二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀VIP

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》醫(yī)院感染管理相關(guān)條款解讀

(3.4、4.9、4.19、4.20)第

十

九

節(jié)

醫(yī)院

感

染

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)“

中

全

緣醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布

安衛(wèi)

，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求整宿奎勢年箱星量聚護(hù)合只住臨床診療活動(dòng)中應(yīng)產(chǎn)格第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)用

桌

體

須

防

控

抽

施

并

關(guān)

施

"(X)●●生全·

第第四三節(jié)章執(zhí)患行者手◆直接條款醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布◆間接條款●重點(diǎn)部門：ICU、

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、血

液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、

產(chǎn)房、導(dǎo)管室、

口腔科、

內(nèi)鏡室、臨床

檢驗(yàn)部門等醫(yī)院感染管理相關(guān)條款?！衿渌嘘P(guān)科室：病理科等醫(yī)院感染管理相

關(guān)條款

?！裥姓笄诳剖裔t(yī)院感染管理相關(guān)條款。醫(yī)院感染管理工作迎評(píng)準(zhǔn)備的主要依據(jù)●

法律·

2004年《中華人民共和國傳染病防治法》

法規(guī)

規(guī)章2006年《醫(yī)院感染管理辦法》···●·●2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》···

2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(試行)

》2006年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》

·

2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》·

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2006年《艾滋病防治條例》2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》2003年《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》

2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004年《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2005年《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2005年《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理規(guī)范(試行)》2006年《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》2009年《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》2009年《新生兒病室建設(shè)和管理指南(試行)

》2009年《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南(試行)》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2009年

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》:2

整然獨(dú)登中態(tài)染換擬發(fā)交密樓雜整督●規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等規(guī)范性文件··●··········●··●·2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

2009年《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》·

2010年《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》●

2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》·

2012年《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》●···

2010年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)

》·

2010年《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》2010年《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)

》

·

2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》●●……醫(yī)院感染管理工作迎評(píng)準(zhǔn)備應(yīng)注意的問題●醫(yī)院感染管理工作涉及面廣，醫(yī)院內(nèi)幾乎所有工作和所有活動(dòng)都有可能涉及到醫(yī)院感染的預(yù)防與控制問題

所以評(píng)審過程中各組都有可能涉及醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，因此必須全面準(zhǔn)備。·重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)項(xiàng)目需要重點(diǎn)準(zhǔn)備。·醫(yī)院感染管理相關(guān)條款中有大量涉及硬件建設(shè)方面的內(nèi)容，應(yīng)早謀劃、早動(dòng)手。·支撐材料一定要真實(shí)、充實(shí)和科學(xué)。要經(jīng)得起推敲，并能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！ぜ訌?qiáng)培訓(xùn)，豐富醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和

技

能

?！りP(guān)注細(xì)節(jié)。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)

標(biāo)

率≥90%達(dá)

標(biāo)

率≥80%達(dá)

標(biāo)

率≥60%達(dá)

標(biāo)

率≤60%完全達(dá)到一

般

水

平以

上一般水平一

般

水

平以

下有

持

續(xù)

改

進(jìn)

，成效良好有

監(jiān)

管

有

結(jié)

果有

機(jī)

制

且

能

有效執(zhí)行僅

有

制

度

或

規(guī)章

或

流

程，

未執(zhí)行PDCAP

D

CP

D僅P或全無評(píng)估方法標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)3

.4

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范

，

落

實(shí)醫(yī)

院

感

染

控

制

的

基

本

要

求·

長需章企星毒是表臀提我碧攣已

6

#

是

供

必

需

的

保

障

與

有

效

的

監(jiān)

管

指

方

施

?！?.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的

手

衛(wèi)

生

設(shè)

備

和

設(shè)

施，

,

為

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

提

供

必需的保障與有效的監(jiān)管措施。·

【C】·1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范?！?/p>

2.

手

衛(wèi)

生

設(shè)

備

和

設(shè)

施

配

置

有

效、

齊

全、

使用

便

捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！?/p>

【B】

符

合“C”,并·1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】

符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥80%。·3.4.2

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。。3.4.2.1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中

應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。(★)·

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?！?/p>

【B】

符

合“C”,

并·1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、

反

饋，

有

改

進(jìn)

措

施

?！?/p>

2

.

洗

手

正

確

率≥

7

0

%

?！な纸鸫_食，并不斷提高洗手正確率，洗··2有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科

洗

手

操

作

規(guī)

程

等

)的

宣

教、圖

示

?！?.洗手正確率≥60%,手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科

洗

手

操

作

正

確

率1

0

0

%

。4.19

醫(yī)

院

感

染

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·

4.19.1

醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與

功《

1.有【C】醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感·2染有管醫(yī)理院工感作染。管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有

會(huì)

議

記

錄或

會(huì)

議

簡

報(bào)

?！?.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員?！?.有上述組織的工作制度與職責(zé)?！ぁぁてヒ?guī)工法及管能醫(yī)并工4.19.1.1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管

理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。·5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全

管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，

制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)?！?.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。

·【B】

符

合

“C”,

并·1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情

況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀

進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施?！?.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整

完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！ぁ続】

符

合

“B”,

并·1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿

足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。·2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件?！?.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！?/p>

【C】·1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)

院感染的預(yù)防與控制制度?！?.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而

制定的具體措施，并落實(shí)?！?.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)?！?.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感

染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。·

【B】

符

合

“C”,并·1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院

感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)?！?.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度

落實(shí)情況有監(jiān)督檢查

，

對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！ぁ続】

符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效，2

年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件

。。4.19.2

開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育4.19.2.1

有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)洛

類境

訪

劃

，

有

完

害

的

培

訓(xùn)

、

考

試

及

考

核

管

理

，相

關(guān)

資料

完

整?！?.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)中?！?/p>

【A】

符

食“B”_并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤氣成效評(píng)價(jià)培訓(xùn)后的

醫(yī)

務(wù)

人

員

醫(yī)

院

感

染

預(yù)

防

與

控

制

知

識(shí)

與

技

能

達(dá)

到

崗

位

要

求?！?/p>

教(C材)，實(shí)施全員培訓(xùn)?！て穼?shí)然器盤新象卷人民的醫(yī)院減染管理培訓(xùn)計(jì)劃，培·2.有培訓(xùn)責(zé)

任

部

門

，

有

針

對(duì)

不

同

人

員

的

培

訓(xùn)

內(nèi)

容

，

開·

有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。

·

【B】

符合“C”,

并·

4.19.3

按

照

《

醫(yī)

院

感

染

監(jiān)

測

規(guī)

范

》,

監(jiān)

測

重·4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符

合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！?/p>

【C】·1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合

·2要有求醫(yī)。院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單·3范每圍

展《

患院

，測

方》

?！?.科塞能接照制度積流程票求，監(jiān)測《醫(yī)院感架監(jiān)測規(guī)范》

要

水

的

至

部

項(xiàng)日

，

開

有

1

記

錄

。范。現(xiàn)醫(yī)點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)

管

理

，

控

制

并

降

低

醫(yī)

院

感

染

風(fēng)

險(xiǎn)

?！?.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)

本

類

型

。·

(B】

符

合“C”,

并旁類發(fā)型編量量務(wù)獲細(xì)鎮(zhèn)4易特接覆進(jìn)

行

督

促

整

改

。醫(yī)【

】信

B能”夠,并提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策

提

供

支

持

作

用，

并

體

現(xiàn)

管

理

的

成

效

。統(tǒng)“··遷

指

施面南易··2

.

職

能

部

門

對(duì)

數(shù)

據(jù)

來

源、

數(shù)

據(jù)

真

實(shí)

性

和

可

靠

性進(jìn)行道蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題。4.19.3.2

有

重

點(diǎn)

環(huán)

節(jié)、

重

點(diǎn)

人

群

與

高

危

險(xiǎn)

因

素

管對(duì)導(dǎo)下管呼相賢關(guān)部位感柔有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。(★)·

【C】

·3評(píng)手估術(shù)，

對(duì)(%性)按的

·4口重感癥染醫(yī)率

血。流感染(CRBSI)

干日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺

炎(VAP)千日感染率

；尿

路

感

染

(UTI)干日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。險(xiǎn)監(jiān)風(fēng)與行理進(jìn)管況素情因制險(xiǎn)控危染高感與與群室人科點(diǎn)的重險(xiǎn)、染開較洛高頭重點(diǎn)環(huán)感，對(duì)有計(jì)對(duì)劃有釷測.·2·1流…血遵血?！?.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管

導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！ぁ綛】

符

合

“C”,

并·1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)

制，有改進(jìn)措施?！?.職能部門對(duì)科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存

在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！ぁ続】

符

合

“B”,

并·1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。·2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)

因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提

供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效?！?.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處

置預(yù)案

。

。院感染的

相

關(guān)

管

理

人

員

及

時(shí)

獲

得

醫(yī)

院

感

染

的

信

息

?！?.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有

交文措施?！?.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。·5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)

案知曉率達(dá)到100%?！俊?.21····

【B】

符

合“C”,并·1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科

室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)

行演練

?！?.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)

存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。·3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！?/p>

【A】

符

合“B”,并·1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及

時(shí)更新修訂?！?.有對(duì)存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行

追

蹤

?！そ譅钊紊秸麑懭}素合是平衛(wèi)生規(guī)始》,安施·

4

.

1

9

.

4

.

1

執(zhí)

行

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范，

實(shí)

施

依

從

性

監(jiān)

管

。1.【定C】期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記·2錄手。衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生

用品

等

符

合

《醫(yī)

務(wù)

人

員

手

衛(wèi)

生

規(guī)

范

》

要

求。

·3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！?/p>

【B】

符合“C”,并有院科兩級(jí)

對(duì)手

衛(wèi)

生

規(guī)

范執(zhí)

行

情

況的

監(jiān)

督

檢

查，

有

整

改

措

施

?！け娊鹨?，決事勢梁楚嘉肇客合疑手衛(wèi)生··●

4.19.5

貫

徹

執(zhí)

行

《

多

重

耐

藥

菌

醫(yī)

院

感

染

預(yù)

防

與

控

制

技術(shù)模南(試得)》真家重實(shí)耐施藥監(jiān)菌管(MR

)

進(jìn)

活

院

感·4.19.5.1有多

重

耐藥

菌

醫(yī)

院

感染控制管理規(guī)范

與程序，

實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！?/p>

【C】·1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控動(dòng)

。醫(yī)改O與D制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥·2菌有感對(duì)染多管重理耐的藥規(guī)菌章控制制度

實(shí)防

措。施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度·

等

。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用·4管有理落，實(shí)落耐實(shí)

氧菌西藥林物金的

球。菌

(MRSA)

或耐萬

古霉素腸球菌(VRE)

的控制措施?！?/p>

【B】

符

合“C”,并·1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)

測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，

并方便查詢?！?.有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)

督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】

符

合“B”,并·1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使

用

合

理

?！?.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求?！?.19.5.2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理

合

作

機(jī)

制

?！?/p>

【C】·1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)

作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案?！?.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗

菌藥物敏感性報(bào)告?！?/p>

【B】

符

合“C”,

并·1

.

有

醫(yī)

院

感

染

管

理

部

門、

微

生

物

實(shí)

驗(yàn)

室(

檢

驗(yàn)

部門)、藥學(xué)部門、

臨床科室對(duì)多種耐藥菌管

理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，

職

責(zé)

清

楚

?！?.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問

題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。·

【A】

符合“B”,

并·1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能

夠支持相關(guān)信息快捷獲得?！?.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。·4.19.5.3

有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)?！?/p>

【C】·對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、

培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！?/p>

【B】符合“C”,并有相關(guān)人員多重耐藥菌感

染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！?/p>

【A】符合

“B”,并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效?！ざ嘀啬退幘t(yī)院感染預(yù)防與控制制度

·多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度·

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程·多重耐藥菌監(jiān)測記錄表·

多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表·多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)反饋單·

多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析及于預(yù)措施·重點(diǎn)科室多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析及干預(yù)措施·4.19.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨

床

合

理

使

用

抗

菌

藥

物

。·4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有

管

理

制

度

?！?/p>

【C】有抗菌藥物4.

開

展

抗

菌

藥

物

合

理

使

用

相

關(guān)

知

識(shí)

培

訓(xùn)

和

考

核

，·

有記錄。。。及組理用..21···5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。3.

有

職

能

部

門

與

相

關(guān)

部

門

共

同

監(jiān)

管

的

協(xié)

作

機(jī)

制·

各部門職貴分工明確?！?/p>

【B】

符

合

“C”,

并·

1

.

有

各

科

室

使

用

抗

菌

藥

物

的

情

況

并

定

期

公

布、

并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制?！?.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行

督

導(dǎo)

?！?/p>

【A】

符

合

“B”,

并·1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效?！?.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合

理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯?！?.19.6.2

有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)

部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名

稱

及

耐

藥

率

?！ぁ綜】·1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期(至少

每季度)進(jìn)行反饋。·2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微

生物名稱及耐藥率?！?.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率

年度統(tǒng)計(jì)分析?！?.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢

測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。·

【B】符合“C”,并·1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。·2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐

藥監(jiān)測和預(yù)警

、

有干預(yù)措施

?！?/p>

【A】

符合“B”,并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥

情

況

聯(lián)

合

干

預(yù)

措

施，

并

有

成

效

事

實(shí)

?！ぜ?xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作流程·2012年第一季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

·2011年下半年細(xì)菌耐藥預(yù)警信息通報(bào)·4.19.6.3

圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！ぁ綜】·1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。·2.有I

類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等)明示?！?.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行?！?.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。·【B】

符

合“C”,

并·1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。

(參照第

七章第三節(jié))·2.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施?！?.職能部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與

評(píng)價(jià)，有整改措施?！?.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定·

≥90%?！?.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措

施

?！?.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定

≥95%?！続】

符

合

“B”,

并·

4.19.7

消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)

范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及

滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的

要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)

范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使

用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；

重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求?！?.19.7.1

根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，

制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！?/p>

【C】·1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。·2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技

術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。·3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度(如重

癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管

室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、

消毒供

應(yīng)中心等)落實(shí)措施，并執(zhí)行。·4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品?！?.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。·

【B】

符

合

“C”,并·1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒

與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，

提出改進(jìn)措施。·2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存

在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改?！?/p>

【A】

符合“B”,并醫(yī)院消毒與隔離工作

制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品

符合國家規(guī)定?！?.19.7.2

有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒

劑?！?/p>

【C】·1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！?.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，

證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯?！?.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。·4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！?/p>

【B】符合“C”,并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！?/p>

【A】

符合“B”,并職能部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)

的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。·

【C】21.有清洗消毒及滅菌

序。與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)

。·3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。·

【B】符合“C”,并

與

火

困

效

果

監(jiān)

測

落

實(shí)

到

位

，

并

有

原

始

記

錄···2

.職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與·

缺陷有改進(jìn)措施。·

【A】

符

合

“B”,

并·21.質(zhì)物

化菌管合理格。率100%。滅息事焦容獸凌焚蓋費(fèi)至恣溫符衰格落桌·

懸量品量聚與報(bào)告?！?.19.8

醫(yī)

院

感

染

管

理

組

織

對(duì)

醫(yī)

院

感

染

危

險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行

監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)

病率和(或)患病率及其變化趨勢改進(jìn)

診

療

流

程

；

將

醫(yī)

院

感

染

情

況

與

其

他

醫(yī)

療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測

結(jié)

果

?！?.19.8.1

有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按

照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

(WS/T312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄。·

【C】·1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)

范》(WS/T312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄?！?.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存

原始記錄文件?！?/p>

【B】符合“C”,并·1.醫(yī)院感染管理組織定期(至少每季度)對(duì)監(jiān)測信息·2.定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對(duì)醫(yī)

院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報(bào)?！?/p>

【A】符合“B”,并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡報(bào)?！?.19.8.2

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感

染

監(jiān)

測

信

息

?！?/p>

【C】

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染

監(jiān)

測

信

息

?！ぁ綛】符合“C”,并專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)·1.將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控

制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分

析報(bào)告?！?.有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措

施。測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続】符合“B”,并4.20血

液

凈

化

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

(可選，縣

醫(yī)

院

為

必

選

)·

4.20.1

有

血

液

透

析

室

的

醫(yī)

院

，

其

設(shè)

置

、

人

品

配

備

及

其惠析

，滿

足

醫(yī)

院

功

能

任

務(wù)

要

求?！?.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范?！?/p>

【C】透《

診》

要。求設(shè)置

。3.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理。理

規(guī)范

。··..21··【B】符合“C”,

并有職能部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督

·

A理】。符合“B”,并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管·4.20.1.2醫(yī)、護(hù)

、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能

與任務(wù)要求

?！ぁ綜】·

1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有

腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20

臺(tái)血液透析機(jī)以,每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至

少增加

1

名執(zhí)

業(yè)

醫(yī)

師；血

液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)

當(dāng)

由

具

備

副

高

以

上

專

業(yè)

技術(shù)

職

務(wù)

任

職資格的執(zhí)業(yè)

醫(yī)師擔(dān)任。·2.每

臺(tái)血

液透

析

機(jī)

至

少

配

備

0

.

4

名

護(hù)

士；

血

液

透

析

室

護(hù)長或護(hù)

理

組

長

應(yīng)

由

具

備

一

定

透

析

護(hù)

理

工

作

經(jīng)

驗(yàn)

的

中

級(jí)以上

專

業(yè)

技

術(shù)

職

務(wù)

任

職

資

格

的

注

冊(cè)

護(hù)

士

擔(dān)

任

?！?/p>

3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)

以及一定的醫(yī)療知識(shí)

，

熟

悉血

液

透析機(jī)

和

水

處

理

設(shè)

備的性能結(jié)構(gòu)

、工

作

原

理

和

維

修

技

術(shù)；·

4

.

上述崗位有明確職責(zé)?！?/p>

5.醫(yī)

師、

護(hù)

士

和

技

師

應(yīng)

具

短

期

培

訓(xùn)

經(jīng)

歷(

例

如，

有

3

個(gè)

月以上

三級(jí)醫(yī)院血液

透

析

工

作

經(jīng)

歷

或

培

訓(xùn)

經(jīng)

歷

)

?！?/p>

【B】

符

合

“C”,

并·1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施?！?.有職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)措施?！?/p>

【A】

符合“B”,并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》

的要求?！?.20.1.3分

區(qū)

布

局、

設(shè)

施

設(shè)

備

符

合

相

關(guān)

規(guī)

定

?！?/p>

【C)·

1

.

分

區(qū)

布

局

：·

(

1)布

局

和

流

程

應(yīng)

滿

足

工

作

需

要

，

符

合

醫(yī)

院

感

染

控

制

要求

，

區(qū)分

清

潔

區(qū)

和

污

染

區(qū)?！?2)具

備

相

應(yīng)

的

工

作

區(qū)

，

包

括

普

通

透

析

治

療

區(qū)

、

隔

離透

析治

療區(qū)、

水

處

理間、

治

療

室、

候

診區(qū)、

接

診區(qū)儲(chǔ)存室、

污物處理

區(qū)

和

醫(yī)

務(wù)

人

員

辦

公

區(qū)等

基

本

功

能

區(qū)

域。開

展

透

析

器

復(fù)

用的，

還

應(yīng)

設(shè)

置

復(fù)

用

間

。·

2

.

房

屋、

設(shè)

施

：·

(1

)每個(gè)

血

液

透

析

單

元由

一臺(tái)

血

液

透

析

機(jī)

和

一

張

透

析

床

(椅)組成

，使用面

積

不

少

于

3

.

2

平

方

米；

血

液

透

析

單

元間

距

能

滿

足醫(yī)

療

救

治

及

醫(yī)

院

感

染

控

制

的

需

要

?！?/p>

(2)每

一

個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接

口和廢

透

析

液

排

水

接口，透析中心

配

備

供

氧

裝

置、

中心負(fù)

壓

接口或者

可

移

動(dòng)

負(fù)

壓

抽吸

裝

置

?！?/p>

(3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)

士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作?！?/p>

(4)水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地

面

積

1

.

5

倍

。·

(5)治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足

正常工作的需要。·3.設(shè)備：(1)基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；

配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透

析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備?！?2)急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸

器、搶救車?！?3)信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上

網(wǎng)的電腦。·

【B】符合“C”,并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)?！?/p>

【A】

符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效，布

局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定?！?.20.1.4落實(shí)《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號(hào)),啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作。(可選，試點(diǎn)醫(yī)院必選)·

【C】·1.有腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方

案

并

組

織

實(shí)

施

?！?.制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善

工

作

機(jī)

制

?！?.對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育?！?/p>

【B】

符

合“C”,

并·1.有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)

范可明示?！?.有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指

標(biāo)?！?/p>

3

.

有

執(zhí)

行

記

錄

文

件

?！?/p>

【A】符合“B”,

并·

1

.

逐

步

推

進(jìn)

腹

膜

透

析

技

術(shù)

的

臨

床

應(yīng)

用

取

得成效?！?.為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心?！?.20.2有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施

，

保障安全?！?.20.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！?/p>

【C】·1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)

操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、

規(guī)范的血液透析治療流程?！?.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。·

【B】

符合“C”,

并·1.對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落

實(shí)情況進(jìn)行檢查?！?.對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施?！?/p>

【A】

符合“B”,并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)

測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。·4.20.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。1.【有C】血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者

實(shí)

名

制

管

理

?！?.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記·3錄病、歷用書藥寫記規(guī)錄范等，。有培訓(xùn)與教育。B)符合

“C”,開院科兩級(jí)

文

對(duì)

制

度

洛

頭

情

沉

有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)

措

施

?！?/p>

【A】

符

合“B”,并登記資料完善，病歷書寫

規(guī)范

，

改

進(jìn)

措

施

落

實(shí)?！ぁぁ?.20.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！?/p>

【C】·1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。·2.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維

護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄?！ぁ綛】

符合“C”,并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督

檢查并記錄，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。·【A】

符合“B”,并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修

響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)?！?處有理常預(yù)見案并。發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸

痛

和

背

痛、

皮

膚

瘙

癢、失

衡

綜合

征

、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透3析對(duì)器上破述膜內(nèi)、容體有外培循訓(xùn)環(huán)，凝相血關(guān))

練流握。?！ぁ綛】

符

合

“C”,

并有系整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期息結(jié)分析有改進(jìn)措施

?！?.按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告?！?A】

符

貪“B”,并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)

價(jià)，

有

持

續(xù)

改

進(jìn)

?！ぁぁ?.20.2.4

有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！?/p>

【C】·1.有緊急意外情況(停電、停水、火災(zāi)、地震等)的4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練(至少每年一次),

有討論與評(píng)價(jià)記錄?！?.20.3

執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測

記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。·4.20.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！?/p>

【C】·1.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。·2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。·3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。【B】

符合“C”,

并·1.職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施?！?.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。·

【A】

符

合

“B”,

并醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對(duì)問

題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。·4.20.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病

檢

測

。1.【有C】接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎

毒1次、。梅

毒

、

艾

滋

病

病

毒

感

染

的

相

關(guān)·

警露囊煤養(yǎng)落旁遵辭巖學(xué)別猛表縣燒海液行各療間成·，、··3.向患者及家屬

、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋

說

明

，簽

署血·

液透析知情同意書?！綛】符合“C”,并有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)·存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】

符

合“B”,,并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效。2.乙型肝

炎

病

毒，丙型肝炎病毒

，

梅

毒

螺

旋

體

及

丈

滋·4.20.3.3

醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定?！?/p>

【C】·1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行

正

確分

類

和

處

理

?！?.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處

理

?！?.廢液排入污水處理系統(tǒng)?！?/p>

4.

定

期

對(duì)

反

滲

機(jī)

和

供

水

管

路

進(jìn)

行

消毒

和

沖

洗

，

有記

泉

?！?/p>

【B】

符

合“C”,并職能部門定期監(jiān)督檢查，對(duì)

存

在

的

問

題

與

缺

陷

有

改

進(jìn)

措

施

?！彪u，預(yù)易通結(jié)熱建路釋農(nóng)產(chǎn)暑號(hào)緊裝醒?44

0

4

要備求符。合要求?！綛】

符

合“C”,

并1血022.····1.【血C】液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合

·2國有家設(shè)要備求檔。案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔

案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息(技術(shù)信息和操作·3信在息用)的、

，記超錄濾等準(zhǔn)。確、監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)4警有系操統(tǒng)作工運(yùn)作行正和常維，修有··施。..21···【A】

符合“B”,并各項(xiàng)工作記錄完整。4.20.4.2

在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水?！綜】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信

息(技術(shù)信息和操作信息)、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)

的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄?！綛】

符

合“C”,并1.科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続】

符合“B”,并各項(xiàng)工作記錄完整?！ぁ?/p>

·

···

·

·

·

··4.20.4.3

各種透析器材管理符合要求。1.【各C】種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件

的

庫

房內(nèi)

。2.有提取使用流程與登記制度。·····

【B】

符

合“C”,并·1.科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！ぁぁ続】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與職能部門

對(duì)問

題與

缺

陷

改

進(jìn)

情

況

進(jìn)

行

追

蹤

與

成

效

評(píng)

價(jià)有持續(xù)改進(jìn)。3.使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。·4.記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。

是

資塑驟整額底要類，標(biāo)析用水代學(xué)污染物、·

【C】

1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。會(huì)

日

召

羊

國

壓

成

果

機(jī)

協(xié)

公·

(AAH)

對(duì)血液透粉角水的要求管理。改進(jìn)有效?！ぁぁぁ?.2)透析用水定期進(jìn)

行

殘余

氯及

硬度

檢

測及電導(dǎo)率監(jiān)

測(前處理系統(tǒng))o

【(

透

C毒”

并和科反室滲有水監(jiān)化督學(xué)檢污查染，物對(duì)檢發(fā)測現(xiàn)合的格問。題有

·

A進(jìn)】措符施合。“B”,并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)B3··4.流20.程5.1，有

。量

監(jiān)

測

制

度

與

執(zhí)

行

的2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。·4.20.5.2透析液配制符合要求。·

【C】·1.透析液和透析粉符合國標(biāo)。·2.透析液配制有操作常規(guī)。·

【B】

符合“C”,并科室按照制度和流程

落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄。·

【A】

符合“B”,

并職能部門對(duì)問題與缺

陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效?！?.20.6

執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》?！?.20.6.1

醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定?！?/p>

【C】·1.對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程?！?.除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其他任何透析器?！?.醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。·(1)復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書?！?2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用?！?.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名?！?/p>

【B】

符

合“C”,并·1.復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯?！?.科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?！?/p>

【A】

符

合“B”,并·1.醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追

蹤

?！?.有持續(xù)改進(jìn)成效的事實(shí)?！?.20.6.2

對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定?！?/p>

【C】·1.從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)去、技術(shù)最或，

的。復(fù)每

·個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求?！?/p>

。夠

確認(rèn)

使用

該

血

液

透

析

器

的

患

者，

復(fù)

用

及

透

析

后

字

跡能任須的必定簽預(yù)標(biāo)成患者能夠血液透析器復(fù)用只能用于同復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，

并經(jīng)測分2)1)((2.復(fù)用過程中對(duì)消毒劑過敏的患者使用過的血液透析3:有不血能液復(fù)透用析。器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。··應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息?！?.抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。

·

(1)采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液

透

析器

復(fù)

用

次

數(shù)

應(yīng)

不

超

過

5

次，高

通

量

血

液

透

析

器·

，次

器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。5.廢棄血液透析器

有

登

記、

有

處

理

流

程

。·

【B】符

合“C”,并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)·

題符有

施并。醫(yī)院感染管理氣職能部門”,措“B進(jìn)】問【A的析器液

透透析高

通

量通量血超用1對(duì)

問題

與缺

陷

改

進(jìn)

情

況

進(jìn)

行

追

蹤

與

成

效

評(píng)

價(jià)有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。●4207

科主

任護(hù)一長與目各咨質(zhì)

的人

員

組

成

質(zhì)

量

與筑建空里營系與室南監(jiān)塑務(wù)章的是

顯

差

東

期

型

共

液

譽(yù)

在

量

況

共

各

癥

的

預(yù)

防

處

理

和

Ⅲ

液

誘

析

充

分

性

評(píng)

價(jià)

，

促

進(jìn)

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.20.7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量·

與安全管理。

零(各要項(xiàng)駕規(guī)空章器制公度景、。崗

位

職

責(zé)

和

相

醫(yī)

技

術(shù)

規(guī)

范

、操

作

規(guī)

程

)

?！?/p>

符復(fù)

，“B

”

并質(zhì)質(zhì)

理小資

整期，

持，續(xù)有事實(shí)?，F(xiàn)動(dòng)體活料組量管合心上生··(C】·4.20.7.2

建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，

有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。·

【C】·1.血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程?！?.有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：(1)血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士?！?/p>

(2)年度血液透析(簡稱“血透”

)總例數(shù)?！?3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。·

(4)年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。·

(5)年度血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。·

(6)年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。·(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原

轉(zhuǎn)陽

病

例

數(shù)

。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)?！?9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透

轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)?！?/p>

(10)年

度

血

管

通路類

別

：動(dòng)

靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路

例

次

?！?/p>

(11)年度血壓控制(透析間期血壓90/60~

150/90mmHg)

例數(shù)

?！?/p>

(12)年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)?！?/p>

(13)年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。(14)年度腹膜透析例次。·

【B】符合“C”,并·1.定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)

存在問題有改進(jìn)措施?！?.職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷的

改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)?！?/p>

【A】

符合“B”,

并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工

具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與

同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。4.9

感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·

4.9.1

執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,

《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)

章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)

范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播

和醫(yī)源性感染。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)

且

職

責(zé)

明

確

。(1)有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫(yī)院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、

規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流

程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控

制

工

作

。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)【B】符合“C”,并●傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感

染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗

位

職

責(zé)

?！続】符合“B”,并·有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持

傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.9.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定

和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉

或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者?！?.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，

其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國

家

有

關(guān)

規(guī)

定

。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染

病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。(1)感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸

道(發(fā)熱)和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房(藥柜)、

專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。(2)感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做

到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)(3)有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。(4)有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。(5)感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)【B】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)

建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房?！続】

符合

“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)

結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任

醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.9.2.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作

人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。【C】·1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：·(1)有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作

制度。·

(2)感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職

業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容?！?.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人

員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·【B】

符合

“C”,并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。·【A】

符合“B”,

并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章、

規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。

及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

協(xié)助公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及落

實(shí)相關(guān)控制傳播措施。【C】·1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。·2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”

,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。·3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

【B】

符合“C”,并1.【傳A】染

報(bào)合

時(shí),并，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理·

問題導(dǎo)致傳染病播散。及B”····1.有協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與

處理的流程

。·2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病

傳

播

措

施

。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治?！?.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。感

染

性

疾

病

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)·4.9.3

根

據(jù)

標(biāo)

準(zhǔn)

預(yù)

防

的

原

則

，

采

取

標(biāo)

準(zhǔn)

防

護(hù)

措

施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)

用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物?！?/p>

4.9.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒

與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)

防護(hù)措施