2015年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

2015年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)

藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)解讀浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心2015.10.20檢查方案檢查醫(yī)院：全省共60家三甲和民營醫(yī)院檢查組：分十組檢查專家:一名藥事管理專家(參與浙江省質(zhì)評辦組織的聯(lián)合檢查)檢查標(biāo)準(zhǔn)分為五大塊：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理加強(qiáng)麻精、毒性藥品管理加強(qiáng)?；幤饭芾砑訌?qiáng)高危、易混淆藥品管理建立臨床藥師制檢查細(xì)則檢查細(xì)則檢查細(xì)則檢查細(xì)則重點(diǎn)要求1、落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（10分）2、落實(shí)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的購置、保管、使用和安全管理（40分）3、加強(qiáng)危險化學(xué)品的安全管理（10分）4、加強(qiáng)高危藥品和易混淆藥品的管理，提高用藥安全性。（10分）5、建立臨床藥師制，確實(shí)發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的作用。（30分）2015年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法1、落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（10分）檢查方法：（1）查藥事委員會會議記錄，現(xiàn)場勘查決議落實(shí)情況?！裎炊ㄆ谡匍_會議，各項(xiàng)工作不落實(shí)，扣4分；工作開展不全面，酌情扣分。（2）查藥事管理制度，現(xiàn)場勘查制度落實(shí)。●制度不完善或僅有制度執(zhí)行力度差，扣3分。（3）查藥房工作人員名冊及資質(zhì)調(diào)配權(quán)●有非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，扣3分，藥學(xué)人員比例不達(dá)標(biāo)，酌情扣分。2、落實(shí)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的購置、保管、使用和安全管理（40分）檢查方法：2.1查組織機(jī)構(gòu)文件和規(guī)章制度?！駸o文件扣2分，制度不健全扣2分。2.2藥庫實(shí)地檢查貯存情況、帳物相符情況，查入庫驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫專用帳冊、銷毀記錄表?！?項(xiàng)不符合規(guī)定扣6分。檢查方法檢查方法貯存專柜（保險柜）標(biāo)識（庫位、麻精標(biāo)識）安全管理帳物相符率（隨機(jī)清點(diǎn)實(shí)庫存）專人專冊（查記錄）銷毀查銷毀記錄基數(shù)三級管理查備用基數(shù)出入庫入庫入庫記錄出庫出庫記錄出庫交接（查回執(zhí)）檢查方法2.3門診、急診、病區(qū)藥房實(shí)地檢查貯存情況、帳物相符情況，查各類記錄表格和使用管理情況（5表）●1項(xiàng)不符合規(guī)定扣7分。檢查方法2.4抽查20份2015年麻醉藥品和第一類精神藥品處方（門診、病區(qū)各10張），檢查處方格式、適應(yīng)證選擇、處方劑量?！?處不合格扣1分。共7分，扣完為止。2.5麻醉科（手術(shù)室）、病區(qū)（內(nèi)外科各抽查一個）、門診注射室實(shí)地檢查，查各類記錄表格（清點(diǎn)本、使用及殘余量登記本）。基數(shù)管理、使用管理和記錄●有1項(xiàng)不符合規(guī)定扣6分。檢查方法2.6

查麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表；查培訓(xùn)和考核記錄。無處方權(quán)醫(yī)生開具處方一項(xiàng)不符扣3分；無培訓(xùn)考核記錄扣2分。檢查方法處方權(quán)管理建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，留樣備案表一式二份，分別由藥劑科與醫(yī)務(wù)科備案保存。姓名工號科別簽名簽章取得日期終止日期備注*******醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表藥師調(diào)配權(quán)醫(yī)生處方權(quán)限：特殊藥品、抗菌藥物、化療藥物、TPN藥物門

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追蹤方法學(xué)范例—門急診麻醉藥品使用

以門診患者麻醉藥品處方調(diào)配個案為基礎(chǔ)集中考察醫(yī)院麻醉藥品管理制度的落實(shí)及使用具體流程環(huán)節(jié)– 評價有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)與規(guī)范性– 評價相關(guān)部門間的溝通– 發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題追蹤的信息來源于單個病人追蹤，需要進(jìn)行和相關(guān)人員的討論：流程、改進(jìn)措施、需要進(jìn)一步討論的問題、基礎(chǔ)評估、培訓(xùn)等其追蹤檢查主要包括以下步驟： 了解該患者在臨床科室就診程序。包括對患者適應(yīng)癥的評估；醫(yī)師與患者之間的溝通，特別是對患者使用麻醉藥品的溝通，如患者知情同意用藥、病情告知等情況。 訪問醫(yī)師如何獲得麻醉處方權(quán) 了解門急診麻醉處方從門診辦公室發(fā)放至臨床科室的管理過程。 了解麻醉專用病歷在醫(yī)院的管理及使用過程。 了解麻醉注射劑在醫(yī)院使用及管理過程。 了解臨床科室對麻醉藥品備藥管理 了解門急診藥房藥師對麻醉處方的調(diào)配及用藥指導(dǎo)。 了解門急診藥房麻醉藥品及處方的管理。 了解藥庫對麻醉藥品管理。 了解醫(yī)院麻醉藥品基數(shù)管理檢查者按照事先設(shè)計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。2.7查醫(yī)療用毒性藥品的貯存、處方和安全管理。一項(xiàng)不符扣2分，處方一張不符合規(guī)定扣1分?？偡?分，扣完為止。檢查方法要點(diǎn)：專柜加鎖、毒性藥物標(biāo)識、專冊清點(diǎn)本、處方限量、帳物相符3、加強(qiáng)危險化學(xué)品的安全管理（10分）現(xiàn)場查看危險化學(xué)品的貯存場所和發(fā)放記錄。一項(xiàng)不符扣2.5分。檢查方法檢查要點(diǎn)：●建立有危險化學(xué)品安全管理規(guī)章制度●有醫(yī)院危險化學(xué)品的目錄●從具備經(jīng)營危險化學(xué)品資質(zhì)的公司采購化學(xué)品。具備危險化學(xué)品經(jīng)營許可證、危險貨物道路運(yùn)輸許可證檢查要點(diǎn)危險化學(xué)品應(yīng)當(dāng)儲存在專用倉庫、專用場地或者專用儲存室（以下統(tǒng)稱專用倉庫）內(nèi)，并由專人負(fù)責(zé)管理；劇毒化學(xué)品以及儲存數(shù)量構(gòu)成重大危險源的其他危險化學(xué)品，應(yīng)當(dāng)在專用倉庫內(nèi)單獨(dú)存放，并實(shí)行雙人收發(fā)、雙人保管制度。根據(jù)其生產(chǎn)、儲存的危險化學(xué)品的種類和危險特性，在作業(yè)場所設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)測、監(jiān)控、通風(fēng)、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防毒、中和、防潮、防雷、防靜電、防腐、防泄漏以及防護(hù)圍堤或者隔離操作等安全設(shè)施、設(shè)備。并設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。儲存危險化學(xué)品的單位應(yīng)當(dāng)建立危險化學(xué)品出入庫核查、登記制度，賬物相符。監(jiān)控設(shè)備安全警示標(biāo)示防爆柜、防腐蝕柜常用危險化學(xué)品標(biāo)志4、加強(qiáng)高危藥品和易混淆藥品的管理，提高用藥安全性。（10分）現(xiàn)場按醫(yī)院規(guī)定查看調(diào)劑室和病房規(guī)定落實(shí)措施：高危藥品的HIS系統(tǒng)和處方單據(jù)顯示未明顯區(qū)別，或未專柜存放和統(tǒng)一警示標(biāo)識，1項(xiàng)不符合要求扣2分；對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物未設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。檢查方法處方和藥品發(fā)放單上的高危藥品以斜體、加粗字樣顯示調(diào)劑部門的計算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)中藥品字體顯示為紅色護(hù)理信息系統(tǒng)藥品字典中設(shè)置醫(yī)囑錄入時提示易混淆