心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2

一.內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估病人主訴如胸悶、胸痛、心悸、氣促，并觀察疼痛的部位、性質(zhì)、

持續(xù)時間。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴隨癥狀，痰液的性狀和量。

2、病人生命體征包括呼吸的頻率、節(jié)律、深度、脈搏、血壓、意識狀況、

面容與表情、體位、皮膚粘膜有無發(fā)維。水腫出現(xiàn)的部位、程度、范圍。

3^活動耐力。

4、了解患者的睡眠，飲食，排便情況；評估有無精神緊張、恐懼、煩躁不安

等不良情緒。

【護(hù)理問題】

1、心輸出量減少與心排血量降低有關(guān)

2、活動無耐力與機(jī)體氧供應(yīng)失調(diào)有關(guān)

3、舒適的改變與疼痛有關(guān)

4、氣體交換受損與肺淤血、肺血腫、肺部感染有關(guān)

5、體液過多與水鈉潴留有關(guān)

6、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后較差，對死亡的恐懼有關(guān)

7、知識缺乏：與信息來源受限有關(guān)

【護(hù)理措施】

1、患者入院，熱情接待，安置床位，入院告知。

2、保持病室安靜舒適，各項檢查、治療、護(hù)理安排有序，以保證患者休息和

睡眠。

3、氧療護(hù)理一般缺氧病人遵醫(yī)囑予以氧療；急性肺水腫患者采用30?50%

酒精間斷吸氧；慢性肺源性心臟病病人予以持續(xù)低流量吸氧；呼吸功能不全者

使用面罩加壓吸氧必要時行機(jī)械通氣。

4、排泄護(hù)理鼓勵臥床患者多食蔬菜水果、及富含纖維素食物，養(yǎng)成每日排

便的習(xí)慣。便秘者可予緩瀉劑或低壓灌腸，危重病人記錄24小時尿量，定時

測體重。

5、生活護(hù)理對心功能不全、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心肌炎病

人，協(xié)助生活起居及個人衛(wèi)生。根據(jù)患者病情需要和遺囑分別采取平臥位、坐

位、半坐位、頭低足高4位、側(cè)臥位元等，病情輕者鼓勵其適當(dāng)活動。

6、遵醫(yī)囑指導(dǎo)和落實(shí)患者的飲食。

7、遵醫(yī)囑采取各種標(biāo)本，做好各項檢查的相應(yīng)準(zhǔn)備。

8、休息與臥位防止褥瘡。呼吸困難時采取半臥位，遵醫(yī)囑給氧。注意休息,

限制會客，防止過累及精神刺激，做好心理護(hù)理，消除不必要的精神負(fù)擔(dān)。

9、遵遺囑指導(dǎo)和落實(shí)患者的飲食。

10、指導(dǎo)患者正確服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。若服用中藥，按中藥服藥

護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

11、按等級護(hù)理要求實(shí)施分級護(hù)理。對長期臥床、消瘦、脫水、水腫、大、小

便失禁、營養(yǎng)不良、昏迷等患者，做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡；留置導(dǎo)尿管

的患者，按留置導(dǎo)尿管護(hù)理操作規(guī)范，會陰清潔消毒每日1-2次，定期更換集

尿袋，注意引流通暢。

12、危重患者要求嚴(yán)密觀察病情變化，遵遺囑監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔、并

做好記錄。

13、做心理護(hù)理。

14、向患者進(jìn)行健康宣教和出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括活動與休息、飲食、用藥、復(fù)

查及自我護(hù)理等。

【健康教育】

1、宣傳有關(guān)防治與急救知識

2、鼓勵積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因

3、勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，避免任何精神刺激。

4、予以飲食指導(dǎo)，少量多餐，禁煙酒。

5、按時服藥，定期復(fù)查。

二.循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

【疾病概述】

循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液機(jī)制組成。循環(huán)系統(tǒng)疾

病包括心臟病和血管病，主要癥狀和體征：胸痛、心源性呼吸困難、心源性水

腫、心悸、心源性暈厥。

【護(hù)理評估】

1、病史：如胸痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間；呼吸困難發(fā)生

的急緩、時間、特點(diǎn)嚴(yán)重程度；水腫出現(xiàn)的部位、時間、特點(diǎn)、程度，水腫與

飲食、體位及活動的關(guān)系；心悸；心源性暈厥；是否影響睡眠，對日常生活和

活動耐力的影響，病人是否有精神緊張、焦慮不安甚至悲觀情緒。

2、身體狀況：測量脈律、脈率，并注意觀察心律（率），合并房顫者應(yīng)測短

細(xì)脈、心音的改變，有無奔馬律；呼吸頻率、節(jié)律、深度、皮膚黏膜有無發(fā)絹;

檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚完整情況。觀察

血壓、意識狀況、面容與表情、體位、體重等等。

3、實(shí)驗室及其他檢查：評估心電圖；SaO2、血?dú)夥治?、胸片；有無低蛋白血

癥及電解質(zhì)失衡等等，

【護(hù)理問題】

1、疼痛胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)

2、氣體交換受損與肺淤血、肺血腫、肺部感染有關(guān)

3、活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)

4、體液過多與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)

5、有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部長時間受

壓有關(guān)

6、有受傷的危險與頭暈、暈厥發(fā)作有關(guān)

7、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)

【一般護(hù)理】

1、保持病室安靜、清潔、空氣流通，病情較重者應(yīng)減少探視。

2、做好心理護(hù)理，避免病人激動和煩躁，保證足夠的睡眠。

3、生活護(hù)理對心功能不全、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心肌炎的

患者，協(xié)助其生活起居及個人衛(wèi)生。

4、休息及臥位重癥患者絕對臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸鼓勵床上活動乃至

下床活動，長期臥床者每兩小時更換體位，心功能不全者半臥位或端坐臥位，

下肢水腫患者應(yīng)抬高下肢，伴胸腹水的病人宜采取半臥位。

5、飲食護(hù)理宜給高維生素、易消化飲食，少量多餐，避免刺激性食物。

高血壓病、冠心病、心功能不全患者應(yīng)限制鈉鹽食物。

6、排泄護(hù)理鼓勵長期臥床患者多食蔬菜、水果及富含纖維素食物，養(yǎng)成

每日解便習(xí)慣。必要時可給予緩瀉劑或低壓溫水灌腸。

7、藥療護(hù)理掌握心血管常用藥物的劑量、方法、濃度、作用及副作用，注

意用藥前后的情況，準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)藥物的濃度與使用速度。

8、注意保暖，避免受涼；做好皮膚護(hù)理，以防壓瘡。

9、心導(dǎo)管術(shù)后護(hù)理密切觀察穿刺點(diǎn)、傷口、槎動脈、足背動脈搏動情況，

模動脈加壓包扎定時松解，注意心率、心律、血壓的變化。

10、外科術(shù)后護(hù)理協(xié)助病人取舒適體位，密切監(jiān)測生命體征變化，注意觀

察傷口情況，保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，防止阻塞，注意引流液

的性狀、顏色和量，做好記錄。

11、備齊及定期檢查搶救物品及藥品，必要時行胸外心臟按壓術(shù)，人工呼吸，

電擊除顫等。

12、做好出院指導(dǎo)：囑病人出院后按時服藥，注意飲食，避免過勞，預(yù)防感冒，

定期門診復(fù)查等。

【?？谱o(hù)理】

1、活動原則：心功能I級：避免重體力活動，一般體力活動不受限制；心功能

n級：避免較重體力活動，一般體力活動適當(dāng)限制：心功能m級：嚴(yán)格限制體

力活動；心功能IV：絕對臥床休息。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，以活

動后不出現(xiàn)癥狀為宜。

2、心功能不全，出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)予半臥位或坐位，兩腿下垂，必要時給

予氧氣吸入。

3、有水腫、心力衰竭或使用利尿劑時，應(yīng)記錄24小時出入水量。

4、每周次量體重1次，必要時每天一次。原則上每周至少測量血壓1次，可

根據(jù)病情酌情增加測量血壓次數(shù)。

5、應(yīng)用洋地黃、胺碘酮等藥物時，注意其毒性反應(yīng)。每次給藥前應(yīng)了解上次

用藥后的反應(yīng)并測量脈搏（房顫者應(yīng)測量心率）。如出現(xiàn)中毒癥狀或心率少于

60次/分，應(yīng)停止給藥，并立即報告醫(yī)生處理。靜脈注射洋地黃制劑，應(yīng)緩

慢推注（10-20分鐘注完），注射前及注射后30分鐘至1小時測量脈搏。并記

錄。

6、使用抗心律失常的藥物，如胺碘酮等，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，要注意胃腸道反

應(yīng)及心律的變化,靜脈滴注胺碘酮時注意觀察有否靜脈炎發(fā)生，并做好交接班。

使用擴(kuò)張血管藥物如硝普鈉等，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，嚴(yán)格控制滴速，有條件應(yīng)用

輸液泵或微量泵控制滴速，并做好記錄。

7、嚴(yán)密觀察病情，注意心率、心律、呼吸及血壓的變化；測量脈搏、心率時

應(yīng)計數(shù)1分鐘；如脈搏短細(xì)，應(yīng)由2名護(hù)士同時測量脈搏與心率，并記錄。

【健康教育】

1、向患者及家屬宣傳有關(guān)疾病的防治與急救知識。

2、鼓勵患者積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。

3、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者掌握勞逸結(jié)合的原則，保證足夠的睡眠并避免任何

精神刺激。

4、根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。

5、對冠心病患者應(yīng)隨身備好急救藥物，對安裝起搏器患者應(yīng)避免做MR檢查，

隨身攜帶好保健卡和起搏器擔(dān)?？?；行金屬瓣膜置換術(shù)患者外出旅游經(jīng)過海關(guān)

時，需帶備疾病診斷證明書，供有關(guān)人員查看。

6、向患者說明長期服用抗凝、抗血小板藥的重要性，不能擅自增減藥量，應(yīng)

遵醫(yī)囑按時服藥，并定期隨訪。

三.急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、冠心病的危險因素及臨床表現(xiàn)，胸痛發(fā)作的特征，劇烈程度、持續(xù)時間、

緩解方式、有無伴隨癥狀。

2、生命體征、心律、心率、心音變化及心電圖、心肌酶學(xué)、心功能、血氧及

大小便情況。

3、性格及心理狀態(tài)，有無焦慮、擔(dān)憂、緊張、恐懼心理。

【護(hù)理問題】

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥猝死、心臟破裂、心源性休克、心律失常、心力衰竭

3、自理能力缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)

4、活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)

5、有便秘的危險與進(jìn)食少/活動少/不習(xí)慣創(chuàng)傷排便有關(guān)

6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

【護(hù)理措施】

1、入住CCU,予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，迅速建

立靜脈通道,備除顫儀等搶救設(shè)備及藥物。

2、休息及活動原則：絕對臥床休息1周，取舒適臥位，保持環(huán)境安靜，減少

探視，防止不良刺激。解除焦慮。第2周可在床上、逐步床邊活動。第3周可

病房內(nèi)緩步走動，第4周可在走廊活動（活動耐力訓(xùn)練在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行），病

情穩(wěn)定可擇日出院。病情合并嚴(yán)重并發(fā)癥者臥床時間可延長。

3、飲食：飲食以低鹽、低脂肪、易消化飲食，開始流質(zhì)，逐漸到半流質(zhì)，切

忌飽餐。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便，如便秘可給予腹部按

摩或通便藥物。

4、緩解疼痛：及早用藥解除疼痛。按醫(yī)囑給予度冷丁、可待因、嗎啡、硝酸

甘油等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

5、溶栓治療的護(hù)理：發(fā)病6小時內(nèi)進(jìn)行，建立靜脈通道，評估有無溶栓禁忌

癥，查血常規(guī)、凝血功能、必要時配血備用；準(zhǔn)確、迅速配置并輸注溶栓藥物,

觀察用藥后反應(yīng)包括出血、過敏等副作用；定期描記心電圖，查心肌酶，詢問

胸痛有無緩解，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)有無再灌注心律失常。

6、病情觀察：嚴(yán)密觀察病情，觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師,

按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

1）嚴(yán)密觀察心電圖變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如頻發(fā)室早、室速，立即靜脈注

射利多卡因50~100mg,繼以1—3mg/min的速度靜滴維持。發(fā)生室

顫時，盡快配合醫(yī)師采用非同步直流電除顫。心率低于50次/min時,

可用阿托品治療"當(dāng)高度AVB藥物治療無效時，應(yīng)配合醫(yī)師安裝臨時

起搏器。

2）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、

心律、尿量、末梢循環(huán)等。如有休克發(fā)生，每10~15分鐘測P、R、BP

一次，記錄尿量。取休克臥位，注意保暖。根據(jù)休克原因，按醫(yī)囑采

取不同處理，如補(bǔ)充血容量，給升壓藥、血管擴(kuò)張藥、糖皮質(zhì)激素，

糾正酸中毒等。有條件者可采用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助循環(huán)等。如

用升壓藥時應(yīng)防止液體外滲，以免引起組織壞死。

3）嚴(yán)密觀察HR、R、肺部羅音變化。如有心衰（主要是急性左心衰）發(fā)

生，立即安慰病人，使其安靜，取端坐體位，雙腿下垂，按醫(yī)囑給氧、

予嗎啡或度冷丁、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。無低血壓、呼吸困難病人可

選用半臥位。

7、協(xié)助生活護(hù)理。

8、避免誘因，如過度活動、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣、大

便干燥等。

9、心理護(hù)理：環(huán)境安靜，安慰病人，緩解緊張、焦慮、疑慮、抑郁等反應(yīng)。

10、心梗病人行冠脈造影及冠脈內(nèi)介入治療者，執(zhí)行介入術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

【健康教育】

1、指導(dǎo)病人正確服藥，隨身常備保健藥盒，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、做力所能及的體育鍛煉，勞逸結(jié)合，避免誘因，定期復(fù)查。

3、飲食宜低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，防止便秘，戒煙

酒，肥胖者控制體重。

4、堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物作用、副作用。

5、指導(dǎo)當(dāng)病情突然變化時采取簡易的應(yīng)急措施。

6、告訴患者洗澡要讓家屬知道，不宜在飽餐和饑餓時進(jìn)行，水溫勿過冷過熱

時間不宜過長，門不要上鎖。

7、囑患者定期門診隨訪進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查。如疼痛較前頻繁、程

度加重、服硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗，即刻由家屬護(hù)送就醫(yī)。

四.心源性休克護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估與急性心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)原因（急性

心肌梗塞、惡性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺動脈栓塞等）

2、生命體征、神志、尿量、皮膚、粘膜、肢端的顏色、溫度、濕度及癥狀的

評估。

3、精神狀態(tài)及焦慮恐懼等心理狀態(tài)。

【護(hù)理問題】

1、氣體交換受損：與血流改變有關(guān)

2、心搏出量減少：與左室心肌收縮力受損有關(guān)

3、恐懼：與擔(dān)心預(yù)后較差，對死亡的恐懼有關(guān)

4、活動無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)

5、知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)

【護(hù)理措施】

1、執(zhí)行循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)，入住CCU,予重癥監(jiān)護(hù)。

2、絕對臥床休息，保持安靜。采取休克臥位。頭抬高10—20度，下肢抬高20—30

度。

3、緊急進(jìn)行心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師搶救。盡可能行深靜脈

穿刺術(shù)，以便監(jiān)測中心靜脈壓配合，予有創(chuàng)血壓和漂浮導(dǎo)管檢查。給予精神安

慰，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

4、高流量吸氧4—6升/分。保持呼吸道通暢，大面積心肌梗死的病人應(yīng)用嗎啡、

哌替定后注意觀察血壓變化，取側(cè)臥位或頭偏一側(cè)，避免嘔吐窒息。呼吸衰竭

發(fā)生時，立即行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸。

5、保持靜脈通道通暢，便于治療搶救。

6、密切觀察神志（瞳孔）、面色、皮膚（濕冷、花斑、發(fā)絹）、呼吸、血壓、

心率及CVP,PC-WP變化，留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格觀察尿量，注意電解質(zhì)情況，做好記

錄。

7、注意保暖，加蓋被子避免受涼，禁用熱水袋。做好口腔、皮膚、尿道口護(hù)

理，預(yù)防褥瘡下肢靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

8、根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥，如間羥胺、多巴胺等升壓，根據(jù)血壓隨時調(diào)整

滴速與濃度，輸液速度不宜超過30滴/分，以防加重心衰和肺水腫。對正在使

用大劑量升壓藥的病人，應(yīng)使用正確的更換升壓藥的方法，避免由于升壓藥中

斷造成血流動力學(xué)改變。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)格外注意觀察對血管的影

響，避免皮膚壞死。輸液速度按醫(yī)囑執(zhí)行，避免出現(xiàn)肺水腫

9、熟悉各種急救藥品和器材的使用方法與注意事項，及時有效地協(xié)助醫(yī)生搶

救。對實(shí)施IABP治療的，按IABP術(shù)后護(hù)理。

【健康教育】

1、根據(jù)不同原因引起的心源性休克患者予以相應(yīng)的健康指導(dǎo)。如病毒性心肌

炎引起的，最根本的是加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道等病毒

感染，流行期少到公共場所，一旦發(fā)病及時就診治療。注意營養(yǎng)，嚴(yán)格按

心功能狀況保證休息。接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，防止復(fù)發(fā)。

2、合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂

肪及膽固醇較高的食物。

3、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。

4、按醫(yī)囑服藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈的藥物，并定期隨訪。

5、指導(dǎo)患者及家屬當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。

五.心力衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、發(fā)病情況了解引起心衰的基礎(chǔ)疾病，幫助病人尋找發(fā)病的誘因。詢問洋

地黃一、利尿劑、抗心律失常藥物的使用情況。

2、心功能評估詢問病人有無活動后心悸、氣促或休息狀態(tài)下的呼吸困難。

若有勞力性呼吸困難，還需了解病人產(chǎn)生呼吸困難的活動類型和輕重程度，如:

步行、爬樓、洗澡等，以幫助判斷病人的心功能。

3、癥狀及體征了解病人有無咳嗽、咳痰及其性質(zhì)。詢問病人是否有夜間睡

眠中憋醒,感覺呼吸費(fèi)力、墊高枕頭或坐位后緩解等現(xiàn)象。對于右心衰的病人,

應(yīng)注意了解病人是否有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、體重增加及身體低垂部

位水腫等情況。

4、日常生活形態(tài)了解病人的飲食習(xí)慣，是否喜愛咸食、臘制品及發(fā)酵食品,

是否吸煙，愛喝濃茶，咖啡等；了解病人的睡眠情況及排便情況，是否有便秘；

評估病人的日?；顒忧闆r，是否為活動過度導(dǎo)致的心衰。

5、心理社會評估長期的疾病折磨和心衰的反復(fù)出現(xiàn)，使病人的生活能力降

低，生活上需他人照顧，反復(fù)住院治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常使病人陷于焦慮不

安、內(nèi)疚、恐懼、絕望之中；家屬和親人也可因長期照顧病人而身心疲憊。

【護(hù)理問題】

1、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)

2、體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)

3、活動無耐力與心排血量下降有關(guān)

4、有皮膚完整性受損的危險與長時間臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)

5、潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒

6、知識缺乏與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

【護(hù)理措施】

【一般護(hù)理】

1、臥位協(xié)助病人取舒適臥位。有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸時，采取半坐臥

位或坐位，這樣可使肺的擴(kuò)張較大，氧合作用增加，同時可減少靜脈回流，減

輕心臟負(fù)荷。也可使用床上桌，讓病人的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側(cè)休息。

如果病人要下床坐在椅中休息，應(yīng)雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫

2、活動與休息根據(jù)病人心功能分級及病人基本狀況決定活動量。與病人及

家屬一起制定活動目標(biāo)與計劃，堅持動靜結(jié)合、逐漸增加活動量的活動原則。

I級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但要避免劇烈運(yùn)動和

重體力勞動。II級：適當(dāng)限制體力活動，輕體力工作和家務(wù)勞動不受影響。

in級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。

w級：絕對臥床休息，生活由其他人照顧。

3、飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。

A.限制鹽的攝入，限鹽限鈉，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度視

病人心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。輕度心衰病人，每天可攝取

2-3g鈉，嚴(yán)重心衰病人，每日攝食的鈉為800-1200mg（1g鹽含鈉

390mg）;應(yīng)注意病人用利尿劑時容易出現(xiàn)低鈉，低氯，此時不應(yīng)限鹽，

可能還要適當(dāng)補(bǔ)充。

B.限制水分，嚴(yán)重心衰的病人，24小時的飲水量一般不超過600—800ml,

應(yīng)盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

C.少食多餐，由于心衰時胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進(jìn)食易

消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免產(chǎn)氣食物,

因為胃腸脹氣會加重病人腹脹不適感。

D.忌飽餐，飽餐導(dǎo)致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困難；同時，由于消化

食物時需要的血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加。

E.多食蔬菜及水果，保持大便通暢。心衰時，病人由于臥床休息，活動量

減少，腸蠕動減慢，部分病人不習(xí)慣床上或床邊大便，多種因素影響，

病人易發(fā)生便秘。護(hù)理時，應(yīng)注意預(yù)防便秘的產(chǎn)生，積極處理便秘，可

指導(dǎo)病人順結(jié)腸，直腸方向環(huán)形按摩腹部，給予開塞露塞肛，必要時用

手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或誘發(fā)心臟驟停。

【專科護(hù)理】

1、呼吸困難

2、水腫

3、疲倦、乏力心衰時心排血量下降，循環(huán)減慢，全身組織器官缺血缺氧,

同時代謝后的廢物排泄速率降低，乳酸堆積,病人會感到非常疲倦與軟弱無力，

經(jīng)常在端坐時瞌睡。要讓病人及家屬知道疲乏產(chǎn)生的原因，以利病人身心休息,

注意病人的安全，防止瞌睡時墜床。

【并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理】

(1)壓瘡右心衰和全心衰的病人，由于體循環(huán)淤血，身體下垂部位(舐

尾部、會陰部、雙下肢)明顯水腫，有的病人可出現(xiàn)注射針眼處滲液。同時一，

由于肺循環(huán)淤血，病人呼吸困難，長期處于端坐位或半坐臥位，在皮膚受壓處

易發(fā)生壓瘡，最常見部位為舐尾部、足跟、坐骨節(jié)結(jié)及兩側(cè)骼棘。應(yīng)協(xié)助病人

經(jīng)常更換體位；囑病人穿質(zhì)地柔軟、寬松、無松緊帶的衣服；保持床緡柔軟、

平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣圈或氣墊床防止皮膚長期受壓。協(xié)

助病人排便時，一定要注意防止損傷皮膚，這類病人皮膚抵抗力低，表皮與皮

下組織結(jié)合疏松，稍用力摩擦皮膚即破，一旦破損，創(chuàng)面很難愈合。

(2)血栓性靜脈炎右心衰及全心衰的病人，靜脈回流受阻，且長期臥床,

血流緩慢，容易發(fā)生靜脈血栓，特別是下肢靜脈，一旦血栓形成，肢體腫脹會

更加劇烈并伴有疼痛，血栓脫落時栓子可隨血流進(jìn)入肺，引起肺栓塞。所以，

心衰病人在臥床期間，要進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，防止

血栓的形成。靜脈輸液時應(yīng)盡量避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫，

防止某些藥物(如多巴胺)外滲引起靜脈炎和局部組織壞死。

(3)墜積性肺炎左心衰病人，由于肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，使肺毛

細(xì)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)，致氣體交換障礙；其次，心衰病人長期臥床，呼

吸功能減退，不能有效的咳嗽、排痰，易產(chǎn)生墜積性肺炎。應(yīng)注意協(xié)助病人進(jìn)

行有效的咳嗽和排痰，定時翻身拍背，病人進(jìn)食和飲水時要防止誤吸。心衰緩

解期，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

【健康教育】

(1)指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染(尤其是

呼吸道感染)、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝入過多，飽餐及便秘等。育齡婦

女應(yīng)避孕。

(2)宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜水果；保持大便

暢通，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；戒煙酒。

(3)保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。從事輕體力工作，避免重體力勞動以免

誘發(fā)心衰。建議病人可進(jìn)行散步、打太極拳等運(yùn)動。適當(dāng)活動有利于提高心臟

儲備力，提高活動耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

(4)交代病人不要隨意增減或撤換藥物，以免因不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幎T發(fā)心衰。

服用洋地黃者要詳細(xì)交代病人及家屬識別不良反應(yīng)，掌握自測脈搏的方法；

(5)囑病人定期門診隨訪，出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等情況及

時來院就診。

六.心律失常護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、心悸病人是否訴“心臟跳得很快”、“心慌”或伴“心臟有停跳感”。產(chǎn)生心

悸最常見的心律失常有：竇性心動過速、室上性陣發(fā)性心動過速和期前收縮。

2、頭暈、乏力、抽搐、暈厥由于心排血量急劇減少引起組織缺血、缺氧所致。

見于緩慢型心律失常，如竇性心動過緩，第二度II型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯、

竇性停搏、竇房阻滯。詢問病人癥狀發(fā)作的誘因及持續(xù)時間。

3、胸悶、心絞痛由于冠狀動脈供血減少所致。見于心室率太快或太慢，使心

臟射血減少，冠狀動脈血液灌注不足而發(fā)生心肌的缺血、缺氧。

4、既往史：注意詢問病人以前是否患過心臟方面疾病，是否做過心電圖，有

無心律失常發(fā)作史。

5、用藥史：近期是否服用過洋地黃、抗心律失常藥及利尿劑，是否有容易造

成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的情況存在，重點(diǎn)了解抗心律失常的藥物使用情況。

6、心理社會評估：心律失?？沙霈F(xiàn)于生理和病理狀況，多種因素可以誘發(fā)心

律失常，在評估病人心律失常產(chǎn)生的原因時，除了疾病、藥物因素外，還應(yīng)注

意其精神心理因素的評估，部分病人因過分緊張或情緒激動出現(xiàn)期前收縮等心

律失常，出現(xiàn)心律失常后精神更加緊張，從而形成惡性循環(huán)，引發(fā)更嚴(yán)重的心

律失常。

7、輔助檢查：心電圖是診斷心律失常的最重要依據(jù)。

【護(hù)理問題】

1、活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥猝死、心力衰竭、腦栓塞

3、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)

4、有受傷的危險與心律失常引起暈厥有關(guān)

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理協(xié)助病人取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時人常

能感覺到心臟的搏動力使不適感加重。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時.，病人可出現(xiàn)血壓

下降、休克。協(xié)助病人去枕平臥，抬高頭部和下肢15。-20°,以增加回心

血量，保證腦組織的血液供應(yīng)；出現(xiàn)心力衰竭時,協(xié)助病人半坐臥位，以減輕

肺淤血，減輕呼吸困難；當(dāng)病人出現(xiàn)意識喪失、抽搐時，應(yīng)注意保護(hù)好病人，

保持平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止分泌物流入氣管引起窒息，并注意防止舌咬

傷。對無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人，鼓勵其正常工作和生活，建立健

康的生活方式，避免過度勞累。對有器質(zhì)性心臟病或其他嚴(yán)重疾病的病人以及

發(fā)生嚴(yán)重心律失常的病人，應(yīng)囑其臥床休息，以免發(fā)生意外。為了使病人身心

得到休息,應(yīng)提供有利于睡眠的環(huán)境和方法,避免使病人情緒緊張的各種刺激。

病情穩(wěn)定階段，應(yīng)鼓勵病人逐漸恢復(fù)活動以提高其耐力。

2、飲食護(hù)理針對病人原發(fā)病的不同給予不同的飲食。①對無器質(zhì)性心臟病

的心律失常病人，飲食無特殊要求，給予普通飲食即可。②對冠心病合并的心

律失常，應(yīng)給予低鹽、低脂飲食。③由于電解質(zhì)紊亂引起的心律失常，應(yīng)針對

其具體情況給予不同的飲食。低血鉀時，給予含鉀高的食物：柑橘類、香蕉等;

高鉀時，應(yīng)限制含鉀的食物。④心律失常合并心衰時、應(yīng)限制鈉鹽和水分?jǐn)z入,

防止水、鈉潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性飲料?，如咖啡、濃茶、可樂，限

制飲酒。⑥保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入以維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，有利于預(yù)防

心律失常的發(fā)生。

3、癥狀護(hù)理

(1)心悸①癥狀明顯時，病人應(yīng)臥床休息。因休息時，全身組織耗氧減少,

可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而減慢心率。②發(fā)熱引起的竇性心動過速應(yīng)積極給予

物理降溫，如溫水擦浴、冰敷等。③室上性心動過速，給予刺激迷走神經(jīng)的

方法終止發(fā)作，無效時遵醫(yī)囑及時給予藥物治療。

(2)胸悶、心絞痛①發(fā)作時，病人應(yīng)停止原來的活動，臥床休息，以減少

心肌的耗氧。②遵醫(yī)囑及時用藥，防止心室率過快或過慢。③幫助病人避免或

消除緊張情緒，以防冠狀動脈痙攣加重心絞痛。

(3)頭暈、抽搐、暈厥①由于持續(xù)性室性心動過速所致者，立即遵醫(yī)囑用

利多卡因靜脈推注或施行同步直流電復(fù)律術(shù)。②由于心室率過慢引起的阿一斯

綜合征，可立即用拳頭尺側(cè)以中等強(qiáng)度力量從20-25cm高度向胸骨中下1/3

交界處捶擊1—3次，大部分病人能恢復(fù)心跳，無效者立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇。

③發(fā)作抽搐、暈厥時，應(yīng)注意保護(hù)病人安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息

等意外情況發(fā)生。

(4)休克、心力衰竭休克時應(yīng)重點(diǎn)注意：①嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、

皮膚等情況。②注意保暖。

4、用藥護(hù)理抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用

藥時，應(yīng)掌握用藥劑量、時間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；

濃度太低、速度太慢又達(dá)不到最佳治療效果，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意病人的個體差

異。許多藥物如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素、奎尼丁等應(yīng)在監(jiān)護(hù)或密切

觀察心電圖的情況下使用。

5、心電監(jiān)護(hù)適用于做心電監(jiān)護(hù)的嚴(yán)重心律失常：心室撲動與顫動、室性心

動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯（包括二度n型和三度）、竇性停搏或竇性靜止。

由于病人伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，使其心、腦、腎血液供應(yīng)驟然減少或停止,

臨床上常出現(xiàn)休克、暈厥、抽搐甚至猝死，如果及時發(fā)現(xiàn)、處理得當(dāng)，可以挽

救病人的生命。故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，將病人置于ccu病房或進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)。

6、心理護(hù)理大部分心律失常病人伴有器質(zhì)性心臟病或其他疾病，病情反復(fù)

發(fā)作，因疾病的長期折磨，病人和家屬均有不同程度的心理壓力，易產(chǎn)生消極、

焦慮、抑郁、恐懼等不良心理。不良的情緒和心理既可以促進(jìn)心律失常的發(fā)生,

又影響疾病的康復(fù)，護(hù)士應(yīng)具備有愛心和同情心，以高度的責(zé)任感和業(yè)務(wù)水平

取得病人的信任；以積極、樂觀的心態(tài)幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；以良好

的溝通技巧和廣博的知識及時給病人以心理疏導(dǎo)，幫助病人克服不良情緒和心

理，幫助家屬調(diào)整心態(tài)。

【健康教育】

1、向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。

2、積極治療基礎(chǔ)疾病，避免誘因。

3、宜低脂清淡飲食，多食新鮮蔬菜水果，忌飽餐和刺激性食物，戒煙酒。

4、保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。心律失常的病人，如果不伴嚴(yán)重疾病，可

以照常工作；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或發(fā)生嚴(yán)重心律失常的病人，應(yīng)臥床休息，

防止意外發(fā)生。

5、有暈厥史的病人避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險的工作，發(fā)生頭昏、黑

蒙不適時立即平臥，以避免暈厥發(fā)作而摔傷。

6、囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩病人避免排便時

屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動過緩。

7、遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物，說明堅持治療的重要性，不可自行減量

或擅自換藥，教會病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑咐病人出現(xiàn)異常情況及時

就診。

8、教會病人和家屬測量脈搏的方法，交代家屬應(yīng)注意的事項和發(fā)生緊急情況

時的處理措施，如發(fā)生阿-斯綜合征時捶擊心前區(qū)的方法等。

七.冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、疼痛發(fā)生的部位是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū)；是否放

射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或至頸、咽、下頜、背部、上腹部。

2、疼痛的性質(zhì)是否為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，有無壓塞、燒灼感。心絞痛發(fā)

作時是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗或瀕死感等。

3、疼痛發(fā)生的誘因是否常因體力勞動、情緒激動所誘發(fā)，是否在飽餐、寒

冷刺激、吸煙及用力排便時發(fā)病。

4、疼痛的持續(xù)時間一般為3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后逐漸緩解；可數(shù)

日或數(shù)周發(fā)作1次，也可1天內(nèi)多次發(fā)作。

5、既往史了解病人既往是否有高血壓、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。

6、日常生活形態(tài)了解病人是否吸煙，是否喜歡吃膽固醇高及動物脂肪高的

食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟、雞、鴨皮等；體重是否超過理想體重。

7、心理社會評估了解病人是否常處于緊張狀態(tài)，如工作壓力大，工作不順

利，下崗或家庭糾紛等。當(dāng)病人面對壓力的情境時，會使交感神經(jīng)興奮和刺激

腎上腺分泌兒茶酚胺，使血管收縮、血壓上升，增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺氧,

引起心絞痛。

8、輔助檢查心電圖檢查可正常，可有缺血性ST-T改變。運(yùn)動負(fù)荷心電圖和

24小時動態(tài)心電圖可明顯提高缺血性心臟病的檢出率。心肌顯像檢查用于評

價心肌血流、心功能可協(xié)助診斷。冠狀動脈造影術(shù)可明確病變部位及程度。

【護(hù)理問題】

1、疼痛胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)

2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死

4、焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)

5、知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理發(fā)作時應(yīng)停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜，以減少心肌的

耗氧。緩解期可增加活動量。

2、飲食護(hù)理宜低脂飲食，多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，以保持大

便通暢；忌飽餐和刺激性食物，以免誘發(fā)心絞痛。

3、癥狀護(hù)理胸痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，含服硝酸甘油或救心丸，給予氧

氣吸入，安慰病人及家屬，以消除其緊張心理。如疼痛不能緩解，應(yīng)積極配合

醫(yī)生進(jìn)行下一步處理，防止發(fā)展為心肌梗死。

4、用藥護(hù)理指導(dǎo)病人正確使用硝酸甘油類藥物，當(dāng)胸痛發(fā)作時一，立即置

0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，讓藥物完全溶解。服藥后

平臥，以防直立性低血壓?？擅扛?分鐘重復(fù)含服等量的藥劑，直到疼痛緩解。

硝酸甘油應(yīng)存放在暗色瓶里，并至于干燥處，藥物保質(zhì)期為6個月。告知病人

和家屬所用藥物常見的副作用：如頭痛、臉部潮紅、低血壓、頭暈等，增強(qiáng)病

人的自我識別能力。服用阿司匹林類藥物時，囑病人飯后服。以減輕對胃粘膜

的刺激。并注意觀察出血情況。

5、心理護(hù)理因疼痛反復(fù)發(fā)作，工作、生活、社交均受影響，病人容易產(chǎn)生

焦慮或恐懼心理，反過來，這種不良心理又可誘發(fā)心絞痛，形成惡性循環(huán)。因

此，護(hù)理人員應(yīng)注重對病人的心理護(hù)理，多與病人溝通，適時做好健康教育，

使病人了解情緒與心絞痛的關(guān)系，掌握各種放松方法，并調(diào)控自己的情緒，以

利于疾病的康復(fù)。

【健康教育】

1、告訴病人選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食的重要性，忌煙酒及刺

激性食物，避免飽餐，保持大便通暢。

2、合理安排活動，胸痛發(fā)作頻繁時、需臥床休息，盡量減少體力活動；穩(wěn)定

期可適當(dāng)參加體力勞動和體能鍛煉，以提高病人的活動耐力。絕對不要搬抬過

重的物品，因為搬抬重物時必須彎腰屏氣，易誘發(fā)心肌梗死。

3、按醫(yī)囑服藥，能自我監(jiān)測藥物的副作用。掌握自測脈搏的方法，外出時隨

身攜帶硝酸甘油等急救藥物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。

4、交代病人及家屬避免各種誘發(fā)因素，如過度勞累、情緒激動、寒風(fēng)刺激、

飽餐、用力排便等。不宜在飽餐或饑餓時洗澡，水溫勿過冷過熱，時間不宜過

長，浴室門不要上鎖。以防發(fā)生意外。

5、定期復(fù)查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若出現(xiàn)心絞痛加劇，含服

硝酸甘油無效，出現(xiàn)特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫等或服藥期間發(fā)現(xiàn)療效不

理想和出現(xiàn)異常者應(yīng)立即就診。

八.高血壓病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、發(fā)病情況詢問病人是否有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀。

評估頭痛的位置及嚴(yán)重程度，如頭痛是否發(fā)生在枕骨區(qū)，清晨起床時頭痛是否

比較嚴(yán)重，因為高血壓在初期是沒有癥狀的，當(dāng)癥狀發(fā)生時常表示有器官、血

管的功能障礙。

2、癥狀了解病人最近是否有呼吸困難、疲倦、夜尿、鼻出血等現(xiàn)象。

體征評估病人的神智、瞳孔、肢體活動度和生命體征情況。

3、既往史了解病人既往是否有冠狀動脈疾病、糖尿病、腎臟疾病病史；詢

問病人是否接受過抗高血壓的藥物治療，用藥情況如何，是否服用避孕藥。

4、家族史詢問病人家族中是否有人患有高血壓以及其他心血管疾病。

5、日常生活形態(tài)了解病人是否吸煙嗜酒，愛喝刺激性飲料，如咖啡、濃茶,

因為這些會使血管收縮，血壓上升。了解其飲食習(xí)慣，是否愛吃高鹽、高膽固

醇、動物性脂肪的食物，因為此類食物可致水、鈉潴留，易發(fā)生動脈硬化，加

重高血壓。了解病人睡眠質(zhì)量如何，每天是否有充足的睡眠，因為休息充分與

否與血壓波動有很大的關(guān)系。每天的活動情況如何，是否堅持適度的運(yùn)動或家

務(wù)勞動，是否在進(jìn)行活動時有頭暈等不適。詢問病人的家庭情況，家庭生活不

和睦可致壓力過大，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血管收縮，從而引起血壓升高。

6、心理社會評估詢問病人的工作性質(zhì)，是否長期情緒緊張。觀察病人性格

是否為A型人格類型。因為高血壓的形成可能是環(huán)境因素、精神神經(jīng)因素等綜

合作用的結(jié)果。

7、輔助檢查早期高血壓的病人檢查可無特殊異常，后期病人可出現(xiàn)尿蛋白

及尿常規(guī)異常，腎功能減退。胸部X線檢查可見主動脈弓迂曲延長，左室增大。

心電圖可見左心室肥大勞損。眼底檢查有助于對高血壓嚴(yán)重程度的了解。

【護(hù)理問題】

1、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)

2、有受傷的危險與頭暈、視力模糊、意識改變或者發(fā)生直立性低血壓有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥

4、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多、缺乏運(yùn)動有關(guān)

5、焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)

6、知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識和高血壓用藥知識

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理告訴病人睡眠對保持血壓的穩(wěn)定是非常重要的，并提供舒適、

安靜的睡眠環(huán)境，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。午后控制水分的攝入，以減少夜尿次數(shù)。

科學(xué)地安排治療、檢查的時間，避免干擾睡眠。血壓太高時應(yīng)減少活動，最好

絕對臥床休息以免血壓繼續(xù)升高。堅持體育活動可預(yù)防和控制高血壓。為取得

運(yùn)動訓(xùn)練的良好效果，要確定運(yùn)動的方式、強(qiáng)度、時間和頻率。應(yīng)從輕度或中

等強(qiáng)度的運(yùn)動開始，逐漸增加運(yùn)動量。

2、飲食護(hù)理

(1)限制鹽對于大多數(shù)甚至嚴(yán)重高血壓者，嚴(yán)格限制500mg/d以下的鈉可降

低血壓。每日中等限制2000mg(4-5g的鹽)以下的鈉可控制輕微高血壓。而低

鹽飲食與利尿劑合用可促進(jìn)利尿劑的效果。

(2)應(yīng)攝取低熱量或中等熱量的均衡飲食，以控制體重補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如

瘦肉、豆類等?？蛇m當(dāng)多食魚類蛋白，因其具有降壓及預(yù)防腦卒中的作用。

(3)維持足夠的鉀、鈣的攝入，鉀與高血壓之間呈明顯的負(fù)相關(guān)。膳食中低

鈣與高血壓有關(guān)，我國人群普遍攝入鈣量不足，膳食中鈣的主要來源有牛奶、

豆類、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等。

(4)避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂等。限制飲酒，每天最多不

應(yīng)超過50g白酒。

3、癥狀護(hù)理

(1)頭痛、頭暈除因高血壓疾病本身所致的頭痛外，部分病人在接受擴(kuò)

血管治療后會產(chǎn)生頭痛和直立性低血壓的副作用，若起床的動作太迅速也可

引起頭暈，故應(yīng)指導(dǎo)病人：①改變活動時動作要緩慢，從臥位到站位前先坐

一會兒。臥床休息時將頭部抬高。如起床活動時頭暈應(yīng)立即坐下或躺下。②

血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時必須臥床休息。③保持環(huán)境安靜，避免環(huán)境刺激加

重頭痛。④檢測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化時立即同醫(yī)生聯(lián)系及時給予處理。

(2)惡心、嘔吐①創(chuàng)造安靜環(huán)境，減少精神、心理刺激。②充分休息，

保證睡眠。③協(xié)助病人采取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物嗆入呼

吸道而發(fā)生窒息。保持床單位整潔。嘔吐后協(xié)助病人清潔口腔。④按醫(yī)囑使

用止吐藥物。

(3)意識紊亂①嚴(yán)格規(guī)定病人臥床，及時遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、脫水、降壓

等處理。②密切監(jiān)測心電圖、生命體征及神志，備好搶救藥物。③建立靜脈

通道并保持通暢。④監(jiān)測尿量，必要時留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測每小時的尿量。⑤

提供保護(hù)性的措施，如上圍欄防止病人跌落；備好壓舌板以防止病人抽搐時

咬傷舌頭；必要時使用約束帶加以約束。

4、心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過交談、陪伴等方式減輕病人的焦

慮，讓病人通過聽輕音樂、閑聊、看輕松的書和電視節(jié)目等消遣方式，緩解

精神壓力。保持健康的心理狀態(tài)，以利于病人血壓穩(wěn)定。

【健康教育】

1、保持規(guī)律的生活方式和穩(wěn)定的情緒規(guī)律的生活方式有助于血壓穩(wěn)定。高

血壓病人的生活可制定生活程序表，活動時間要相對固定。睡眠要充足，進(jìn)餐

要節(jié)制，服藥要按時，勞逸要結(jié)合。避免情緒激動，指導(dǎo)病人用松弛的方式指

導(dǎo)病人平息激動的情緒。

2、注意適度保暖因為寒冷使血管收縮導(dǎo)致血壓升高，所以冬天應(yīng)適當(dāng)保暖。

指導(dǎo)病人學(xué)會觀察血壓，教會家屬或病人正確使用血壓計測量血壓，以便及時

掌握病人血壓的動態(tài)變化，正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥，合理安排生活

方式，提高高血壓病人自我保健能力。

3、指導(dǎo)病人熟悉降壓藥物的治療效果，辨別其副作用，便于及時調(diào)整用藥劑

量或變更用藥。為了用藥安全，囑咐病人定期復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。

4、預(yù)防便秘用力排便會使會厭關(guān)閉，胸、腹腔內(nèi)壓上升，極易誘使收縮壓

上升，甚至導(dǎo)致血管破裂。因此囑咐病人養(yǎng)成每天大便的習(xí)慣，每次排便應(yīng)有

充分的時間。增加蔬菜、水果、高纖維食物的攝取量。每日施行腹部肌肉收縮

運(yùn)動，促進(jìn)腸蠕動，使大便能定時排出。必要時給予通便藥物。

5、急癥處理突發(fā)血壓升高時，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服硝苯

地平10mg或其他降壓藥物，稍感緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或

一側(cè)肢體麻木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時就診。

九.高血壓性心臟病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估心功能、血壓、心電圖、心臟超聲情況。

2、病人對活動的反應(yīng)，活動后是否出現(xiàn)心悸、收縮壓增高，呼吸困難，疲乏

等。

3^休息后體力是否容易恢復(fù)，頭痛，頭暈是否減輕。

4、了解患者的睡眠，飲食，排便、服藥情況。評估有無精神緊張，恐懼，煩

躁不安等不良情緒。

【護(hù)理問題】

1、疼痛:與心肌缺血缺氧有關(guān)

2、活動無耐力：與頭痛/不適，虛弱/疲乏有關(guān)

3、心輸出量減少：與心力衰竭有關(guān)

4、知識缺乏：與對疾病的認(rèn)知能力，缺乏指導(dǎo)有關(guān)

5、有受傷的危險：與頭暈，視力模糊，硝普鈉等降壓藥物引起的低血壓有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥：心肌梗死

7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

【護(hù)理措施】

1、執(zhí)行心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、活動指導(dǎo)根據(jù)心功能分級決定病人的活動量，但必須以循序漸進(jìn)，動靜結(jié)

合為原則。

心功能I級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇

烈運(yùn)動和重體力活動。

心功能n級：適當(dāng)限制體力活動，增加午休時間，可不影響輕體力工作和

家務(wù)勞動。

心功能ni級：嚴(yán)格限制一般體力活動，充分休息，但日常生活可以自理或

在他人協(xié)助下自理。

心功能IV級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。

3、有心衰者按心衰護(hù)理。

1）保持環(huán)境安靜，盡量減少探視。

2）抬高床頭，使病人體位舒適。

3）遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)慕祲核幒玩?zhèn)靜藥。

4）用藥期間應(yīng)指導(dǎo)病人起床不宜太快，動作不宜過猛，防止頭暈加重。

5）做各種操作時動作要輕巧。

4、病情觀察

1）觀察血壓、心率的變化，定期測體重，并認(rèn)真記錄。

2）嚴(yán)密觀察病情，注意合并有心、腦、腎病的護(hù)理，觀察有無頭暈、頭痛、

惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視物模糊、肺水腫等情況，如有異常及

時通知醫(yī)生，讓患者保持安靜，并設(shè)法去除各種誘發(fā)因素，做好相應(yīng)護(hù)

理。

5、熟悉各種降壓藥的使用方法和副作用，按時正確予以降壓治療，觀

察藥物作用、副作用。如出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時通知醫(yī)師。

1）冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)保持一定的室溫，洗澡時避免受涼。

2）應(yīng)控制鈉鹽及動物脂肪的攝入，避免高膽固醇食物。多食含維生素、蛋

白質(zhì)的食物，適當(dāng)控制體重，以清淡、無刺激的食物為宜。

3）了解患者的性格特征和有無引起精神緊張的心理社會因素，根據(jù)患者不

同的性格特征給予指導(dǎo)。予心理護(hù)理，關(guān)心病人，了解病人的思想，

生活及工作情況，消除病人對疾病的恐懼心理，悲觀情緒，協(xié)助病人尋

找引起高血壓的可能因素，以便積極采取防治措施。

【健康教育】

1、積極預(yù)防和控制高血壓危險因素：減輕體重，予低鹽、低脂、低熱量、

高纖維飲食，忌煙酒及刺激性食物，增加體力勞動和體育鍛煉，以提高患

者的活動耐力。

2、交待家屬注意調(diào)整患者的心態(tài)，避免對患者的不良刺激，保持良好情緒。

3、堅持定時定量服用降壓藥，指導(dǎo)病人學(xué)會自我檢測藥物的副作用。教會測

量血壓的方法，定期監(jiān)測血壓。

十.主動脈夾層護(hù)理常規(guī)

【疾病概述】

主動脈夾層（aorticdissection,dissectionaorticaneurysm）是血液入主動脈中層，

形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，一般可引起劇烈

疼痛、休克和壓迫癥狀，造成相應(yīng)臟器發(fā)生缺血癥狀。如血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可向

動脈壁外膜破例而引起大出血，以至死亡。高血壓、動脈中層囊性病變和妊娠

等多種因素與主動脈夾層的發(fā)病有關(guān)。

【護(hù)理評估】

1、既往史（高血壓、高血脂、馬凡氏綜合征等）

2、疼痛的性質(zhì)（突發(fā)撕裂樣疼痛）

3、生命體征特別是雙側(cè)肢體或上下肢血壓情況

4、自理能力、生活習(xí)慣等

5、有無焦慮、擔(dān)憂的不良情緒

【護(hù)理問題】

1、潛在并發(fā)癥:猝死，與夾層破裂有關(guān)

2、疼痛：與動脈夾層導(dǎo)致相應(yīng)部位缺血或夾層撕裂有關(guān)

3、自理缺陷:與需要臥床休息、防止血壓波動有關(guān)

4、缺乏知識:與缺乏對疾病的正確認(rèn)識有關(guān)

【一般護(hù)理】

1、按循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

2、急性期嚴(yán)格臥床休息，煩躁不安者予鎮(zhèn)靜。限制探視，加強(qiáng)日常生活護(hù)理。

勿做腰腹過屈、深蹲等運(yùn)動，注意活動幅度要小。避免劇烈咳嗽、大噴嚏、用

力排便等致腹壓升高的因素，防止意外因素致瘤體破例。

3、給予床旁生命體征監(jiān)測，密切注意病人神志、心率、心律、呼吸和血壓的

變化，并做好詳細(xì)的記錄。建立靜脈通道。保持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患者

尿量，保持出入量平衡。

4、做好心理護(hù)理。積極主動與病人溝通，解除或減輕患者各種心理負(fù)擔(dān)。避

免精神緊張。

5、根據(jù)患者的血氧飽和度和動脈血?dú)夥治霭葱杞o予吸氧。

6、用藥的護(hù)理。注意用藥后的療效及不良反應(yīng)和藥物的成癮性。

協(xié)助醫(yī)生盡快完善各項臨床輔助檢查，做好介入和外科手術(shù)的準(zhǔn)備。

7、飲食的護(hù)理。給予低鹽、低脂、清淡易消化的半流或軟食，囑多食水果、

蔬菜等高維生素、粗纖維的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。戒煙酒。

8、保持大便通暢，必要時給與通便劑。

【?？谱o(hù)理】

1、生命體征監(jiān)測中以血壓和心率尤為重要，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血壓及心室

率。降壓程度應(yīng)按具體情況適當(dāng)掌握，一般收縮壓控制在120?130mmHgo血

壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止擴(kuò)展的臨床指征。但發(fā)生休克時，血

壓不宜降至過低。監(jiān)測血壓應(yīng)以健側(cè)肢體血壓為準(zhǔn)，還需每日測一次四肢血壓,

并詳細(xì)記錄。心率最好控制在60?75次/分。

2、密切觀察疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)及有無伴隨癥狀?；颊邉⊥磿r可有面色

蒼白、四肢濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)，血壓不下降，反而升高,

這種血壓與休克呈不平行的關(guān)系為主動脈夾層的特殊性。

3、注意疼痛對疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)示。疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展,

疼痛突然加劇則提示血腫有破潰趨勢，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。按

醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑止痛，并注意使用鎮(zhèn)痛劑的效果。

4、動脈搏動的觀察。密切觀察頸、肱、楹、股、足背動脈搏動的變化。如有

搏動減弱、消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，兩側(cè)血壓差別較大、上下肢血壓差減小或消

失等，應(yīng)立即報告醫(yī)生。

5、神經(jīng)精神癥狀的觀察。注意觀察患者有無肢體麻木、下肢無力、感覺異常、

反射消失、偏癱、截癱、視覺改變、精神錯亂、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。發(fā)現(xiàn)異

常，馬上通知醫(yī)生，及時處理。

6、腔內(nèi)隔絕術(shù)前的護(hù)理：術(shù)前應(yīng)按醫(yī)囑做好術(shù)前的準(zhǔn)備，如備皮、左手留置

靜脈留置針、留置尿管、術(shù)前禁食等。按醫(yī)囑給予生理鹽水水化及靜脈滴注抗

生素。準(zhǔn)備好患者的CT或MRI片帶入導(dǎo)管室。

7、腔內(nèi)隔絕術(shù)后的護(hù)理：術(shù)后密切觀察神志及生命體征的變化，每30分鐘一

次，持續(xù)3小時并記錄，血壓以監(jiān)測右上肢為宜。注意觀察左上肢有無出現(xiàn)乏

力，脈搏消失，并伴頭昏等追椎動脈缺血癥狀。嚴(yán)密觀察有無截癱和內(nèi)漏等并

發(fā)癥。觀察手術(shù)切口有無血腫或淤斑及感染征，若發(fā)現(xiàn)敷料浸漬，及時報告醫(yī)

生給予更換。注意觀察術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況、動脈搏動情況和穿刺傷口有無出血,

氣囊止血帶要定時定量放氣。術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出體外；指

導(dǎo)飲食和術(shù)肢活動度。

8、外科手術(shù)后護(hù)理：

1）了解主動脈夾層的分型、術(shù)式及術(shù)中情況。

2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，術(shù)后早期測量上下肢血壓，做好記錄并進(jìn)行比較。遵

醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血壓。

3）監(jiān)測動脈血?dú)獾淖兓把躏柡投取?/p>

4）注意患者神志的變化及四肢的活動情況，拔管后要注意對答情況，以及是

否有聲嘶的情況。加強(qiáng)心理護(hù)理。

5）輔助呼吸的病人加強(qiáng)呼吸道的管理。

6）準(zhǔn)確記錄尿量，觀察是否有血尿。

7）觀察是否有腹脹出現(xiàn)，有腹脹者要定時測量腹圍；留置有胃管者要觀察胃

液的顏色，能自己進(jìn)食的患者要注意進(jìn)食的量，了解患者是否有惡心、嘔吐

等消化道癥狀；觀察大便的顏色，注意是否有黑便、血便等。

8）了解患者各項檢查的結(jié)果。

9）體位：平臥位和右側(cè)臥位交替，避免左側(cè)臥位，防止左后外側(cè)手術(shù)切口受

壓，影響手術(shù)切口愈合。

10）鼓勵術(shù)后早期床上活動，加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵患者自行咳嗽、咳痰。

【健康教育】

1、低鹽、低脂飲食，多食水果、蔬菜等高維生素、粗纖維的食物，禁食咖啡

因等刺激性食物。戒煙酒。

2、對家屬作健康教育，讓家屬關(guān)心患者，使患者保持良好的心境。

3、保持良好的作息時間，避免勞累、情緒激動和焦慮。

4、遵醫(yī)囑堅持長期口服降壓藥，將血壓控制在理想范圍。

5、讓患者及家屬學(xué)會正確測量血壓的方法和自我監(jiān)測病情。

6、按醫(yī)囑定期復(fù)查。

十一.先天性心臟病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、癥狀病人是否有無乏力、氣喘、發(fā)緋、心悸、胸痛、咳嗽；是否有頭暈、

頭痛、暈厥、抽搐及喜歡下蹲的習(xí)慣等。

2、特殊體征典型的心臟雜音。

3、發(fā)育史了解病人是否在出生后數(shù)月間即有在進(jìn)食、哭鬧時出現(xiàn)昏厥、口

唇明顯發(fā)穿等現(xiàn)象，是否經(jīng)常患感冒，呼吸道感染；是否有頭發(fā)枯黃、營養(yǎng)狀

況不佳和其他發(fā)育不良等特征等。

4、家族史：詢問病人家族中是否有人患有先天性心臟病，了解病人母親妊娠

期的健康狀況。

5、輔助檢查包括胸部X線、心電圖和超聲心動圖檢查。進(jìn)一步檢查有心臟導(dǎo)

管檢查、選擇性指示劑稀釋曲線測定和選擇性心血管造影。

【護(hù)理問題】

1、活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

2、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理：無癥狀或僅有輕度癥狀可與正常人一樣生活，但不能參加劇烈

運(yùn)動，如比賽、過度緊張的游藝活動等。選擇適合自己身體狀況的工作，避免

重體力勞動，有癥狀者應(yīng)多臥床休息，限制活動范圍，外出有人陪伴。

2、飲食護(hù)理：給予營養(yǎng)豐富的食物，高蛋白、高熱量、高維生素飲食。有心

力衰竭者宜進(jìn)低鹽飲食，限制入水量，鼓勵病人進(jìn)食含鉀豐富的新鮮水果，如

橘子等，并多進(jìn)食香蕉及綠葉蔬菜，預(yù)防便秘。

3、、癥狀護(hù)理：①易疲勞、頭昏因血液動力學(xué)的改變而導(dǎo)致腦缺血引起。囑

病人臥床休息，給予低流量氧吸入，給予舒適、安靜、整潔的環(huán)境，避免噪聲

干擾，保證病人足夠的睡眠。②心悸、氣促因心臟排血量不足，使心肌缺血,

心率代償性加快所致。囑病人不用擔(dān)心、害怕，安排病人親屬于床旁以緩解病

人緊張情緒，立即給予積極、有效的治療措施，幫病人取半坐臥位，增大氧氣

流量等。

4、心理護(hù)理：病人自幼患病，易導(dǎo)致心理發(fā)育不良，社會適應(yīng)能力差，對父

母過分依賴等。同時病人長期受家庭的呵護(hù)和寵愛，也常會過分關(guān)注自己的身

體狀況。病人及家人對病情不理解或過分夸大，加之經(jīng)濟(jì)狀況不佳等諸多影響

因素，病人易出現(xiàn)焦慮不安，緊張、恐懼等。故應(yīng)關(guān)心、愛護(hù)病人，盡量滿足

病人的合理要求，如要求某某陪伴、用膳習(xí)慣等。多向病人及家屬做解釋工作,

幫其解答各種疑問，鼓勵病人配合治療。

【健康教育】

1、指導(dǎo)病人或家屬根據(jù)病情建立合理的生活制度和活動量，避免劇烈運(yùn)動和

重體力勞動。

2、注意預(yù)防感冒、肺炎、皮膚外傷等。加強(qiáng)營養(yǎng)、合理調(diào)配飲食、增加抵抗

力。

3、加強(qiáng)小兒早期教育，促進(jìn)其心理和智力發(fā)育，減少疾病對小兒的影響，使

其成為對社會有用之人。

4、定期到醫(yī)院復(fù)查，接受醫(yī)生指導(dǎo)。若有心悸、氣促、發(fā)維、浮腫等立即就

醫(yī)。

十二.心肌炎護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、既往史（發(fā)病前1—3周有無發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或嘔吐、腹

瀉等消化道癥狀。）

2、心臟受累癥狀：心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)隱痛、乏力甚至阿一斯綜

合征、心源性休克。

3、體征：與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，舒張期奔馬律等心

音異常，或頸靜脈怒張、浮腫、肺部羅音及肝大、心臟擴(kuò)大等心力衰竭體征。

4、服藥史、危險因素（寒冷、勞累、酗酒、營養(yǎng)不良、缺氧等抵抗力下降）、

自理能力、生活習(xí)慣。

5、有無焦慮、擔(dān)憂的不良情緒。

【護(hù)理問題】

1、活動無耐力：與虛弱/乏力有關(guān)

2、舒適的改變：心悸、氣促:與心肌受損,心律失常有關(guān)

3、缺乏知識:與缺乏對疾病的正確認(rèn)識有關(guān)

4、心輸出量減少:與心肌收縮力減弱有關(guān)

5、體溫過高:與病毒感染有關(guān)

6、焦慮:與疾病的轉(zhuǎn)歸，對環(huán)境不熟悉有關(guān)

7、潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭

8、潛在并發(fā)癥：心律失常

9、潛在并發(fā)癥：猝死

【護(hù)理措施】

1、急性期臥床休息，保證睡眠，減少探視。有心衰、嚴(yán)重心律失常、心源性

休克者，應(yīng)絕對臥床休息。有呼吸困難時吸氧，半臥位。協(xié)助生活護(hù)理。

2、提供舒適安靜的環(huán)境和良好的服務(wù)，使病人保持平靜的心情。

3、飲食以低鹽、高蛋白、高維生素為主，少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。

指導(dǎo)患者按時服藥，觀察藥物療效及副作用，如出現(xiàn)副作用及毒性反應(yīng)，應(yīng)及

時通知醫(yī)師。對于用洋地黃的病人應(yīng)特別注意其毒性反應(yīng)。

4、嚴(yán)密觀察病情，注意T、P、R、BP、心率、心律、尿量等，如有異常，及

時通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。急性期應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好搶救儀器（如臨時起

搏、除顫儀）及藥物，密切觀察心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生和處理。

【健康教育】

1、指導(dǎo)病人注意休息，避免勞累，3?6個月后根據(jù)情況恢復(fù)部分或全部輕體

力工作或?qū)W習(xí)。

2、指導(dǎo)避免呼吸道感染、劇烈運(yùn)動、情緒激動、飽餐、妊娠、寒冷、用力排

便等誘發(fā)因素，防止發(fā)生心力衰竭。

3、鼓勵適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意保暖，預(yù)防感冒。

4、指導(dǎo)病人及家屬加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多食

蔬菜、水果。戒煙酒。

5、教會病人及家屬測脈率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)胸悶、心悸等不適及時復(fù)診。

6、按時服藥，定期復(fù)查。

十三.急性心包炎護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、發(fā)病情況詢問病人是否有心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)如何，是否與呼吸、

咳嗽、體位有關(guān)，是否放射至其他部位，有無其它伴隨癥狀，以前是否曾有類

似的發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后是否緩解。因心前區(qū)疼痛的性質(zhì)與心肌梗死

的疼痛類似，在病史評估中應(yīng)注意收集有關(guān)方面資料P

2、癥狀及體征評估病人是否有呼吸困難，出現(xiàn)的時間及程度；是否有聲嘶、

干咳或吞咽困難；是否有上腹部悶脹不適、下肢水腫、奇脈等。

3、心理社會評估心包炎病人大多數(shù)存在原發(fā)疾病，而且原發(fā)疾病病情兇險

（如化膿性感染）、預(yù)后較差（如腫瘤）、病程長、治療費(fèi)用高，給病人家屬帶

來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并由此產(chǎn)生一系列的心理和社會問題。

4、輔助檢查超聲心動圖對診斷心包積液準(zhǔn)確性高。見液性暗區(qū)可確診，還

可動態(tài)觀察心包積液的量及作為心包穿刺定位。心包穿刺對抽出的液體進(jìn)行化

驗檢查，可以幫助了解心包炎的病因。

【護(hù)理問題】

1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)

2、體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)

3、體溫過高與心包炎癥有關(guān)

4、活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核、腫瘤等病因有關(guān)

6、焦慮與病因診斷不明、病情重、療效欠佳有關(guān)

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理根據(jù)病情協(xié)助病人采取不同的臥位，如病人呼吸困難明顯時，

采取半坐臥位或前傾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使病人舒適和安全。急

性心包炎早期，因纖維蛋白滲出可產(chǎn)生心前區(qū)疼痛，且與呼吸、咳嗽、活動、

體位改變有關(guān)，病人活動受到限制，應(yīng)臥床休息，以減輕疼痛。滲出性心包炎,

如果液體增長的速度較快或量多時，病人可出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)絕對臥床休

息以減少全身組織耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2、飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。心包積液常為某些

消耗性疾病(結(jié)核、腫瘤)的表現(xiàn)，由于滲出，蛋白丟失增加，對身體恢復(fù)更

加不利，應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食，改善病人進(jìn)食的環(huán)境，保證各種營養(yǎng)的攝入，以增

強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

癥狀護(hù)理

(1)疼痛遵醫(yī)囑及時給予止痛藥；積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑及時給予抗感

染、抗結(jié)核、抗腫瘤等治療藥物。

(2)呼吸困難與大量心包積液壓迫支氣管、肺及引起肺淤血有關(guān)。①協(xié)助

病人采取半坐臥位或前傾坐位，以減輕肺和支氣管的受壓。②給予氧氣吸

入。③控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。④做好心包穿刺或切開引流術(shù)

準(zhǔn)備，必要時配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺抽液術(shù)。

3、用藥護(hù)理根據(jù)病因使用不同的藥物治療。如結(jié)核性心包炎主要給予抗結(jié)

核藥物治療;腫瘤性心包炎主要使用化療藥物；感染性心包炎主要使用抗生素。

以上治療均因做到遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，注意觀察藥物的療效及副作用，并向

病人宣講有關(guān)藥物方面的知識,及堅持長期治療的重要性，使病人能配合治療。

4、某些心包炎(非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、心臟損傷后綜合征)中毒

癥狀較重時，為了減輕中毒癥狀，促進(jìn)心包積液的吸收，防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心

包炎，如無禁忌，可以短期使用糖皮質(zhì)激素。使用激素期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副

作用，注意觀察有無炎癥、結(jié)核擴(kuò)散的表現(xiàn)。

5、心理護(hù)理急性心包炎病人可因病因診斷不明、病情重、病程長、治療費(fèi)

用高及療效不佳而產(chǎn)生焦慮、恐懼、消極悲觀等心理，病人容易情緒激動；家

屬因長期照顧病人和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而感到身心疲憊。這些不良情緒和心理均對控制

病情不利。護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)問題，并根據(jù)病人病

情、性格特點(diǎn)及個人需求采取針對性的措施，幫助病人及家屬消除不良心理，

增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的心理。

【健康教育】

1、強(qiáng)調(diào)充分休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、堅持長期服藥治療的重要性。

2、選擇高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化飲食，補(bǔ)充疾病消耗，保證各種

營養(yǎng)素的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、鼓勵病情穩(wěn)定者參加力所能及的運(yùn)動及社交活動，有利于病人釋放不良的

情緒，也可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；癥狀明顯者應(yīng)注意臥床休息。

4、堅持足夠療程的藥物治療，勿擅自停藥。

5、避免受涼，防止呼吸道感染。

6、定期門診隨訪，出現(xiàn)異常情況隨診。

十四.心包積液護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、發(fā)病情況詢問病人是否有心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)如何，是否與呼吸、

咳嗽、體位有關(guān)，是否放射至其他部位，有無其它伴隨癥狀，以前是否曾有類

似發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后是否緩解。因心前區(qū)疼痛的性質(zhì)與心肌梗死的

疼痛類似，在病史評估中應(yīng)注意收集有關(guān)方面資料。

2、癥狀及體征評估病人是否有呼吸困難，出現(xiàn)的時間及程度；是否有聲嘶、

干咳或吞咽困難；是否有上腹部悶脹不適、下肢水腫、奇脈等。

3、心理社會評估心包炎病人大多數(shù)存在原發(fā)疾病，而且原發(fā)疾病病情兇險

（如化膿性感染）、預(yù)后較差（如腫瘤）、病程長、治療費(fèi)用高，給病人家屬帶

來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并由此產(chǎn)生一系列的心理和社會問題。

4、輔助檢查超聲心動圖對診斷心包積液準(zhǔn)確性高。見液性暗區(qū)可確診，還

可動態(tài)觀察心包積液的量及作為心包穿刺定位。心包穿刺對抽出的液體進(jìn)

行化驗檢查，可以幫助了解心包炎的病因。

【護(hù)理問題】

1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)

2、疼痛：胸痛與心包炎癥有關(guān)

3、體液過多滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)

4、體溫過高與心包炎癥有關(guān)

5、營養(yǎng)失調(diào)——