趙為祿-術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙PostoperativeCongnitiveDysfunction南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙為祿術(shù)后認(rèn)知功能障礙POCD的定義POCD的研究歷史及現(xiàn)狀POCD的發(fā)病原因和機(jī)制POCD的防治POCD的定義術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：是指麻醉手術(shù)后患者出現(xiàn)的精神活動、人格、社會能力及認(rèn)知能力的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙?；颊呋蚱浼覍俚闹髟V術(shù)后半年來我不會打麻將。見親朋好友問：“你是誰??？”我父親手術(shù)后性格大變樣了。我不能像手術(shù)前一樣算賬，管賬了。POCD精神錯亂記憶受損人格改變臨床表現(xiàn)焦慮早期POCD長期POCDPOCD的診斷1.神經(jīng)心理學(xué)測試韋氏成人智力量表（WAIS）韋氏記憶量表(WMS）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）瑞文測驗、卡片分類檢測、明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表

.現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的可用于診斷POCD的實(shí)驗室指標(biāo)，但S100B蛋白和一氧化氮有可能成為診斷早期POCD的生化指標(biāo)。與診斷有關(guān)的生化指標(biāo)S100B蛋白S100B蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷，血中S100B蛋白會升高，是中樞神經(jīng)損傷特異和敏感的生化指標(biāo)。諸多文獻(xiàn)提示S100B蛋白適合評價POCD的發(fā)病率、病程和結(jié)果。一氧化氮（NO）NO與氧自由基對神經(jīng)細(xì)胞的損傷有協(xié)同作用；NO可與氧反應(yīng)生成過氧亞硝酸鹽自由基損傷組織,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；認(rèn)知功能缺損可能與NO介導(dǎo)的氧化應(yīng)激有關(guān)。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀國外200多年就首次報道了全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀；100多年前首次報道了術(shù)后行為異常；但POCD這一專業(yè)術(shù)語被明確定義則是最近十幾年的事。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀1955年，Bedford報道了老年人在全麻術(shù)后出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，并列舉了18例典型病例。Blundell等隨后測試了86例老年患者在術(shù)前和術(shù)后日常生活能力，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的患者在算術(shù)、記憶方面均有明顯的的衰退。

有關(guān)POCD的各種說法膽堿類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響過度通氣低血壓缺氧1234麻醉方式：全身麻和區(qū)域阻滯5POCD的研究歷史及現(xiàn)狀一些研究認(rèn)為接受全麻和區(qū)域麻醉的患者在認(rèn)知功能方面存在差異；Rasmussen等人對438名超過60歲的老年患者進(jìn)行全麻和區(qū)域阻滯分組測試后則認(rèn)為老年患者在全麻和區(qū)域麻醉術(shù)后的認(rèn)識功能障礙無明顯差異。8個國家13個醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合調(diào)查—ISPOCD1218例全麻下接受非心臟大手術(shù)的老年患者POCD的發(fā)生率的比較；發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓和缺氧與POCD無明顯相關(guān)。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀呼吸道并發(fā)癥年齡的增長，也是長期POCD的危險因素術(shù)后感染第二次手術(shù)較低的受教育程度早期POCD麻醉持續(xù)時間延長POCD的研究歷史及現(xiàn)狀近年研究發(fā)現(xiàn)中年患者也有一定發(fā)病率。Johnson等研究了400名全麻下腹部手術(shù)患者，年齡均在40-59歲。發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后1周POCD發(fā)病率為19.7%，術(shù)后3個月POCD發(fā)病率為6.2%，發(fā)病率略低于老年患者（＞60歲）。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀也有研究觀察到在一些小手術(shù)后的老年患者中也有POCD的發(fā)生。Canet等分析了372名老年患者，在全麻下接受小手術(shù)后1周POCD發(fā)生率為6.8%，術(shù)后3個月為6.6%；門診手術(shù)的患者術(shù)后POCD發(fā)病率低于住院手術(shù)的患者。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀雖然老年患者發(fā)生POCD已被認(rèn)識，但其持續(xù)時間仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2—7天認(rèn)知功能有進(jìn)行性損害，高峰為術(shù)后4-5天。POCD的研究歷史及現(xiàn)狀在CNKI檢索出有關(guān)POCD的文章共有196篇期刊文獻(xiàn)：145篇博士論文：4篇碩士論文：22篇會議論文：20篇科技成果：5篇POCD的研究歷史及現(xiàn)狀老年患者的POCD研究：66篇兒童患者的POCD研究：2篇動物實(shí)驗：2篇南昌大學(xué)一附院近幾個月我院出現(xiàn)了28例術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病例，同時進(jìn)行調(diào)查。典型病例一食道取異物術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男性患者，39歲。局麻下取食道異物不合作，改為全身麻醉，術(shù)后第二天出走。典型病例二股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙：女姓患者，64歲。在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù)，患者能行走后，突發(fā)奇異，躺入他人男性病床上。典型病例三結(jié)腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男姓患者，76歲。在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第一天患者完全清醒，第二天開始智商低下，不認(rèn)得親朋好友及家人，2周后恢復(fù)正常。典型病例四直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男姓患者，78歲。在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出院后2周，患者突然出現(xiàn)異常，裸體四處行走，家人無法理解。POCD的發(fā)病原因現(xiàn)認(rèn)為麻醉和手術(shù)可能是主要的原因；老齡則是唯一明確的危險因素；術(shù)后感染、2次手術(shù)、呼吸道并發(fā)癥則是早期POCD的危險因素；眾多研究證實(shí)術(shù)中低血壓、缺氧、過度通氣與POCD有關(guān)。POCD的發(fā)病機(jī)制麻醉因素（1）抗膽堿能藥物：具有致遺忘的作用東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙；阿托品，長托寧可使患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低，出現(xiàn)明顯的短時失憶；POCD的發(fā)病機(jī)制隨著年齡的增長，病人對抗膽堿能藥物的敏感性增加；老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而衰退，同時與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的功能也減退，是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能減退的主要原因；POCD的發(fā)病機(jī)制（2）全麻藥Bruce等發(fā)現(xiàn)，氧化亞氮和氟烷可使視覺感覺、瞬時記憶、認(rèn)知、運(yùn)動反應(yīng)能力下降。全麻藥可以抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，包括抑制ACH的釋放、攝取、和其受體。POCD的發(fā)病機(jī)制（3）鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認(rèn)知功能降低，明顯影響韋氏記憶量表測試結(jié)果。使用咪達(dá)唑侖和氯羥去甲安定麻醉的病人，83%術(shù)后有心理功能障礙。POCD的發(fā)病機(jī)制手術(shù)因素強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害，而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素。Mulles等研究發(fā)現(xiàn)侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面的障礙。POCD的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)已證明海馬區(qū)的腎上腺皮質(zhì)激素受體與認(rèn)知功能有關(guān)；應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素分泌增加，長時間高水平的分泌可造成海馬神經(jīng)元的損害，使海馬糖皮質(zhì)激素受體減少，到一定程度，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久損害。POCD的發(fā)病機(jī)制遺傳因素載脂蛋白E（APOE4）等位基因能使老年性癡呆發(fā)病的危險性相對增加，而認(rèn)知功能障礙是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。APOE4攜帶者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較非攜帶者更為明顯，并且這種增加并不受年齡的影響。POCD的發(fā)病機(jī)制但在正常老人中APOE4基因與認(rèn)知功能關(guān)系報道不一。國內(nèi)研究證實(shí)無癡呆證據(jù)的老年人的認(rèn)知功能缺損與APOE4基因劑量有關(guān)。Small等認(rèn)為含APOE4和無APOE4基因的健康老人在認(rèn)知功能測定中無差異。防治提高對POCD的認(rèn)識:①提供安靜、舒適的醫(yī)療環(huán)境。②需手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)調(diào)整好全身狀況。

③術(shù)前做簡易的認(rèn)知功能方面的檢查,以了解患者的認(rèn)知狀況,告之家屬術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變。

④加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。防治對有腦損傷患者,給予合理治療，加強(qiáng)腦保護(hù)。合理使用術(shù)前藥,積極防治低氧血癥及低血壓,維持水解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期平穩(wěn)過渡。防治藥物治療①擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑腦內(nèi)膽堿活性的下降引起認(rèn)知功能障礙,增加膽堿活性可改善認(rèn)知功能,常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏等。②鎮(zhèn)靜安定藥在治療精神障礙的病人時發(fā)現(xiàn)一些鎮(zhèn)靜安定藥如氯氮平、氟哌啶醇能改善認(rèn)知功能,現(xiàn)已有