ⅡⅢaVF4在急性心肌梗死的輔助檢查中

知識回顧提問：

1.心絞痛最基本的病因是什么？

2.心絞痛發(fā)作的典型部位是哪里？3.確診心絞痛最有價值輔助檢查是什么？4.心絞痛發(fā)作時第一時間干什么？為什么？病例導(dǎo)入男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時。患者4年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包。

查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5—6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。CompanyLogo思考：

1.該病人的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？2.該病人的護(hù)理診斷有哪些？3.對該病人應(yīng)如何護(hù)理？

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

患者的護(hù)理

CompanyLogo心肌梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn)

難點(diǎn)心肌梗死病人的臨床表現(xiàn)心肌梗死的護(hù)理

重點(diǎn)CompanyLogo概述護(hù)理評估護(hù)理措施

心肌梗死護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

CompanyLogo一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。（右側(cè)冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）CompanyLogo一、概述

臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。粥樣斑塊CompanyLogo發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

CompanyLogo二、護(hù)理評估健康史1臨床表現(xiàn)2心理狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo

先兆(二)臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。CompanyLogo室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

(二)臨床表現(xiàn)心律失常：CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。體征CompanyLogo(二)臨床表現(xiàn)①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo（三）心理狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖CompanyLogo心電圖特征性改變CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖演變過程呈動態(tài)改變

CompanyLogo（四）輔助檢查下壁心梗CompanyLogo（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌紅蛋白增高CompanyLogo（四）輔助檢查超聲心動圖檢查CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)

①哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo（五）治療要點(diǎn)其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

CompanyLogo三、護(hù)理診斷1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo四、護(hù)理目標(biāo)病人胸痛減輕或消失活動耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生CompanyLogo四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

5CompanyLogo（一）一般護(hù)理休息與活動

絕對臥床休息12h

床上行肢體活動24h

病房內(nèi)走動3天逐步增加活動4—5天CompanyLogo飲食護(hù)理

在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護(hù)理CompanyLogo保持大便通暢

了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理CompanyLogo（二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。CompanyLogo（三）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶 栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即 終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：

①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。

（三）用藥護(hù)理CompanyLogo（四）心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理支持。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。CompanyLogo生活指導(dǎo)

合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂 肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有 規(guī)律的運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動。用藥指導(dǎo)

囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期 復(fù)查。有危急征兆時立即就診。

（五）健康指導(dǎo)CompanyLogo六、護(hù)理評價病人胸痛是否減輕或消失活動耐力是否增強(qiáng)病人情緒是否穩(wěn)定大便是否通暢練習(xí)題1.急性心肌梗死早期最重要的治療是：A．絕對臥床休息，吸氧，避免過度緊張和焦慮B．低分子右旋糖配C．極化液治療D．能量合劑E．洋地黃2.急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理，下列哪組不正確：A．室性早搏——利多卡因B．室顫——非同步直流電除顫C．陣發(fā)室速——洋地黃D．竇性心動過緩——阿托品E．三度房室傳導(dǎo)阻滯——安裝心臟起搏器

3.廣泛前壁心肌梗死特征性的心電圖改變應(yīng)見于：

A．V1＿3B．V3－5C．V5、I、aVLD．V1－V5E．Ⅱ、Ⅲ、aVF

4.在急性心肌梗死的輔助檢查中，哪項(xiàng)不支持急性心肌梗死的診斷：A．心電圖出現(xiàn)病理性Q波B．嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高C．紅細(xì)胞沉降率加速D．乳酸脫氫酶增高E．肌酸激酶增高5.鑒別心絞痛和心肌梗死最有意義的是：A．疼痛的輕重B．疼痛時間的長短C．有無誘因D．心電圖有無病理性Q波E．心電圖有無T波倒置6.急性心肌梗死在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)哪種情況應(yīng)作緊急處理：A．室性早搏每分鐘3次B．竇性心律不齊C．心房顫動D．一度房室傳導(dǎo)阻滯E．室性早搏出現(xiàn)在前一搏動的T波上7.急性前壁心肌梗死的心電圖改變出現(xiàn)在：A．Ⅱ、Ⅲ、aVFB．V1、V2、V3C．V1-V6D．V5、V6E．V3、V4、V58.診斷急性心肌梗死特異性最高的血清酶是：A．天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）B．肌酸磷酸激酶同工酶MB（CK－MB）C乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）D．肌酸激酶（CK）E．丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AfT）9.急性心肌梗死患者應(yīng)避免排便用力，其目的主要是防止：A．用力過度引起虛脫B．腹壓加劇導(dǎo)致嘔吐C．血壓陡升致腦溢血D．誘發(fā)心律失常致猝死E．血流加速引起腦栓塞的．10.急性心肌梗死發(fā)病3天的患者，在飲食上應(yīng)注意：A．少食多餐B．按病人要求配餐C．少量流質(zhì)飲食，每日2次D．多吃雞蛋E．禁食11.心電圖描記在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及出現(xiàn)寬而深的Q波，診斷為：A．心絞痛B．急性下壁心肌梗死C．急性廣泛前壁心肌梗死D．急性前壁心肌梗死E．急性側(cè)壁心肌梗死12.從心電圖上區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的改變是A．S－T段上升B．合并心律失常C．T波異常高聳D．冠狀T波倒置E．病理性Q波13.治療急性心肌梗死時出現(xiàn)室性心律失常首選的藥物是A．利多卡因B．普萘洛爾C．奎尼丁D．維拉帕米E．苯妥英鈉14.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是A．胸前區(qū)疼痛B．心源性休克C．室性心律失常D．急性左心衰竭E．胃腸道癥狀15.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內(nèi)死亡的主要原因是A．急性左心衰竭B．肺部感染C．室性心律失常D．心源性休克E．心臟破裂16.易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死部位為A．前壁B．前間壁C．側(cè)壁D．下壁E．后壁17.急性心肌梗死時心律失常大多發(fā)生在梗死后A．12h內(nèi)B．24h內(nèi)C．36h內(nèi)D．48h內(nèi)E．72h內(nèi)18.急性心肌梗死時最常見的心律失常為A．房性期前收縮B．室性期前收縮C．心房顫動D．心室顫動E．房室傳導(dǎo)阻滯19.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是A．P—R間期延長B．異常深而寬的Q波C．S—T段弓背向上抬高D．T波倒置E．Q—T間期延長20.急性下壁心肌梗死的特征性心電圖改變出現(xiàn)于A．V1、v2、v3導(dǎo)聯(lián)B．v3、v4、v5導(dǎo)聯(lián)C．v5、v6導(dǎo)聯(lián)D．Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)E．I、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)21.急性下壁心肌梗死病人最常見的心律失常是A．房室傳導(dǎo)阻滯B．心房顫動C．頻發(fā)室性期前收縮D．頻發(fā)房性期前收縮E．陣發(fā)性室性心動過速22.急性心肌梗死時體內(nèi)最先升高、特異性最高的酶是A．ALPB．CPKC．LDHD．ALTE．CK—MB23.急性心肌梗死病人出現(xiàn)頻發(fā)、多源性室性期前收縮時，首選的治療藥物是A．利多卡因B．美西律(慢心律)C．苯妥英鈉D．胺碘酮E．普羅帕酮34.急性心肌梗死病人發(fā)生心室顫動時，應(yīng)立即給予A．利多卡因靜脈注射B．非同步直流電復(fù)律C．苯妥英鈉靜脈注射D