ICU患者的血糖控制與護理進展課件

ICU患者的日常血糖監(jiān)測ICU:夏守芳

2015.09.01ICU患者的血糖控制與護理進展學習大綱一、血糖的來源與去路二、危重病人高血糖機制三、血糖儀監(jiān)測方法及注意事項ICU患者的血糖控制與護理進展一、血糖的來源與去路ICU患者的血糖控制與護理進展血糖的定義血液中的糖分稱之為血糖ICU患者的血糖控制與護理進展血糖的參考值空腹血糖濃度范圍定為6.1~7mmol/l餐后8.1~11mmol/l,超出此范圍為糖尿病性高血糖。WHOICU患者的血糖控制與護理進展

血糖的來源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物質食物糖消化吸收分解糖異生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝ICU患者的血糖控制與護理進展血糖水平的調節(jié)升糖激素胰高血糖素腎上腺皮質激素腎上腺髓質激素生長激素甲狀腺激素性激素HCG降糖激素胰島素（體內唯一）ICU患者的血糖控制與護理進展二、危重病人高血糖機制ICU患者的血糖控制與護理進展危重病人產生應激性高血糖機制1、負調節(jié)激素:胰高血糖素、腎上腺皮質激素等；2、細胞因子：如腫瘤壞死因子（TNF-a)、白介素-1（IL-1)/(IL-6)；3、胰島素抵抗：指胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對內源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產生低于正常的生理效應。4、其他因素：高齡、長期臥床、治療中糖輸入攝入過多、肥胖、外源性兒茶酚胺、嚴重的炎癥或感染、低溫、尿毒癥、肝硬化、低氧血癥等。5、還有研究表明，床旁血液濾過中置換液提供的葡萄糖平均在300g／d以上，但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g／d時，提示葡萄糖攝入量明顯增加。ICU患者的血糖控制與護理進展危重病人發(fā)生低血糖的原因長效降糖藥物的殘留；術前使用胰島素、禁食手術后易發(fā)低血糖；麻醉藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗交感神經(jīng)藥物應用延誤對低血糖診斷；ICU發(fā)生低血糖主要原因

對外源性胰島素調控不當。

ICU患者的血糖控制與護理進展低血糖正?？崭寡?gt;3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.5～3.3mmol/L低血糖空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖癥出現(xiàn)相應癥狀和體征血糖<2.2mmol/L可以導致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害ICU患者的血糖控制與護理進展危重患者發(fā)生高血糖人群1、合并DM危重患者；2、應激性高血糖患者（常見于危重患者早期）；3、胃腸外營養(yǎng)患者；4、高齡患者：年齡也與高血糖發(fā)生率相關，在對創(chuàng)傷患者的研究中，60歲以上的老年人同年輕人相比，其高血糖發(fā)生率分別為38％和0％ICU患者的血糖控制與護理進展應激性高血糖危害急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應激性高血糖急性腎衰延長機械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染多神經(jīng)病變缺血/梗塞心律失常血流動力學損害腎病神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變腦血管意外ICU患者的血糖控制與護理進展血糖控制---胰島素治療前瞻性實驗（外科ICU機械通氣成人患者1548例）傳統(tǒng)治療組：血糖≥12mmol/l使用胰島素治療，將血糖維持在10-11mmol/l之間。強化胰島素治療組：維持血糖在4.4-6.1mmol/l之間。平均跟蹤21天結局強化治療組傳統(tǒng)治療組ICU死亡率6%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機械通氣4天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%目前許多臨床中心研究表明:無論有無糖尿病，應用胰島素將血糖控制在110mg/dl（6.1mmol/l)以下能降低ICU患者死亡率。ICU患者的血糖控制與護理進展危重患者血糖監(jiān)測頻率美國糖尿病協(xié)會/美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會：血糖檢測時間應與碳水化合物出現(xiàn)的時間一致；不接受營養(yǎng)支持的患者：4-6h/次；接受胰島素治療的患者應更頻繁：0.5-2h/次；持續(xù)腸內外營養(yǎng)4-6h/次；接受循環(huán)腸道營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)血糖監(jiān)測應更頻繁，以評價在喂養(yǎng)期間的高血糖和中斷喂養(yǎng)期間的低血糖。ICU患者的血糖控制與護理進展各時段監(jiān)測血糖的意義空腹血糖（6:30）主要反映在基礎狀態(tài)下（最后一次進食后8-10h）沒有飲食負荷時血糖水平，是糖尿病診斷的重要依據(jù)。ICU患者的血糖控制與護理進展各時段監(jiān)測血糖的意義餐后2小時血糖

反映胰島B細胞的儲備功能的重要指標，能發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖，很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。說明基礎分泌尚可，餐后大劑量釋放欠佳。同時餐后2小時血糖能較好反映進食與降糖藥物使用是否合適，這是空腹血糖不能反映的ICU患者的血糖控制與護理進展各時段監(jiān)測血糖的意義睡前血糖（21:30）

反映胰島B細胞對進食晚餐后高血糖的控制能力。是指導夜間用藥或注射胰島素劑量的依據(jù)。為了解睡前血糖的控制情況和夜間是否需要加餐或使用胰島素，應監(jiān)測睡前血糖。ICU患者的血糖控制與護理進展三、血糖儀監(jiān)測方法及注意事項ICU患者的血糖控制與護理進展血糖監(jiān)測方法一、靜脈血糖測定：準確、但需要特殊設備及靜脈采血；二、末梢血糖測定：簡便、快捷易掌握，但易受人為因素影響。ICU患者的血糖控制與護理進展常見采血部位:手指、足指、耳垂等：畢惠敏研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異。近69％的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值，近25％的被測試者食指血糖值超過無名指，因此需監(jiān)測血糖值的患者在一段時間內應相對固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳。ICU患者的血糖控制與護理進展消毒方法周雷等分別以75％酒精與O．1％洗必泰對手指消毒，發(fā)現(xiàn)兩者皮膚消毒效果相當，而洗必泰對皮膚刺激小，對結果影響較小，作為皮膚消毒劑更安全可靠；而酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75％酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精也會對試紙上的氧化酶產生影響，從而導致測量值不準確。現(xiàn)在臨床上使用的血糖儀多是通過比色感應來測定血糖值，為避免因干擾比色感應而影響結果的準確性，對此類血糖儀不主張用碘酒消毒。ICU患者的血糖控制與護理進展采血方法-1張濤等研究發(fā)現(xiàn)，用快速血糖儀分別測定靜脈全血和指端毛細血管的血糖值，與實驗室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖三者比較，毛細血管血糖值與實驗室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖結果相符，提示快速血糖儀所測的毛細血管血糖是可靠的，但血糖儀測靜脈全血血糖的可靠性差，不推薦使用。均使用靜脈血8.2810：00生化儀血糖儀1床5.14.62床7.96.68.2815:10生化儀靜脈血血糖儀末梢血1床12.1612.86床16.9716.9ICU患者的血糖控制與護理進展采血方法-2采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差。穿刺后等待幾秒鐘然后由掌心向采血方向撫摸擠壓手及手指促進血滴的形成，不要緊壓穿刺部位四周。ICU患者的血糖控制與護理進展影響血糖監(jiān)測因素-1儀器問題：定期對血糖儀進行校驗定期清洗儀器ICU患者的血糖控制與護理進展影響血糖監(jiān)測因素-2試紙問題：試紙代碼與血糖儀代碼是否一致試紙保存不當試紙過期試紙已變色試紙要現(xiàn)取現(xiàn)用ICU患者的血糖控制與護理進展影響血糖監(jiān)測因素-3操作方法：嚴格按說明書ICU患者的血糖控制與護理進展影響血糖監(jiān)測因素-4病人原因紅細胞壓積濃度:通常血細胞壓積每改變10%，對不同血糖儀測定值可產生4%-30%的影響,如紅細胞增多癥、貧血。水腫脫水使用大量維生素CICU患者的血糖控制與護理進展

常見問題解答

幾乎同一時間針刺采血監(jiān)測微量血糖為何結果有較大差異？原因：患者緊張、疼痛---交感神經(jīng)興奮以第一次采血監(jiān)測為準ICU患者的血糖控制與護理進展常見問題解答

為何末梢血糖已在低血糖范圍病人無低血糖癥狀？原因：1、患者長期處于低血糖狀態(tài)，肌體已適應低血糖反應故無明顯不適；2、患者使用含β-受體阻滯劑的藥物，其作用阻礙了交感神經(jīng)反應；3、患者注射胰島素后，血糖在瞬間一過性降低。ICU患者的血糖控制與護理進展常見問題解答

為何儀器顯示為HI,靜脈血糖顯示22mmol/l?原因：患者已經(jīng)進行靜脈輸液給藥，靜脈血已稀釋，但因為血液循環(huán)不暢，毛細血管血液未被稀釋。ICU患者的血糖控制與護理進展

臨床實驗證明生化血糖與末梢血糖存在誤差為15%ICU患者的血糖控制與護理進展動脈、毛細血管、靜脈血比較動脈血空腹時高于毛細血管血0.3mmol/l空腹時高于靜脈血0.3-0.4mmol/l餐后高于靜脈血