腎臟疾病常見癥狀及診斷

腎臟疾病常見癥狀及診斷

泌尿系統(tǒng)主管機體尿液的生成和排泄功能由腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)血管、神經(jīng)組成腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位是腎單位，由腎小球和腎小管構(gòu)成。腎的主要功能是形成尿液，通過尿液生成和排出調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，排泄代謝產(chǎn)物和毒物；腎還具有內(nèi)分泌功能。正常情況下腎一般只要有25%左右的腎單位交替活動就能維持其正常的生理功能，因而具有強大的儲備代償能力。

第2頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟一般有那些結(jié)構(gòu)？

腎臟是兩個蠶豆狀的器官，每一個大約是您拳頭那么大。它們的位置接近背部的中央，正好在胸廓下面。每個腎臟由一百萬個小單位組成，稱為腎單位。它們每天大約處理約200升的血液，人體新陳代謝會產(chǎn)生許多廢物，腎臟就以尿液的形式排出廢物和多余的液體，每天排出的尿液約為2升。腎臟內(nèi)側(cè)有一個深凹陷叫腎門，腎臟的血管、神經(jīng)、輸尿管從這里經(jīng)過。如果把腎臟縱切開看，可分為兩部分，外側(cè)為皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)叫髓質(zhì)；再靠里有一空腔由腎小盞、腎大盞和腎盂組成；腎盂與輸尿管相臉連第3頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎動脈腎靜脈輸尿管皮質(zhì)髓質(zhì)腎盂腎盞第4頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟的大小長10－12cm寬4－6cm厚3－4cm重120－150g

一般而言，正常成年男性比正常成年女性之腎臟要略大、略重。

小兒腎臟大小與身高之比要比成人大。第5頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟的生理功能

腎小球濾過功能

腎小管及集合管重吸收和分泌功能

腎臟的內(nèi)分泌功能第6頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟的生理功能濾過重吸收分泌腎素EPO1-

羥化酶前列腺素激肽某些激素的代謝場所內(nèi)分泌代謝功能排出代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡第7頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過功能

腎小球濾過功能是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式腎小球濾液排出必需經(jīng)過腎小球毛細血管壁的濾過，取決于毛細血管壁特殊結(jié)構(gòu)的功能毛細血管壁結(jié)構(gòu)：

1.腎小球濾過屏障（機械屏障）

有孔的內(nèi)皮細胞

腎小球基底膜（GBM）

臟層上皮細胞（足細胞）

2.腎小球濾過屏障的電荷屏障第8頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小球系膜細胞的功能

腎小球系膜細胞及環(huán)繞的基質(zhì)構(gòu)成系膜區(qū)，其功能首先是支撐腎小球毛細血管，此外還有收縮分泌功能，其上有一些血管活性物質(zhì)的受體，根據(jù)全身機體狀況調(diào)節(jié)收縮而改變?yōu)V過膜面積，從而影響和調(diào)節(jié)腎小球濾過功能，系膜細胞有吞噬作用，可清除腎小球濾過的大分子物質(zhì)腎小球濾過率（GFR）

取決于腎小球內(nèi)毛細血管和腎小囊內(nèi)竟水壓、膠體滲透壓及濾過面積和毛細血管超濾分數(shù)腎血流量和GFR在不同的腎灌注壓下保持恒定，這種自身調(diào)節(jié)功能具有重要的生理意義，保證機體在血流動力變化時，腎小球濾過仍穩(wěn)定進行，代謝產(chǎn)物持續(xù)排出，另一方面保證體液的平衡第9頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小管重吸收和分泌功能

腎小球每日濾過液為180L，其中電解質(zhì)與血漿相同，正常人每日排出的尿量為1500mL，因此原尿中99%的水和很多物質(zhì)均被腎小管重吸收1.近端腎小管主要承擔濾液的重吸收功能2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用維持髓質(zhì)的高張環(huán)境及尿液的濃縮和稀釋3.遠端小管是調(diào)節(jié)尿液最終的場所第10頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟的內(nèi)分泌功能

腎臟是機體很多激素的靶器官，但同時又具有合成、調(diào)節(jié)和分泌激素的功能1.血管活性肽（血管活性激素）：參與腎臟生理功能，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)和水鹽代謝，如腎素、血管緊張素、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)、內(nèi)皮素、利鈉肽及類花生酸類物質(zhì)

2.非血管活性激素：紅細胞生成素

1a-羥化酶

參與骨代謝腎臟在幾種肽和蛋白質(zhì)激素的清除率和滅活上起著重要作用

如胰島素等第11頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎病的常見癥狀

1、無癥狀

尿檢異常

生化異常

高血壓2、有癥狀

尿量、成分異常，疼痛，

水腫以及腎功能異常。

第12頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)

水腫(edema)高血壓貧血腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常第13頁,共97頁，2024年2月25日，星期天水腫

（1）腎病性水腫：主要由于長期大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)深入組織間隙，產(chǎn)生水腫。2）腎炎性水腫：主要由于腎小球濾過率下降，腎小管重吸收正常和腎小球濾過分數(shù)下降，導(dǎo)致水鈉潴留第14頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

隱性水腫，體重增加3kg；輕度水腫，體重增加5kg；重度水腫，體重增加5kg以上。

腎炎性水腫與腎病性水腫的區(qū)別在于前者往往有血容量增高表現(xiàn)，如高血壓、循環(huán)瘀血，肺水腫等，對排鈉利尿劑有較好的效果，后者低蛋白血癥明顯，血容量常減低，少有高血壓肺瘀血表現(xiàn)。常有血壓低，脈壓差小等表現(xiàn)，直接使用利尿劑效果不佳。

腎性水腫由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血壓，腎功能減退等腎臟病的表現(xiàn)，診斷并不困難。但是進一步確定發(fā)病原因，則是更為重要的第15頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎炎性水腫與腎病性水腫的鑒別管球失衡先發(fā)于眼瞼的疏松組織血漿白蛋白下降血管內(nèi)膠體滲透壓下降先出現(xiàn)于雙下肢腎病性水腫vs腎炎性水腫第17頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎性水腫與其他水腫的鑒別全身性心源性肝病性內(nèi)分泌性藥物相關(guān)營養(yǎng)不良特發(fā)性局限性腎性水腫vs第18頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)水腫高血壓(Hypertension)貧血腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常第19頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎性高血壓（Renalhypertension）是繼發(fā)性高血壓的首位病因

ESRD 80%-90%

腎小球腎炎 23%-61%

按機制分：容量依賴性腎素依賴性按解剖分：腎血管性腎實質(zhì)性第20頁,共97頁，2024年2月25日，星期天高血壓

（1）鈉水潴留：容量依賴性高血壓。（2）腎素分泌增多：腎實質(zhì)缺血----腎素血管緊張素分泌增多----小動脈收縮------外周阻力增加-----腎素依賴性高血壓（3）腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少第21頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎性高血壓需注意與高血壓腎損害鑒別高血壓腎損害的患者：高血壓病史常長于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓。持續(xù)性蛋白尿(24小時定量常小于2g)，鏡檢時有形成分少。視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害。尿腎功能檢查提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動脈硬化。第22頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)

水腫(edema)高血壓貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常

水腫(edema)高血壓貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

水腫(edema)高血壓

尿液異常貧血(anemia)腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

水腫(edema)高血壓第23頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不明原因的貧血、出血：

許多患者因乏力、貧血外貌，或是鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑，首次就診是到血液科治療貧血；還有的患者月經(jīng)流血不止，或者是不明原因的閉經(jīng)，到婦科調(diào)經(jīng)治療無效；還有相當一部分患者因嘔血、黑便住進了消化科。經(jīng)過系統(tǒng)化驗檢查，原來都是腎功能不全、尿毒癥引起的出血傾向、腎性貧血。第24頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎性貧血的原因腎性貧血鐵和葉酸的缺乏促紅細胞生成素(EPO)缺乏甲狀旁腺功能亢進凝血功能障礙致臟器出血毒素抑制骨髓紅細胞壽命縮短其中EPO不足為主要原因常年透析失血正細胞正色素性貧血第25頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)

水腫高血壓貧血腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常第26頁,共97頁，2024年2月25日，星期天排尿異常尿路/膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛排尿不暢第27頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿頻、尿急、尿痛：

這組癥狀也稱膀胱刺激征（尿路刺激征）。尿頻：指排尿次數(shù)增多而尿量不多，每日排尿＞8次，正常人排尿次數(shù)一般是3~4：1，就是說日間排尿三至四次，夜間排尿一次屬于正常，如果睡覺前飲水很多，那就另當別論了。

尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有許多老年人經(jīng)常跟我訴說，來尿了就憋不住，沒等到廁所呢，尿褲子了。尿痛：指排尿時膀胱及尿道受刺激產(chǎn)生會陰部或下腹部疼痛或燒灼感，有人形容說，像有根繩拽著痛。多半是泌尿系統(tǒng)感染：包括膀胱、尿道、前列腺和陰道的炎癥；還有膀胱粘膜受刺激：血液、腫瘤、異物、理化因素（如環(huán)磷酰胺、放射線）等第28頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腰痛、小腹痛：

腎臟疼痛通常提示炎癥或梗阻。腎臟炎癥性病變?nèi)缒I盂腎炎，表現(xiàn)為患側(cè)肋角區(qū)的疼痛。腎小球腎炎可沒有癥狀，也可表現(xiàn)為腰部鈍痛多見于急性腎小球腎炎和IgA腎病。少數(shù)患者表現(xiàn)為間斷發(fā)作、程度不同的的腰部鈍痛伴有肉眼血尿，臨床稱為血尿綜合癥。如果經(jīng)常腰痛，或突然腰痛加劇，向腹部、會陰部放散痛，一定要到醫(yī)院檢查腎臟彩超，是否腎結(jié)石掉下來了，卡在了輸尿管的狹窄處。急性梗阻導(dǎo)致的疼痛表現(xiàn)為突然發(fā)生的絞痛。需要強調(diào)的是某些嚴重的腎臟損害可能沒有任何疼痛或不適。第29頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)

水腫高血壓貧血腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常第30頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟大小異常腎臟增大的原因：急性病變

腎積水

膿腎

多囊腎

腎腫瘤

代謝性疾病腎臟縮小的原因：慢性腎衰竭

先天性疾病

腎血管疾病

腎結(jié)核(腎自截)第31頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)

水腫高血壓貧血腎區(qū)疼痛腎臟大小異常

尿液異常第32頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿量異常

正常尿量1000-2000ml，>2500ml為多尿<400ml為少尿<100ml為無尿。（1）多尿：慢性腎盂腎炎、腎小動脈硬化、生理性多尿（2）少尿、無尿：腎前性：各種原因引起的血容量及心排血量加少或腎血管阻塞腎性：腎實質(zhì)病變腎后性：各種原因引起的尿路梗塞第33頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿量異常夜尿量>1/2總尿量少尿<400ml/24小時或<17ml/小時腎前性腎性腎后性無尿<100ml/24小時或12小時完全無尿攝入過多利尿藥物內(nèi)分泌代謝障礙腎臟疾病精神因素多尿>2500ml/24小時或>2ml/min夜尿增多

腎臟疾病、前列腺增生癥、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)精神性第34頁,共97頁，2024年2月25日，星期天少尿與無尿成人24小時尿量平均約1500毫升，全日尿量少于400ml或每小時尿量持續(xù)少于17毫升，稱為少尿；全日尿量少于100毫升或在12小時內(nèi)完全無尿稱為無尿。第35頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎前性

見于各種腎前因素導(dǎo)致循環(huán)血容量和腎血流量減少，腎小球濾過率降低，流經(jīng)腎小管原尿量減少，速度減慢，腎小管對水重吸收增加，同時伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使腎小管重吸收進一步增加，導(dǎo)致少尿或無尿。

腎前性少尿常見于下列情況

嚴重脫水、休克、低血壓，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、嘔吐、腹瀉、腎病綜合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血癥，腎動脈狹窄、腎血管栓塞以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降血壓藥物。第36頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎性見于各種腎臟實質(zhì)性疾病。

急性腎小球疾?。喊ㄔl(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，妊

娠腎病、溶血性尿毒癥綜合征等。

急性腎小管壞死：由于腎實質(zhì)缺血缺氧，腎小管上皮細

胞壞死，管腔堵塞，原尿外滲入間質(zhì)，同時腎小球內(nèi)

皮細胞腫脹，間質(zhì)水腫，囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎小球濾

過率降低，而致低滲性少尿，無尿。

急性間質(zhì)性疾病：包括急性腎盂腎炎，腎乳頭壞死，急

性間質(zhì)性腎炎等。由于腎間質(zhì)出血、炎癥滲出等使腎

小球囊內(nèi)壓升高，濾過率降低，同時小管上皮細胞壞

死，管腔堵塞，導(dǎo)致原尿外流不暢，引起少尿。

腎血管炎性疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性腎小血管壞死性、過

敏性血管炎及惡性腎硬化等，均可導(dǎo)致腎小球濾過率

嚴重下降，產(chǎn)生少尿。

其他：腎移植后急性排斥反應(yīng)，慢性腎臟疾患在某些誘

因作用下急性發(fā)作等均可導(dǎo)致少尿。第37頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎后性

腎后性少尿、無尿主要是由于尿路梗阻所致。常見的病因有：腎盂或輸尿管結(jié)石，腫瘤，血塊，膿塊或壞死的腎組織堵塞尿路；膀胱腫瘤或腹腔腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管，以及腎下垂，腎扭轉(zhuǎn)等。第38頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎前性少尿與腎小管壞死少尿的鑒別

腎前性少尿

腎小管壞死少尿

尿比重

>1.020

<1.016

尿滲透壓(mOsm/L)

>500

<350

尿/血滲透壓

>1.3

<1.1

尿鈉排泄分數(shù)(%)

<1

>2

尿鈉(mmol/L)

<20

>40

腎衰指數(shù)(%)

<1

>1

尿/血肌酐

>40

<20

尿鈉×血肌酐

尿鈉排泄分數(shù)=

×100%

血鈉×尿肌酐

尿鈉(mmol/L)×血肌酐

腎衰指數(shù)=

尿肌酐第39頁,共97頁，2024年2月25日，星期天若上述檢查仍不能肯定者，可試行診斷性治療。對已糾正血容量不足，尿量仍少于20ml/小時，可試用20%甘露醇200~250ml，半小時輸空。若尿量增多，超過40ml/小時，為腎前性少尿，若尿量不增加，可加用速尿等利尿劑，尿量仍不增加者，考慮為腎小管壞死。對于病史不明確，各項檢查無法明確診斷的少尿無尿患者應(yīng)考慮腎穿刺活檢。第40頁,共97頁，2024年2月25日，星期天多尿全日尿量持續(xù)多于2500毫升，稱為多尿。

健康人可因大量飲水或進食含水份多的食物，引起暫時性多尿，屬生理性范圍。

持續(xù)性多尿則為病理性。第41頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

多尿病因分類內(nèi)分泌功能障礙腎小管功能不全溶質(zhì)性利尿其他第42頁,共97頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌功能障礙

a.

原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦-垂體后葉功能減退，抗利尿激素分泌減少b.

原發(fā)性醛固酮增多癥患者c.

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥

高血鈣導(dǎo)致口渴多飲，而腎髓質(zhì)組織間隙鈣沉積，影響腎小管濃縮功能最終產(chǎn)生多尿。第43頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小管功能不全

各種原因引起的腎小管功能不全，均可導(dǎo)致多尿。

腎遠曲小管和集合管的上皮細胞先天性缺陷或繼發(fā)于各種腎臟病，如慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎、失鉀性腎炎，高鈣尿癥，多囊腎，先天性腎畸形造成腎小管對抗利尿激素反應(yīng)降低，使水重吸收減少，造成多尿，這種多尿亦稱為腎性尿崩癥。腎小管功能不全性多尿還見于腎小管酸中毒患者，引起多尿的原因是近曲小管重吸收碳酸氫鹽的功能缺陷，或遠曲小管泌氫、泌氨功能障礙，導(dǎo)致鈉鉀以及磷酸鹽等從尿中排出增多，導(dǎo)致多尿。腎移植術(shù)后早期，急性腎衰恢復(fù)期除溶質(zhì)性利尿因素外，由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，重吸收功能較差，亦可導(dǎo)致多尿。此外，腎小動脈硬化，藥物(如青霉素等)，重金屬(如金、汞等)對腎小管的損害，以及腎性糖尿，氨基酸尿等小管功能異常均可引起多尿第44頁,共97頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)性利尿

當血液中有過多的溶質(zhì)需經(jīng)腎臟排出時，由于小管液中滲透壓升高而引起多尿。溶質(zhì)性利尿見于糖尿病患者血糖升高時，腎移植術(shù)后早期急性腎小管壞死患者的利尿期或腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥期，血中大量代謝產(chǎn)物潴留，均會引起多尿。大量輸注葡萄糖，甘露醇，左旋糖酐產(chǎn)生的利尿作用，亦屬溶質(zhì)性利尿，常用的利尿劑也是通過增加尿中鈉排泄，而取得利尿效果的。第45頁,共97頁，2024年2月25日，星期天其他

精神性多飲多尿是由于精神因素造成的大量飲水，而致多尿。該患者在限制飲水后，尿量會逐漸減少，尿比重逐漸增高；高滲鹽水滴注試驗，滴注后尿量明顯減少，比重上升至1.018以上。排水性多尿是由于體內(nèi)有過剩的水分需要排出，而產(chǎn)生多尿。見于水腫的消退期，心力衰竭的恢復(fù)期，胸腹水的吸收期等，均為暫時性，一旦體內(nèi)多余水分排出，尿量即恢復(fù)正常。第46頁,共97頁，2024年2月25日，星期天多尿的診斷與鑒別診斷

對多尿患者，首先要確定多尿的病因。

根據(jù)病史，體格檢查，血尿滲透壓，尿比重，血糖、電解質(zhì)及腎功能等檢查，可初步診斷。必要時可行腎上腺、甲狀旁腺B超檢查，蝶胺區(qū)X線攝片或CT等檢查，以及腎小管功能檢查以明確診斷。精神性多尿、垂體性尿崩癥、腎性多尿可用禁水試驗、高滲鹽水試驗和加壓素試驗進行鑒別

第47頁,共97頁，2024年2月25日，星期天夜尿

正常人夜間(晚8時至次日晨8時)排尿2~3次，夜尿平均總量500ml(300~800ml)，相當于全日尿量1/3左右。若夜尿量超過白天尿量，而且排尿次數(shù)增多。特別是夜間入睡后仍需起床排尿者，稱為夜尿。正常人可偶有夜尿現(xiàn)象，但經(jīng)常性的夜尿，特別是逐漸增多的夜尿現(xiàn)象，屬于病態(tài)。正常人由于夜間不進水，不進食，入睡后機體處于靜息狀態(tài)，血流緩慢，代謝率低，腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收水分充分，因此夜尿較白天減少。第48頁,共97頁，2024年2月25日，星期天造成夜尿增多的原因

排水性夜尿

當體內(nèi)有水分潴留，如心力衰竭、肝功能衰竭所致水腫或胸腹水時，患者夜間平臥后使腎臟血液灌流得到改善，水分排出增加而致夜尿。

腎功能不全夜尿

夜尿增多是腎功能不全時的一個臨床表現(xiàn)。這是由于慢性腎功能不全時，健存腎單位減少，尿素氮等代謝產(chǎn)物潴留，使殘存腎單位持續(xù)性工作，夜尿增加。同時，常合并有腎小管功能損害，使重吸收功能減退，導(dǎo)致夜尿增多。

另外，部分人沒有器質(zhì)性疾病，由于精神緊張，如害怕遺尿而常預(yù)防性排尿，日久形成夜間排尿習(xí)慣或因情緒異常不能入睡，致排尿次數(shù)增多，還有部分因膀胱刺激征造成夜間排尿次數(shù)增多但夜尿量仍較白天為少。都不屬于嚴格意義上的夜尿增多。第49頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿液異常

1.蛋白尿：是糖尿病、進展性腎病和心血管病的一種獨立危險因素，每日尿蛋白>150mg或尿蛋白/肌酐比例（PCR）>200mg/g稱為蛋白尿

微量白蛋白的定義：24小時尿白蛋白排泄在30-300mg

產(chǎn)生蛋白尿的原因：（1）生理性蛋白尿（2）腎小球性蛋白尿（3）腎小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿2.血尿：

肉眼血尿：1L尿中含有1ml血

顯微鏡下血尿：每高倍視野紅細胞計數(shù)大于3個3.管型尿：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固形成的。

4.白細胞尿：白細胞尿：每高倍視野大于5個真性細菌尿：涂片每高倍視野均可見細菌或培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥10的5次方/ml第50頁,共97頁，2024年2月25日，星期天

血尿是指尿液中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細胞。

取新鮮尿10ml離心(1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘)后取沉渣鏡檢，>3個/高倍視野或不離心的尿在高倍鏡下可以見到紅細胞，即稱為血尿。

鏡下血尿和肉眼血尿

(尿中含血量>10ml/L)

持續(xù)性血尿和

一過性血尿

癥狀性血尿和孤立性血尿

痛性血尿和無痛性血尿。

血尿可能是泌尿系嚴重病變的警報，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠重視、及早查明病因并作有效處理，以免貽誤治療。第51頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血尿（紅細胞尿hematuria）鏡下血尿：清潔中段尿離心后(10ml1500轉(zhuǎn)/min5min)>3個紅細胞/HP。肉眼血尿：出血量超過lml／L尿液第52頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血尿（hematuria）通過尿紅細胞形態(tài)檢查鑒別血尿來源腎小球源性血尿非腎小球源性血尿

【原理】

【參考值】【臨床意義】紅細胞通過腎小球、腎小管時，受到損傷，因此形態(tài)變形。

多形性紅細胞＞80％見于各類急慢性腎炎。

紅細胞不通過腎小球濾過膜，不受腎小管影響。

紅細胞多形型＜50％

腎單位以下的病變（結(jié)石,腫瘤,下尿路感染）第55頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血尿（hematuria）血尿的診斷思路尿常規(guī)：隱血（+）尿沉渣鏡檢：RBC（+）RBC（-）尿沉渣鏡檢：變形RBC正常形態(tài)RBC腎小球源性血尿外科性血尿尿PH、藥物、血紅蛋白等第56頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病因

泌尿生殖系統(tǒng)疾病全身性疾病尿路鄰近器官疾病其它第57頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病因

泌尿生殖系統(tǒng)疾病

占血尿病因95%，泌尿生殖系統(tǒng)感染、炎癥、結(jié)石及腫瘤等疾病均可導(dǎo)致血尿。

感染性炎癥：常見的有以下幾種。(1)細菌：特異性感染如腎、膀胱結(jié)核。非特異性感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染，包括各種革蘭氏陽性和陰性細菌感染。(2)病毒：各種急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、傳染性單粒細胞增多癥、流行性出血熱、腮腺炎、風疹病、柯薩奇病毒等。(3)寄生蟲：瘧疾、血絲蟲、血吸蟲等。(4)其它：如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、霉菌、滴蟲等。

非感染性炎癥：主要為原發(fā)及繼發(fā)的免疫反應(yīng)炎癥，如腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、間質(zhì)性腎炎、肺-腎綜合征、IgA腎病、腎移植排斥反應(yīng)等。第58頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病因

結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱以及尿道、前列腺結(jié)石。

腫瘤：腎、輸尿管、膀胱、尿道的良性或惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫

瘤、前列腺肥大及癌腫等。

損傷：外傷、介入性器械檢查、手術(shù)、導(dǎo)尿等。

血管疾?。耗I梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎動脈硬化、腎動脈瘺、腎血

管瘤、腎靜脈血栓形成、動脈炎及毛細血管壞死等。

遺傳性疾病：先天性多囊腎病、遺傳性腎炎、海綿腎、薄基底膜

腎病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

其它：腎下垂、游走腎、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道內(nèi)阜、膀

胱內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱或尿道內(nèi)異物、溶血尿毒癥綜

合征、腎乳頭壞死等。第59頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病因

全身性疾病

嚴重的全身感染，風濕病、血液病及中毒等均可引起血尿。

感染：敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、鉤端螺旋體病、絲蟲病等。

免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、過敏性紫癜、混合結(jié)締組織病等。

血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤及其它出、凝血異常疾病。

心血管系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?、動脈硬化癥、充血性心力衰竭等。

代謝性-內(nèi)分泌疾?。和达L、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進癥、淀粉樣變、Fabry病等。

過敏中毒：抗凝劑、磺胺、卡那霉素、桿菌肽、保太松、汞、砷、噻

哌、環(huán)孢素、王花粉、喜樹堿、放射線、魚膽、蛇毒、牛奶、輸血反應(yīng)等。第60頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病因

尿路鄰近器官疾病

常見有急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、輸卵管及附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥以及直腸、結(jié)腸、宮頸或卵巢腫瘤等。其它

特發(fā)性血尿，運動后血尿。第61頁,共97頁，2024年2月25日，星期天診斷方法

詢問病史：除了常見的病史詢問以外，應(yīng)著重注意以下方面。

血尿與排尿關(guān)系：(1)排尿初血尿

(2)排尿終末血尿

(3)全程血尿

血尿與疼痛部位關(guān)系：(1)腎區(qū)疼痛、腎絞痛伴放射痛

(2)輸尿管部位疼痛：

(3)排尿時疼痛血尿與性別、年齡的關(guān)系：(1)新生兒血尿常見于敗血癥；(2)兒童和青少年鏡下血尿多見于急性上呼吸道感染、急性腎炎、泌尿系畸形伴梗阻；(3)青壯年血尿以尿路結(jié)石、泌尿系感染、慢性腎炎多見，婦女血尿多為尿路感染；(4)40～60歲男性，膀胱癌，腎、輸尿管結(jié)石，泌尿系感染多見；女性以泌尿系感染，腎、輸尿管結(jié)石，膀胱腫瘤見。60歲以上男性以前列腺肥大或腫瘤，膀胱腫瘤，泌尿系感染，女性，膀胱腫瘤，泌尿系感染。

另外，應(yīng)注意仔細詢問有無家族史及藥物史。

體格檢查:

除系統(tǒng)體檢外，應(yīng)仔細檢查有無水腫、高血壓、貧血、腹部包塊、腎區(qū)有無叩擊痛、腫脹等。老年男性應(yīng)作前列腺，肛門指檢，對懷疑遺傳性腎炎患者還應(yīng)注意聽力及視力檢查。第62頁,共97頁，2024年2月25日，星期天常用輔助檢查

尿三杯試驗為判斷血尿來源的試驗方法；(1)僅第一杯有血尿者，血尿來自尿道口括約肌以下的前尿道。(2)終末血尿來自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。(3)三杯均有血尿者，血尿來自膀胱頸以上部位出血、包括膀胱、輸尿管、腎臟。第63頁,共97頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿（proteinuria）正常水平 健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h

蛋白成分：大中小分子生理性(一過性)蛋白尿功能性：高溫、劇烈運動、高燒等直立性病理性蛋白尿 持續(xù)性尿蛋白排出超過正常水平第64頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共97頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共97頁，2024年2月25日，星期天病理性蛋白尿蛋白尿類型機制典型疾病腎小球性蛋白尿濾過屏障受損腎病綜合征腎小管性蛋白尿重吸收功能減退范可尼綜合征溢出性蛋白尿合成增加骨髓瘤腎病分泌性蛋白尿小管炎癥、藥物刺激組織性蛋白尿組織細胞破壞釋放

以上情況可相互重疊第67頁,共97頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿（proteinuria）蛋白尿的診斷思路尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性有沒有?有多少？尿蛋白成分分析尿蛋白電泳尿本-周氏蛋尿輕鏈定量尿白蛋白排泄率是什么？24h尿蛋白定量尿蛋白/肌酐比值（p/cratio)第68頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小球性蛋白尿

是最多見的一種蛋白尿。尿蛋白量較大，常大于2g/d

尿蛋白以白蛋白為主，占60%～90%。

見于濾過屏障的損害，各種腎小球性疾病

血液動力學(xué)改變，如腎小球毛細血管內(nèi)壓增高或血漿流

量減低，均可導(dǎo)致尿蛋白的增加，常見于高血壓、

充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如運動性蛋白尿，

發(fā)熱性蛋白尿和體位性蛋白尿等。第69頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小管性蛋白尿

是由于腎小管的重吸收功能障礙，導(dǎo)致對正常腎小球濾過液中的蛋白質(zhì)不能完全重吸收而產(chǎn)生蛋白尿。

腎小管性蛋白尿的特點是尿蛋白量較少，一般<1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白為主，主要為溶菌酶，β2-微球蛋白等，白蛋白較少，占40%左右。尿圓盤電泳顯示為小分子蛋白尿。

腎小管功能損害多見于各種小管間質(zhì)性損害疾病，常見的有慢性腎盂腎炎，藥物性間質(zhì)性腎炎，重金屬離子損害，以及各種先天性小管間質(zhì)性疾病等。第70頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小管性蛋白尿

是由于腎小管的重吸收功能障礙，導(dǎo)致對正常腎小球濾過液中的蛋白質(zhì)不能完全重吸收而產(chǎn)生蛋白尿。

腎小管性蛋白尿的特點是尿蛋白量較少，一般<1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白為主，主要為溶菌酶，β2-微球蛋白等，白蛋白較少，占40%左右。尿圓盤電泳顯示為小分子蛋白尿。

腎小管功能損害多見于各種小管間質(zhì)性損害疾病，常見的有慢性腎盂腎炎，藥物性間質(zhì)性腎炎，重金屬離子損害，以及各種先天性小管間質(zhì)性疾病等。第71頁,共97頁，2024年2月25日，星期天白細胞尿

指新鮮清潔中段尿離心尿液每個高倍鏡視野白細胞超過5個，或者一小時新鮮尿液白細胞數(shù)超過40萬或者12小時尿液中超過100萬個。大量白細胞尿，多為泌尿系統(tǒng)感染如細菌、支原體、衣原體、病毒等。少量白細胞尿可見于各種腎炎，如狼瘡性腎炎等。

若考慮為感染所致，需及時留取尿培養(yǎng)。第72頁,共97頁，2024年2月25日，星期天管型尿

是尿液中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的一種圓柱狀結(jié)構(gòu)物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質(zhì)物為T-H糖蛋白。(1)細胞管型：①紅細胞管型，表明血尿的來源在腎小管或腎小球，常見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎或急性腎功能衰竭。②白細胞管型，是診斷腎盂腎炎及間質(zhì)性腎炎的重要證據(jù)。可作為區(qū)別腎盂腎炎及下尿路感染的依據(jù)。③上皮細胞管型在尿內(nèi)大量出現(xiàn)，表明腎小管有活動性病變。這種情況可出現(xiàn)于腎小球腎炎，常與顆粒、透明或紅、白細胞管型并存。(2)顆粒管型：顆粒管型是由上皮細胞管型退化而來，或是由已崩解的上皮細胞的原漿粘合形成。多見于各種腎小球疾病及腎小管的毒性損傷。(3)蠟樣和脂肪管型：蠟樣和脂肪管型是細胞顆粒管型再度退化后形成的，常反映腎小管有萎縮、擴張。多見于慢性腎病尿量減少的情況下，或是腎病綜合征存在脂肪尿時。(4)透明管型：透明管型可以出現(xiàn)于正常尿液中，有蛋白尿時透明管型則會增多，見于各種腎小球疾病。第73頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病的常見臨床綜合征

腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿腎衰竭腎小管功能障礙慢性腎臟病

腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿腎衰竭腎小管功能障礙慢性腎臟病第74頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎炎綜合征（nephriticsyndrome）血尿（最主要表現(xiàn)）、蛋白尿、水腫、高血壓急性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征第75頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎炎綜合征（nephriticsyndrome）急性腎炎綜合征

（acutenephriticsyndrome）急性起病，可有自限性腎炎綜合征可有少尿（oliguria）一過性腎功能下降（transient

decline）兒童多見第76頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎炎綜合征（nephriticsyndrome）急進性腎炎綜合征（rapidlyprogressiveglomerulonephriticsyndrome）急性或隱匿起病腎炎綜合征短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿腎功能急劇惡化，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭第77頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎炎綜合征（nephriticsyndrome）慢性腎炎綜合征（chronicnephriticsyndrome)多病程長腎炎綜合征病程中同時或先后出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫和高血壓腎功能慢性進行性或進展性減退第78頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（heavyproteinuria）: ﹥3.5g/24h低白蛋白血癥（hypoalbuminemia）: ﹤30g/L 水腫（edema）高脂血癥（hyperlipidemia）第79頁,共97頁，2024年2月25日，星期天無癥狀性血尿蛋白尿

單純性血尿和/或無癥狀性蛋白尿：﹤1g/d無腎外臨床癥狀第80頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎衰竭(Renalfailure)

腎小球濾過率(GFR)

SCr

BUN

急性腎衰竭慢性腎衰竭病程短，可有明確誘因病程長,慢性腎臟病史

腎臟體積大或正常

腎臟體積正?；蚩s小，實質(zhì)厚度↓指甲肌酐正常指甲肌酐偏高貧血可有、可無貧血第81頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎小管功能障礙腎小管重吸收功能障礙水葡萄糖鉀……水葡萄糖鉀……腎性尿崩癥腎性糖尿低血鉀……腎小管排泌功能障礙酸腎小管酸中毒第82頁,共97頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病

(ChronicKidneyDiseaseCKD)定義：腎損傷或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月腎損傷包括腎病理學(xué)異常或血液、尿液、影像學(xué)的異常分期GFR(ml/min/1.73m2)1

≥90260-89330-59415-295<15第83頁,共97頁，2024年2月25日，星期天腎臟病常用檢查手段尿液檢查腎功能檢查腎臟影像學(xué)檢查腎臟穿刺病理學(xué)檢查腎臟免疫學(xué)檢查第84頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿液檢查(Urinalysis)

尿常規(guī)(化學(xué)分析&尿沉渣鏡檢)尿細胞形態(tài)分析尿蛋白定量尿蛋白成分分析第85頁,共97頁，2024年2月25日，星期天