者救治時間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發(fā)生率。第十七頁，共二十八頁。第十八頁，共二十八頁。支(Zhi)氣管鏡在診斷氣管食管瘺中的應(yīng)用急診部分高齡、營養(yǎng)狀況較差，長期氣管插管的患者偶有發(fā)現(xiàn)鼻飼時嗆咳，或者氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物，如鼻飼液等情況，需要排除氣管食管瘺。懷疑氣管插管球囊壓力過大或者長期壓迫氣道壁導(dǎo)致氣管食管瘺時，一般影像學(xué)檢查往往無法診斷，可在支氣管鏡直視下觀察，較小的氣管食管瘺可以通過美藍(lán)實(shí)驗(yàn)來證實(shí)是否存在：將１∶５０～１∶１００美藍(lán)溶液口服后，支氣管鏡下觀察氣管后壁膜部，如有藍(lán)色色素出現(xiàn)即為陽性，從而為進(jìn)一步治療提供診斷依據(jù)。第十九頁，共二十八頁。第二十頁，共二十八頁。支氣管鏡在診斷氣道狹窄和氣管內(nèi)新生物中(Zhong)的應(yīng)用長期氣管插管患者因插管遠(yuǎn)端反復(fù)摩擦氣道內(nèi)膜發(fā)生肉芽組織增生，部分堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難；或者曾經(jīng)氣管插管、有瘢痕體質(zhì)的患者出現(xiàn)球囊壓迫部分黏膜增生堵塞氣道，嚴(yán)重者可致窒息；我國更多見的良性氣道狹窄的原因?yàn)橹夤軆?nèi)膜結(jié)核所致。支氣管鏡檢查可明確或者排除該診斷。第二十一頁，共二十八頁。第二十二頁，共二十八頁。支氣(Qi)管鏡臨床應(yīng)用的禁忌證、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)支氣管鏡臨床應(yīng)用的禁忌證①嚴(yán)重心、肺功能不全，嚴(yán)重呼吸衰竭，心絞痛或急性心肌梗死，未控制的高血壓及心律失常患者；②出凝血機(jī)制障礙或者長期應(yīng)用華法林等抗凝藥物者；③哮喘急性發(fā)作者；④主動脈瘤有破裂危險者。如果出現(xiàn)致命性氣道病變，以上均為相對禁忌證。第二十三頁，共二十八頁。支氣管鏡臨床應(yīng)用的并發(fā)癥：①喉、氣管、支氣管痙攣。出現(xiàn)該情況應(yīng)立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進(jìn)行操作。②出血是最常見的并發(fā)癥。一般血量(Liang)不大，可自行緩解，偶爾有大出血，甚至引起窒息危及生命。檢查前要了解患者是否有凝血功能障礙，活檢時要盡量(Liang)避開血管。出血較多可給予１∶１００００腎上腺素和／或１０Ｕ／ｍＬ凝血酶局部止血，并保持出血側(cè)低位，防止血液灌入健側(cè)，并充分抽吸凝血塊，以防窒息，內(nèi)鏡下見出血停止后方可退鏡。③心律失常、心搏驟停，是支氣管鏡操作時的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致，此時應(yīng)立即進(jìn)行搶救。第二十四頁，共二十八頁。支氣管鏡臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)術(shù)前禁食水４～６ｈ，經(jīng)胃(Wei)腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)者，術(shù)前將胃(Wei)內(nèi)容物抽吸干凈。為減少患者的痛苦和并發(fā)癥，如無禁忌證，可給予鎮(zhèn)靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，具體用法：（１）６０歲以下患者的初始劑量為２.５ｍｇ，在操作開始前５～１０ｍｉｎ給藥；（２）靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為１ｍｇ／３０ｓ；（３）如果操作時間長，必要時可追加１ｍｇ，但總量不宜超過５ｍｇ；（４）年齡超過６０歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對這些患者初始劑量應(yīng)減為１～１５ｍｇ，也在操作前５～１０ｍｉｎ給藥；根據(jù)需要可追加０.５～１ｍｇ，但總量不宜超過３.５ｍｇ?；蚪o予丙泊酚鎮(zhèn)靜：術(shù)前給予丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ緩慢靜推，至睫毛反射消失后行支氣管鏡檢查，術(shù)中若煩躁明顯可追加劑量至滿意。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，確保穩(wěn)定；持續(xù)機(jī)械通氣者可連接一個三通連接管帶機(jī)操作，操作中給予較高的吸入氧濃度，但需將潮氣量和呼氣末正壓降低，避免壓力損傷。術(shù)后囑患者２ｈ內(nèi)禁食水，避免誤吸；置入人工氣道者，在氣囊充盈的前提下，可以即刻給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)；如全身麻醉，要等胃腸功能恢復(fù)后才能進(jìn)食；術(shù)后患者有胸悶癥狀或持續(xù)低氧血癥者，做胸部影像學(xué)檢查排除氣胸。第二十五頁，共二十八頁。支氣管鏡在急診科急危重癥患者的救治中具有廣泛的應(yīng)用(Yong)前景。而且，在我國《急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中明確要求急診ＩＣＵ基本設(shè)備中必須備有支氣管鏡。按照衛(wèi)計(jì)委《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范２０１２》規(guī)定：有３年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)參與呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)操作５０例次者即可獨(dú)立進(jìn)行操作。因此，每個進(jìn)行氣管鏡操作的急診醫(yī)生都應(yīng)該在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下，接受系統(tǒng)正規(guī)的氣管鏡的理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的培訓(xùn)，最終能夠獨(dú)立、規(guī)范地處理臨床常見問題。第二