大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-課件

大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-CASE患者韓X，男，62歲活動(dòng)后胸痛半年，夜間有呼吸困難既往史：有高血壓數(shù)十年危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙查體：BP170/96mmHg，兩肺可及濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖區(qū)可及2/6級(jí)SM，雙下肢I(xiàn)I°可凹陷水腫大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-輔檢心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯胸片：主動(dòng)脈心臟肺淤血心臟彩超：LVDd65mm，EF41%頭顱CT：陳舊性腦梗塞TNI0.04ng/ml，BNP426pg/ml腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74IU/L。大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯

大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-入院前入院后4周后血壓（mmHg）170/96148/92135/85藥物組合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他樂(lè)克12.5mg2/日雅施達(dá)4mg/日倍他樂(lè)克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺內(nèi)酯20mg/日立普妥20mg/日雅施達(dá)8mg/日倍他樂(lè)克12.5mg2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺內(nèi)酯20mg/日立普妥20mg/日生化指標(biāo)腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74IU/L腎功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能：正常癥狀活動(dòng)后胸痛胸痛好轉(zhuǎn)水腫消退胸痛好轉(zhuǎn)大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-入院時(shí)胸片5個(gè)月后在鼓樓復(fù)查胸片大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI的循證依據(jù)（一）Grag等32項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析ACEI3870例安慰劑及對(duì)照組3235例

結(jié)果:ACEI顯著改善預(yù)后

總死亡率↓23%（P＜0.01）

死亡或住院率↓35%（P＜0.01）

左室功能不全的無(wú)癥狀者較少發(fā)至：癥狀性心

衰或因心衰惡化而住院大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI的循證依據(jù)（二）5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（12763例）薈萃分析結(jié)果：ACEI使有癥狀心衰患者

死亡率

↓

因心衰住院

↓

再梗死率

↓其效益獨(dú)立于年齡、性別、左室功能狀況以及基線是否使用利尿劑、阿司匹林、β受體阻滯劑大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI臨床應(yīng)用（一）1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用，包括階段B和無(wú)癥狀，以及LVEF＜40%~45%者，終身應(yīng)用2、ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI臨床應(yīng)用（二）3、禁忌癥：曾有致死性不良反應(yīng)，如嚴(yán)重血管性水腫所致的喉頭水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

慎用情況：血肌酐＞3mg/dl(265.2umol/L)

高鉀血癥（＞5.5mmol/L）

低血壓（SBP＜90mmHg）大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI臨床應(yīng)用（三）

4、劑量：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，tid50mg,tid依那普利2.5mg，bid10~20mg,bid培哚普利2mg，qd4~8mg,qd賴諾普利2.5~5mg,qd30~35mg,qd苯那普利2.5mg,qd5~10mg,bid雷米普利2.5mg,qd10mg,qd大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-SummaryofallendpointsAmlodipine

perindoprilbetterAtenolol

thiazidebetter0.500.701.001.45Primary

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHDSecondary

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)UnadjustedHR(95%CI)培哚普利8mg顯著減少心血管疾病死亡率BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895-906大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-心血管死亡,心肌梗死

或成功復(fù)蘇的心跳驟停聯(lián)合終點(diǎn)(%)Placeboannualeventrate:2.4%培垛普利安慰劑P=0.0003RRR:20%02468101214012345YearsEUROPA研究的主要研究終點(diǎn)EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-788.大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-SECURE研究證實(shí):

應(yīng)用ACEI的靶劑量可進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)ProgressionMeanMaxIMTSlope(mm/y)0.0220.018Placebo(n=227)Ramipril2.5mg/d(n=232)0.014Ramipril

10mg/d(n=234)37%RelativeReductionP=.028vsPlacEffectofRamiprilWasSignificantAfterAdjustmentforBPandHxHypertensionLonnetal.Circulation.2001;103:919-925.大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-共入組360例伴蛋白尿或慢性腎功能不全的非糖尿病患者隨機(jī)接受常規(guī)劑量貝納普利10mg/d或滴定至最適劑量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常規(guī)劑量氯沙坦50mg/d或滴定至最適劑量（平均100mg/d，50-200mg/d）治療，平均隨訪3.7年ROAD研究：循證劑量顯著提高臨床預(yù)后FanFanHou,etal.JAmSocNephrol18:1889–1898,2007最適劑量治療組更顯著降低腎臟主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：血肌酐加倍、ERSD或死亡10mg/d20mg/d50mg/d100mg/dBenazaprilLosartan首要終點(diǎn)事件發(fā)生率-51%

P=0.028-53%

P=0.022大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用-ACEI臨床應(yīng)用（四）5、應(yīng)用過(guò)程的監(jiān)測(cè)：（1）起始治療后1~2周測(cè)血壓、血鉀、腎功能

肌酐增高＜30%為預(yù)期反應(yīng)

肌酐增高＞30%~50%為異常反應(yīng)，停藥或減

量（2）不要加用鉀鹽或者保鉀利尿劑（3）并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即加用袢利尿劑