眼科疾病課件

第十五章

視神經(jīng)及視路疾病眼科疾病第一節(jié)視神經(jīng)疾病眼科疾病視神經(jīng)的結構特點視神經(jīng)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸索組成視神經(jīng)軸索在離開鞏膜篩板后即有鞘膜包裹視神經(jīng)外面圍以三層鞘膜，與顱內(nèi)的3層鞘膜相連續(xù)視神經(jīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，受損后不易再生眼科疾病視神經(jīng)的結構特點眼科疾病眼科疾病視神經(jīng)疾病常見病因炎癥血管性疾病腫瘤眼科疾病視神經(jīng)炎opticneuritis眼科疾病視神經(jīng)炎（opticneuritis）

視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等疾病因病變損害的部位不同而分為球內(nèi)段的視乳頭炎球后段的視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎大多為單側性眼科疾病視神經(jīng)炎病因

炎性脫髓鞘多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎感染局部感染全身感染非特異性炎癥等疾病臨床上約1/3至半數(shù)的病例查不出病因眼科疾病視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)

視力急劇下降，可在一兩天內(nèi)視力嚴重障礙，甚至無光感色覺異?；騼H有視野損害閃光感、眼眶痛，特別是眼球轉(zhuǎn)動時疼痛Uhthoff征常為單側眼發(fā)病，也可能為雙側兒童視神經(jīng)炎約半數(shù)為雙眼患病，而成人雙眼累及率明顯低于兒童兒童視神經(jīng)炎發(fā)病急，但預后好眼科疾病視神經(jīng)炎診斷

眼部檢查

患眼瞳孔常散大，直接光反應遲鈍或消失，間接光反應存在。單眼患者：相對性傳入性瞳孔功能障礙。視乳頭炎者視盤充血、輕度水腫，視盤表面或其周圍有小的出血點，但滲出物很少。球后視神經(jīng)炎者眼底無異常改變視野檢查

視野中心暗點或視野向心性縮小。眼底熒光血管造影（FFA）視覺誘發(fā)電位

P1波潛伏期延長、振幅降低磁共振成像（MRI）腦脊液檢查

有助于為視神經(jīng)脫髓鞘提供依據(jù)其他檢查

細菌學、病毒學、免疫學甚至遺傳學的等檢查眼科疾病視神經(jīng)炎

眼科疾病視神經(jīng)炎

眼科疾病視神經(jīng)炎鑒別診斷

前部缺血性視神經(jīng)病變

多見于40—60歲，眼球運動時無疼痛，視盤腫脹趨于灰白色，視野缺損最常見為下方，多數(shù)有高血壓、高血脂、糖尿病等

Leber遺傳性視神經(jīng)病變常發(fā)生于十幾歲或二十幾歲的男性。一眼視力速喪失，另眼在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)視力也喪失。視盤旁淺層毛細血管明顯擴張，但無熒光素滲漏；視盤水腫，隨后為視神經(jīng)萎縮；線粒體DNA點突變檢查可幫助鑒別診斷中毒性或代謝性視神經(jīng)病變

進行性無痛性雙側視力喪失，可能繼發(fā)于酒精，營養(yǎng)不良，各種毒素，重金屬，貧血等視乳頭水腫

眼科疾病視神經(jīng)炎治療首次發(fā)病或復發(fā)期患者：糖皮質(zhì)激素沖擊療法激素要逐漸減量酌情選擇免疫抑制劑、丙種球蛋白等恢復期可使用維生素B族藥及血管擴張劑。感染性視神經(jīng)炎應針對病因進行治療，同時保護視神經(jīng)自身免疫性視神經(jīng)病應針對全身性自身免疫性疾病進行正規(guī)、全程的皮質(zhì)激素治療眼科疾病前部缺血性視神經(jīng)病變anteriorischemicopticneuropathy，AION眼科疾病AION病因供應視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使視盤發(fā)生局部的梗塞視盤局部血管病變眼部動脈炎癥動脈硬化栓子栓塞血粘度增加：如紅細胞增多癥、白血病眼部血流低灌注全身低血壓頸動脈或眼動脈狹窄急性失血眼壓增高眼科疾病AION病臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上突然發(fā)生無痛、非進行性的視力減退單眼發(fā)病數(shù)周至數(shù)年可累及另側眼眼科疾病AION診斷眼底檢查視盤多為局限性灰白色水腫，相應處可有視盤周圍的線狀出血眼科疾病AION診斷視野缺損與生理盲點相連的弓形或扇形暗點眼科疾病AION診斷FFA視盤象限性充盈缺損眼科疾病AION臨床類型非動脈炎型多合并糖尿病、高血壓、高血脂等危險因素動脈炎型主要為顳側動脈炎或稱巨細胞動脈炎眼科疾病AION鑒別診斷視神經(jīng)炎患者年齡較輕視力急劇下降可有眼球轉(zhuǎn)動痛視盤水腫更明顯視野缺損為中心暗點或旁中心暗點FFA：視盤早期強熒光，晚期染料滲漏眼科疾病AION治療針對全身病治療，改善眼部動脈灌注全身應用糖皮質(zhì)激素，以緩解循環(huán)障礙所致的水腫、滲出，對動脈炎性尤為重要靜脈滴注血管擴張藥，改善微循環(huán)口服醋氮酰胺降低眼壓，相對提高眼灌注壓眼科疾病視神經(jīng)萎縮眼科疾病視神經(jīng)萎縮任何疾病引起視網(wǎng)膜節(jié)細胞及其軸突發(fā)生的病變眼科疾病視神經(jīng)萎縮病因顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)炎癥視網(wǎng)膜病變血管性（視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞）炎癥（視網(wǎng)膜脈絡膜炎）變性（視網(wǎng)膜色素變性）視神經(jīng)病變血管性（缺血性視神經(jīng)病變）炎癥（視神經(jīng)炎）鉛及其他金屬類中毒梅毒性眼科疾病視神經(jīng)萎縮病因壓迫性病變：眶內(nèi)或顱內(nèi)腫瘤、出血外傷性病變：顱腦或眶部外傷代謝性疾病：如糖尿病遺傳性疾?。喝鏛eber病營養(yǎng)性：如維生素B缺乏眼科疾病視神經(jīng)萎縮眼底表現(xiàn)原發(fā)性視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視杯可見篩孔視網(wǎng)膜血管一般正常繼發(fā)性視盤色淡、穢暗，邊界模糊不清，生理凹陷消失視網(wǎng)膜動脈變細，血管伴有白鞘后極部視網(wǎng)膜可殘留硬性滲出或未吸收的出血眼科疾病視神經(jīng)萎縮診斷不能單憑視盤色調(diào)診斷視神經(jīng)萎縮必須綜合分析視力視野視覺電生理CTMRI眼科疾病視神經(jīng)萎縮治療

積極治療原發(fā)疾病絕大多數(shù)腦垂體腫瘤壓迫所致的視神經(jīng)萎縮，術后?？色@得驚人的視力恢復視神經(jīng)管骨折如能及時手術也可收到較好的效果神經(jīng)營養(yǎng)藥物血管擴張藥物眼科疾病視神經(jīng)腫瘤眼科疾病視神經(jīng)腫瘤臨床表現(xiàn)眼球突出視力逐漸減退分為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤及視神經(jīng)腦膜瘤前者多見于10歲以內(nèi)的兒童，為良性腫瘤；成人少見，發(fā)生于成人者多為惡性后者多見于30歲以上的成人，女性多于男性，其雖為良性腫瘤，但易復發(fā)；發(fā)生于兒童者多為惡性視神經(jīng)腫瘤可手術切除眼科疾病視盤腫瘤視盤血管瘤可能為vonHippel-Lindau病的眼部表現(xiàn)可采用激光光凝，但視力預后不良眼科疾病視盤腫瘤視盤黑色素細胞瘤視盤上的黑色腫塊，發(fā)展極慢，為良性腫瘤，對視功能多無影響無特殊處理，只需定期隨診眼科疾病第二節(jié)其他視神經(jīng)異常眼科疾病視乳頭水腫眼科疾病視乳頭水腫視神經(jīng)外面的3層鞘膜分別與顱內(nèi)的3層鞘膜相連續(xù)，顱內(nèi)的壓力可經(jīng)腦脊液傳至視神經(jīng)處通常眼壓高于顱內(nèi)壓，一旦此平衡破壞可引起視乳頭水腫眼科疾病視乳頭水腫病因顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)的腫瘤、炎癥、外傷及先天畸形惡性高血壓肺心病眼眶占位病變葡萄膜炎低眼壓等眼科疾病視乳頭水腫臨床表現(xiàn)陣發(fā)性眼前發(fā)黑或視力模糊，往往是雙側慢性視乳頭水腫可發(fā)生視野缺損及中心視力嚴重喪失。眼底表現(xiàn)：早期視乳頭腫脹可能不對稱，邊界模糊，往往遮蔽血管，神經(jīng)纖維層也經(jīng)常受累眼科疾病視乳頭水腫臨床表現(xiàn)視盤水腫分為4型早期型：視盤充血，可有視盤附近的線狀小出血，由于視盤上下方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫混濁，使視盤上下方的邊界不清進展型：雙側視盤腫脹充血明顯，通常有火焰狀的出血，神經(jīng)纖維層梗死的棉絨狀改變，黃斑部可有星形滲出或出血慢性型：視盤呈圓形隆起，視杯消失，出現(xiàn)閃亮的硬性滲出表明視盤水腫已幾個月了萎縮型：視盤色灰白，視網(wǎng)膜血管變細、有鞘膜，可有視盤血管短路，視盤周圍及黃斑的色素上皮改變眼科疾病視乳頭水腫分型眼科疾病視乳頭水腫分型眼科疾病視乳頭水腫視野檢查：有生理盲點擴大，慢性視盤水腫發(fā)展至視神經(jīng)萎縮時，視野有中心視力喪失以及周邊視野縮窄，特別是鼻下方FFA：視盤表面輻射狀毛細血管明顯擴張，微血管瘤滲漏強熒光眼科疾病視乳頭水腫診斷視盤水腫是一種臨床體征，應尋找病因頭顱或眶部CT或MRI請神經(jīng)科會診，明確診斷做甲狀腺病、糖尿病或貧血方面的血液檢視乳頭水腫不一定是腦瘤！眼科疾病視乳頭水腫鑒別診斷假性視盤水腫視盤玻璃膜疣視神經(jīng)炎缺血性視神經(jīng)病變Leber視神經(jīng)病變眼科疾病視乳頭水腫治療

針對顱內(nèi)壓增高的原發(fā)病因進行治療眼科疾病視盤發(fā)育異常眼科疾病眼科疾病第三節(jié)視交叉與視路病變眼科疾病視交叉病變眼科疾病視交叉病變病因腦垂體腫瘤鞍結節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤偶可因第三腦室腫瘤或腦積水、視交叉蛛網(wǎng)膜炎或視交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤引起視交叉損害眼科疾病視交叉病變臨床表現(xiàn)視交叉病變?yōu)殡p眼顳側偏盲臨床上并非一開始就是典型的雙眼顳側偏盲，其視野改變是從象限不完整的缺損開始在視交叉下方的腦垂體腫瘤首先壓迫視交叉鼻下纖維，引起顳上象限視野缺損，隨后出現(xiàn)顳下、鼻下、鼻上象限視野缺損眼科疾病眼科疾病視交叉病變治療視交叉病變的治療在于積極治療其原發(fā)疾病腦垂體腫瘤壓迫視交叉所致的視力、視野損害，經(jīng)手術切除腫瘤后，其視功能可有驚人的恢復第三腦室等腫瘤伴有顱內(nèi)高壓者，如視盤水腫后發(fā)生繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，其視功能預后多半不佳眼科疾病視交叉以上的視路病變眼科疾病眼科疾病第二十章

全身疾病的眼部表現(xiàn)眼科疾病全身疾病的眼部表現(xiàn)眼與全身病關系甚為密切了解系統(tǒng)性疾病的眼部表現(xiàn)，對臨床各科醫(yī)生來說都是具有重要意義眼科疾病高血壓性視網(wǎng)膜病變（hypertensionretinopathy,HRP）眼科疾病高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性高血壓占總高血壓患者的95%以上緩進型（良性）急進型（惡性）70%有眼底改變高血壓的眼底改變與血壓升高特別是舒張壓升高的急緩程度和病程有關眼科疾病慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅰ級：血管收縮、變窄、特別是小分支血管、動脈反光帶增寬Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處有壓跡表現(xiàn)，靜脈移位（Salus征），靜脈兩端呈筆尖樣改變，靜脈在動脈之下受壓和隱蔽呈梭形（Gunn征）Ⅲ級：動脈管徑明顯變細，視網(wǎng)膜水腫可見棉絨斑，硬性滲出及片狀出血Ⅳ級：Ⅲ級改變加視盤水腫

眼科疾病眼科疾病眼科疾病急進性高血壓性視網(wǎng)膜病變最主要的改變是視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫，稱為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變同時可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、棉絮斑、硬性滲出及脈絡膜梗塞灶（Elschning斑）眼科疾病眼科疾病高血壓的其它眼部病變高血壓患者還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞缺血性視神經(jīng)病變眼運動神經(jīng)麻痹視網(wǎng)膜動脈阻塞滲出性視網(wǎng)膜脫離眼科疾病眼科疾病糖尿病眼科疾病糖尿病性視網(wǎng)膜病變單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：紅出血（微動脈瘤、小出血點）Ⅱ期：黃滲出（硬性滲出、小出血點）Ⅲ期：白棉絨斑（棉絨斑、硬性滲出）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期：新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ期：新生血管、纖維增殖膜Ⅵ期：新生血管、牽引性視網(wǎng)膜脫離眼科疾病眼科疾病眼科疾病糖尿病的其它眼部病變糖尿病性白內(nèi)障屈光不正虹膜睫狀體炎虹膜新生血管和新生血管性青光眼眼球運動神經(jīng)麻痹淚膜穩(wěn)定性的降低球結膜小血管迂曲擴張并有微血管瘤角膜知覺下降眼科疾病腎臟疾病眼科疾病眼科疾病血液疾病眼科疾病眼科疾病早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathyofprematurity,ROP)眼科疾病早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變國際分類法部位Ⅰ區(qū)：以視盤為中心，60度范圍內(nèi)的后部視網(wǎng)膜Ⅱ區(qū)：從Ⅰ區(qū)向前到鼻側鋸齒緣的距離的圓形范圍Ⅲ區(qū)：余下的顳側周邊視網(wǎng)膜范圍按累及的鐘點數(shù)目計嚴重程度

第1期在血管化與非血管化視網(wǎng)膜之間存在分界線第2期分界線抬高、加寬、體積變大，形成嵴第3期嵴伴有視網(wǎng)膜外纖維血管組織增生第4期不完全視網(wǎng)膜脫離，A，中心凹不累及；B，中心凹累及第5期漏斗狀視網(wǎng)膜全脫離。前部及后部可分別開放或關閉眼科疾病眼科疾病眼科疾病眼科疾病眼科疾病早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療早產(chǎn)兒出生后及時檢查，發(fā)病后進展迅速，有效治療時間短，2—3期激光或冷凍治療視網(wǎng)膜無血管區(qū)眼科疾病早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療4—5期，玻璃體切割手術+眼內(nèi)光凝，手術治療后解剖復位率較低，多數(shù)報告低于40%，而視力預后更為悲觀眼科疾病妊娠高血壓綜合征

(pregnancyinducedhypertension,PIH)眼科疾病妊娠高血壓綜合征眼底改變同高血壓性視網(wǎng)膜病變達到4級者要盡快終止妊娠眼科疾病眼與全身性免疫異常眼科疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡眼瞼皮膚可見紅斑、色素沉著或脫失可發(fā)生繼發(fā)性干燥綜合征、邊緣性角膜潰瘍約15%的患者出現(xiàn)眼底改變表現(xiàn)為視盤充血和水腫、缺血性視神經(jīng)病變也可見視網(wǎng)膜出血和水腫，視網(wǎng)膜動脈或靜脈阻塞發(fā)生眼部損害者可影響視力，但如能及時抗狼瘡治療，多數(shù)可以逆轉(zhuǎn)眼科疾病Sjogren綜合征Sjogren綜合征是一種以侵犯唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫病特征全身多發(fā)性干燥癥，包括眼部、皮膚、粘膜、淚腺、口涎腺及其它排泄管腺存在分泌障礙眼部表現(xiàn)為眼干燥感、刺痛、異物感、灼熱感、癢感及眼瞼開啟困難和少淚等癥狀眼瞼皮膚干燥或輕度水腫；結膜干燥、充血；角膜干燥，上皮剝脫，角膜點狀、線狀混濁，熒光素染色陽性；淚膜破裂時間變短；淚液分泌試驗≤5mm/5min治療主要是對癥治療和替代療法眼科疾病重癥肌無力重癥肌無力是一種自身免疫病，主要損害橫紋肌診斷主要根據(jù)受累肌的無力表現(xiàn)具有晨輕、下午或傍晚重，休息后可以恢復，勞動后加重的特點作受累肌的反復運動，如閉眼、睜眼，可出現(xiàn)暫時性癱瘓對可疑病例可肌注新斯的明0.5—1.0mg，15—30min癥狀明顯緩解胸透或胸片了解胸腺情況眼科疾病獲得性免疫缺陷綜合征微血管病變視網(wǎng)膜棉絮斑，后極部片狀、火焰狀出血及Roth斑毛細血管瘤及血管白鞘等黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫和滲出。眼部感染巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡膜炎眼帶狀皰疹水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎或急性視網(wǎng)膜壞死角膜炎:表現(xiàn)為單純皰疹性、真菌性、細菌性眼內(nèi)炎:多為真菌性。眼部腫瘤卡氏肉瘤眼眶淋巴瘤神經(jīng)性眼部異常眼科疾病Wegener肉芽腫Wegener肉芽腫是特發(fā)性壞死性肉芽腫性血管炎，累及多系統(tǒng)眼部病變不常見，但較嚴重結膜炎鞏膜炎周邊部角膜潰瘍葡萄膜炎眶假瘤淚道阻塞淚囊炎視網(wǎng)膜周邊動脈炎15—20%有眼球突出少數(shù)可有視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼科疾病藥源性眼病眼科疾病糖皮質(zhì)激素長期局部、眼周、吸入或全身應用糖皮質(zhì)激素均可引起眼部并發(fā)癥青光眼糖皮質(zhì)激素引起的青光眼的臨床過程和表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼相似，其機制與小梁網(wǎng)部房水流出阻力增加有關白內(nèi)障誘發(fā)或加重單純皰疹病毒性角膜炎真菌性角膜炎漿液性視網(wǎng)膜脫離，甚至形成泡狀視網(wǎng)膜脫離。眼科疾病安定藥氯丙嗪長期(3—10年)、大劑量(500—1500mg/d)服用，可引起眼部損害眼瞼：藍灰色或紫色結膜：暴露部分呈銅棕色角膜：下半部內(nèi)皮或?qū)嵸|(zhì)層可見類似晶狀體的混濁白內(nèi)障：表現(xiàn)為前囊、前囊下灰白色小點沉著或淺棕色混濁視網(wǎng)膜：可見色素紊亂和黃斑色素變化建議控制用藥劑量在400mg/d以下。眼科疾病心血管系統(tǒng)藥物洋地黃具有加強心肌收縮和減慢心率等作用少數(shù)患者服用后可出現(xiàn)視物模糊及視物變色，物體被視為黃色、綠色、紅色或雪白色等也可有畏光或閃光感少見的尚有弱視和暗點，可能與球后視神經(jīng)