胸痛的鑒別診斷課件

胸痛的診斷及治療徐州市中心醫(yī)院CCU

夏藎潔1完整版PPT課件胸痛CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。胸痛是門急診常見主訴20%~30%急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多學(xué)科交叉

2完整版PPT課件常見病因

ChestPain:“LifeThreats”

3完整版PPT課件ChestPain:“NonLifeThreats”4完整版PPT課件急性冠脈綜合征ACSAcutecoronarysyndromes

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。5完整版PPT課件不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎(chǔ)。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;

(2)薄的纖維帽;

(3)豐富的炎性細(xì)胞;

(4)斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變;

(5)容易破裂

。

ACS病理生理6完整版PPT課件心絞痛

ACS癥狀學(xué)7完整版PPT課件ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死8完整版PPT課件UAP9完整版PPT課件NSTEMI10完整版PPT課件STEMI11完整版PPT課件迅速診斷至關(guān)重要！?。≈鲃?dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失

12完整版PPT課件(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;

(2)雖有胸痛、腹痛,并出現(xiàn)休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高;

(3)兩側(cè)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一,甚至出現(xiàn)無脈癥;

(4)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。

癥狀13完整版PPT課件主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像14完整版PPT課件輔助檢查

1.心電圖

2.胸部X線平片3.超聲心動(dòng)圖及多普勒4.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)C5.磁共振成像(MRI)診斷主動(dòng)脈夾層的特異性和敏感性均達(dá)90%以上6.主動(dòng)脈造影15完整版PPT課件治療主要側(cè)重兩個(gè)方面：①降低收縮壓;②降低左室射血速度早期急癥治療所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。早期治療目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動(dòng)脈16完整版PPT課件

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)17完整版PPT課件肺栓塞危險(xiǎn)因素：

老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T318完整版PPT課件檢查D—二聚體檢測

以D—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽性值，超聲心動(dòng)圖檢查

（右室擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓增高）深靜脈檢查

胸部CT檢查近年發(fā)展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血癥＜36mmHg19完整版PPT課件（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應(yīng)保持病人絕對臥床休息高流量吸氧

（二）呼吸循環(huán)支持治療：必要時(shí)呼吸機(jī)輔助支持血壓低者應(yīng)用血管活性藥物

（三）溶栓療法：適用于大面積和次大面積PE，對于血壓和右室運(yùn)動(dòng)功能正常的病例，不推薦溶栓。溶栓時(shí)間一般為14天，臨床常用尿激酶2萬IU/KG,持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)

（四）抗凝療法：注意監(jiān)測INR指標(biāo)觀察出血傾向

治療及護(hù)理20完整版PPT課件主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變21完整版PPT課件肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。22完整版PPT課件心包炎/心包填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液23完整版PPT課件24完整版PPT課件食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！25完整版PPT課件

是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎

癥狀

1.心前區(qū)疼痛主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當(dāng)抬腿或左側(cè)臥位時(shí)加劇，坐位或前傾位時(shí)減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射

2.心臟壓塞的癥狀可出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。

3.心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速?；颊叱Ｗ詣?dòng)采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。

急性心包炎（acutepericarditis）26完整版PPT課件在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

心電圖檢查

心律失常竇性心動(dòng)過速多見，部分發(fā)生房性心律失常，

在風(fēng)濕性心包炎中可出現(xiàn)不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

當(dāng)心包滲液超過250ML以上時(shí)，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而移動(dòng)。超聲波檢查正常心包腔內(nèi)可有20～30ML起潤滑作用的液體，超聲心動(dòng)圖常難以發(fā)現(xiàn)，如在整個(gè)心動(dòng)周期均有心臟后液性暗區(qū)，則心包腔內(nèi)至少有50ML液體，可確定為心包積液。

診斷檢查27完整版PPT課件

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。

首先患者宜臥床休息。

胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)使用嗎啡類藥物或左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)封閉。

治療28完整版PPT課件（1）風(fēng)濕性心包炎時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療，一筋骨和腎上腺皮質(zhì)激素較好（2）結(jié)核性心包炎時(shí)應(yīng)遲早開始抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程

（3）化膿性心包炎時(shí)應(yīng)選用足量對致病菌有效的抗生素，并反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，如療效不著，即應(yīng)及早考慮心包切開引流

（4）心包滲液引起心臟壓塞時(shí)應(yīng)作心包穿刺抽液，并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)電極相連結(jié)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。還應(yīng)預(yù)防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應(yīng)。

常用穿刺部位

①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向后，緊貼胸骨后面推進(jìn)，穿刺時(shí)患者采取半臥位。

②左側(cè)第五肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2CM，針尖向后向內(nèi)推進(jìn)，指向脊柱，穿刺時(shí)患者應(yīng)取坐位。

護(hù)理29完整版PPT課件心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細(xì)胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液30完整版PPT課件胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛31完整版PPT課件食管性疾病彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動(dòng)力障礙賁門失遲緩征32完整版PPT課件食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)

33完整版PPT課件食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI34完整版PPT課件循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷35完整版PPT課件鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷36完整版PPT課件病史詢問疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒37完整版PPT課件體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；38完整版PPT課件3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。4.腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。39完整版PPT課件重要的輔助檢查基本項(xiàng)目：

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI

2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，