廣東省住院病歷評分標準

廣東省住院病歷評分標準,,,,,,,,,,,,

項目,"標準

分值",缺陷內(nèi)容,"扣分

標準",評分,,,缺陷內(nèi)容,,"扣分

標準",評分,,

"首

頁",10分,★1項未填寫扣0.5分，3項未填寫乙級(自然缺項除外),0.5/項,自控,科控,院控,出院情況未填寫或有缺陷,,0.5/項,自控,科控,院控

,,★傳染病漏報,乙級,,,,醫(yī)院感染未填寫,,1,,,

,,門(急)診診斷未填寫,1,,,,手術(shù)、操作名稱未填寫,,1,,,

,,門(急)診診斷填寫有缺陷,0.5,,,,手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷,,0.5,,,

,,入院診斷未填寫,1,,,,有病理診斷報告，病理診斷未填寫,,1/項,,,

,,入院診斷填寫有缺陷,0.5,,,,病理診斷填寫有缺陷,,0.5/項,,,

,,★出院診斷未填寫,乙級,,,,過敏藥物空白或填寫錯誤,,1,,,

,,出院診斷填寫有缺陷,0.5,,,,缺三級醫(yī)生簽名,,2/級,,,

"入

院

記

錄",20分,入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成,4,,,,缺有鑒別診斷意義的陰性體征,,2,,,

,,★入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名,乙級,,,,體格檢查記錄描述不規(guī)范,,1,,,

,,一般項目填寫不全,0.5/項,,,,★缺必要的專科或重點檢查,,乙級,,,

,,主訴描述有缺陷,1,,,,必要的輔助檢查空缺,,2,,,

,,現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確,3,,,,輔助檢查抄錄有缺陷,,0.5/處,,,

,,發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清、描述不準確,2/項,,,,診斷不確切、依據(jù)不充分,,2,,,

,,敘述混亂、顛倒、層次不清,2,,,,診斷主次顛倒,,2,,,

,,缺必要的鑒別診斷資料,2,,,,★主要疾病漏診,,丙級,,,

,,缺四史（既往史、個人史、婚育史、家族史）,2/項,,,,遺漏診斷,,1/個,,,

,,體格檢查一般項目遺漏,0.5/項,,,,應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷,,2,,,

,,★體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征,乙級,,,,48小時內(nèi)無主治（或以上）醫(yī)師審核簽字,,2,,,

"病

程

記

錄",40分,首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成,5,,,,實習(xí)醫(yī)師書寫病程記錄未有上級醫(yī)師審核簽名,,2,,,

,,首次病程記錄中缺病例特點、擬診討論、診療計劃,3/項,,,,有陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄,,1,,,

,,首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范,1/項,,,,★有陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄，以至影響診斷與治療,,乙級,,,

,,未按規(guī)定時間書寫病程記錄,2/次,,,,★擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié),,乙級,,,

,,病程記錄內(nèi)容不全面（包括其他特殊記錄）,1/項,,,,★病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄,,乙級,,,

,,★搶救病歷無搶救記錄,乙級,,,,缺術(shù)前手術(shù)者查看病人的記錄,,1,,,

"病

程

記

錄",40分,搶救記錄內(nèi)容有缺陷,2/項,,,,缺麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄,,2,,,

,,無交接班記錄,2/次,,,,★缺麻醉記錄單,,丙級,,,

,,無階段小結(jié),2/次,,,,缺麻醉記錄單有缺陷,,1/項,,,

,,★無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄,乙級,,,,缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄,,2,,,

,,★缺有創(chuàng)診療操作記錄,乙級,,,,★缺手術(shù)安全核查記錄（三人簽名）,,乙級,,,

,,有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷,2,,,,★缺手術(shù)記錄,,丙級,,,

,,★缺死亡討論記錄,乙級,,,,手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷,,2/處,,,

,,死亡討論記錄有缺陷,1/項,,,,手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成,,5,,,

,,缺會診記錄,2/次,,,,手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽字,,3,,,

,,會診記錄有缺陷,1/處,,,,缺術(shù)后首次病程記錄,,2,,,

,,上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成,3,,,,術(shù)后病程記錄有缺陷,,1,,,

,,上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷,1,,,,術(shù)后三天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人的記錄,,4,,,

,,規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄,2/次,,,,,,,,,

出院記錄,10分,★缺出院(死亡)記錄,乙級,,,,出院(死亡)記錄有缺陷,,2/處,,,

,,出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成,5,,,,出院(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名,,2,,,

輔助檢查,5分,★缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單,乙級,,,,報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標記,,1,,,

,,缺應(yīng)有的檢查報告單,1/張,,,,,,,,,

基本要求和醫(yī)囑單,5分,★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整,乙級,,,,病歷楣欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）,,0.5/項,,,

,,★缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）,丙級,,,,用藍黑、碳素之外的墨水書寫,,5,,,

,,★有明顯涂改,乙級,,,,缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名,,2/處,,,

,,字跡潦草不能辨認,2,,,,應(yīng)有的醫(yī)囑缺項,,1/項,,,

"知情

告知

書",10分,★缺手術(shù)同意書或有效簽名,乙級,,,,各類同意書缺項,,2/項,,,

,,★缺麻醉知情同意書或有效簽名,乙級,,,,病情危重患者，未發(fā)病?；虿≈赝ㄖ獣?,2,,,

,,★缺輸血同意書或有效簽名,乙級,,,,缺尸體解剖同意書,,4,,,

,,★缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名,乙級,自控簽名,,,科控簽名,院控簽名,總分,,,

,,,,,,,,,質(zhì)控評分：,,,

,1、適用范圍：適用病歷醫(yī)療文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終未質(zhì)量評價。,,,,,,,,,,,

,2、各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣分。,,,,,,,,,,,

,3、總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級；,,,,,,,,