管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)

更符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理很重要

國內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹,腹瀉發(fā)生達(dá)46%誤吸，返流的發(fā)生率有11.5%出現(xiàn)并發(fā)癥后,不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)

提高患者的耐受能力規(guī)范實(shí)施管飼技術(shù)和日常護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理很重要并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥患者營養(yǎng)評估營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理很重要54三四腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑

主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則一腸內(nèi)營養(yǎng)的概念

二腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥六五腸內(nèi)營養(yǎng)投給前的注意事項(xiàng)營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)（TPN）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念

是指經(jīng)腸道用口服、鼻胃（腸）管或胃腸造瘺來提供可滿足、超過或補(bǔ)充機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其它營養(yǎng)素的支持方式。否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>80％需要量是胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)二、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則意識障礙昏迷?高代謝營養(yǎng)不良消化道瘺?

臟器功能障礙口、咽食道手術(shù)吞咽咀嚼困難

適應(yīng)癥三、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥小腸廣泛切除術(shù)后早期

嚴(yán)重腹瀉麻痹性、機(jī)械性腸梗阻

上消化道出血嚴(yán)重吸收不良綜合癥嚴(yán)重嘔吐SAP急性期

空腸瘺三、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

先天性氨基酸代謝缺陷病四、腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑供給途徑

口服管飼技術(shù)鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管鼻腸管胃造瘺管空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周經(jīng)鼻胃管置入術(shù)

術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口(PEG/J)經(jīng)皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口營養(yǎng)管放置途徑經(jīng)鼻空腸管置入術(shù)鼻胃（腸）管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下空腸造口抬高床頭30~45o1確認(rèn)管道在位、通暢2調(diào)節(jié)“一量三度”3檢查胃潴留4五、腸內(nèi)營養(yǎng)投給前的注意事項(xiàng)營養(yǎng)管位置的確定營養(yǎng)管錯位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險MethenyNA,TitlerMG.Assessingplacementoffeedingtubes.AmJNurs.2001;101(5):36-45.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.JClinNurs.2008Sep;17(17):2257-65Ifnotcarriedouteffectivelyharmfulconsequencesmayresultleadingtoincreasedmorbidityandevenmortality營養(yǎng)管的位置確認(rèn)回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準(zhǔn)確率只為50%使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置確認(rèn)ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition

放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition.IntensiveCritCareNurs.2009Feb;25(1):51-2.Links安全管理---標(biāo)識貼

非靜脈用藥標(biāo)識管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式分次投給間歇性或持續(xù)重力滴入使用營養(yǎng)泵間斷或持續(xù)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多

僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性輸注操作簡單

患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥

仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)

的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者持續(xù)OR間歇間歇性管飼更符合生理：優(yōu)于持續(xù)鼻飼Nurses

can

improve

patient

nutrition

in

intensive

care

JClinNurs.2009Sep;18(17):2406-15.Epub2009Jun15持續(xù)OR間歇提倡使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵病人的胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好減少護(hù)理工作量當(dāng)胃管阻塞或胃內(nèi)壓增高時，營養(yǎng)泵能提供及時報警，防止胃內(nèi)壓一過性增高，保證了胃腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)性。危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方式持續(xù)OR間歇當(dāng)然，輕病人也可采用另外兩種方式應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥隨時根據(jù)病人耐受情況作相應(yīng)調(diào)整選擇安全的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的日常護(hù)理需避免營養(yǎng)液被污染

配制前要洗手,配制的容器要清潔配好的溶液在室溫下放置不得超過4h,冰箱內(nèi)(4℃)保存不得超過24h

簡單。。。。卻很重要。。。。。。腸內(nèi)營養(yǎng)的日常護(hù)理營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受改善EN耐受性早期EN(24–48小時內(nèi)，經(jīng)鼻胃管/胃造口管，標(biāo)準(zhǔn)EN配方)可用于無嚴(yán)重腸道功能障礙的患者如果EN無法耐受，則使用促動力藥(胃復(fù)安,紅霉素)如果鼻胃管喂養(yǎng)無法耐受或如果有明顯的誤吸風(fēng)險，則使用小腸喂養(yǎng)泵輸入可改善耐受性并大大降低誤吸的風(fēng)險ADavies,SCCMNutritionMeeting,Chicago2008腸道喂養(yǎng)安全性評估

危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取上胸部抬高30－45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測胃腔殘留量。（E級）推薦意見:

重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級)檢查氣管套管的氣囊壓力胃腔殘留量評估通常需要每6小時后抽吸一次胃腔殘留量

如果潴留量≤200ml，可維持原速度或減速增加胃動力藥如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr

如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥—誤吸

機(jī)械性并發(fā)癥—堵管六、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥—腹瀉

代謝性并發(fā)癥—高血糖機(jī)械性并發(fā)癥-管道堵塞注入藥物、選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)、營養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等特別是鼻腸管，藥物或營養(yǎng)液粘附管壁喂養(yǎng)管的沖洗連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-8小時用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道脈沖式?jīng)_管手法管道堵塞怎么辦？用導(dǎo)絲通（危險）用針筒從大到小再從小到大抽溫?zé)衢_水沖、可樂、碳酸氫鈉沖糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶各種方法都無效，無奈之舉

拔管！一旦堵管，即刻用溫開水加型號小的針筒，加灌腸器上的接頭，反復(fù)抽吸，胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管胃腸道并發(fā)癥-腹瀉最常見的并發(fā)癥,常發(fā)生于EN開始,空腸灌注過速,血清白蛋白低下時,在EN的同時經(jīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白皮膚預(yù)防護(hù)理——失禁性皮炎減量,減速,視情應(yīng)用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物或止瀉藥失禁性皮炎（IAD）皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，所造成的皮膚損傷Blizz在59558名家庭照護(hù)患者中發(fā)現(xiàn)59.8％的患者有失禁問題，其中39.7％是大小便失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁

BlizzDZ,SavikK,HarmsS,FanQ,WymanJF.(2006).Prevalenceandcorrelatesofperinealdermatitisinnursinghomeresidents.NursingRes.2006;55:243-251Junkin,Selekof報道21.5％的失禁患者會發(fā)生失禁性皮炎

JunkinJ,SelekofJL.Prevalenceofincontinenceandassociatedskin

injuryintheacutecareinpatient.JWoundOstomyContinenceNurs.

2007;34:260-269pH值對皮膚的影響

正常皮膚pH值為5.5－5.9，呈弱酸性

弱酸的環(huán)境起到了多重保護(hù)作用

高pH值會損傷脂質(zhì)、降低角質(zhì)細(xì)胞附著力和增強(qiáng)其溶解性尿液糞便

潮濕PH值

尿素氨

活性酶

水樣便

真菌（白色念珠菌）在潮濕環(huán)境中，摩擦力對皮膚的損傷要比以往增加2倍尿液、糞便↑尿素↑PH↑細(xì)菌↑皮膚通透性↓皮膚屏障性皮膚脆弱細(xì)菌過渡滋生感染摩擦

壓瘡

失禁性皮炎

原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺褶處、會陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別資料來源：MikelGary.etal.(2012).Incontinence-AssociatedDermatitis:AComprehensiveReviewandUpdate.JournalofWoundOstomyContinenceNursing,2012;39(1),61-74因素失禁性皮炎I期壓瘡II期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅，沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常，可能觸及腫脹正常，可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀、外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛，一般無瘙癢銳痛，一般無瘙癢氣味尿液或糞便氣味無無氣味，除非發(fā)生感染失禁性皮炎與I、II期壓瘡的區(qū)別資料來源：Joyce,M.etal.(2011).MASDPart2:Incontinence-associateddermatitisandIntertriginousDermatitis.JournalofWoundOstomyContinenceNursing,2011;38(4),359-370IAD的分級輕度：皮膚完整，有輕度發(fā)紅和不適中度：中度發(fā)紅，皮膚剝脫，小水皰或小范圍部分皮層受損，伴有疼痛或不適重度：皮膚變暗或呈深紅色，大面積皮膚剝落受損、水皰和滲出資料來源：NancyChatham(2012).Howtomanagerincontinence-associateddermatitis.WoundCareAdvisor,May/June2012,Issue1,Number1確定需要進(jìn)行失禁性皮炎風(fēng)險評估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者。24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄患者；出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。

IAD的評估選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險評估工具推薦使用由美國國家壓瘡顧問小組頒布的實(shí)用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評估時機(jī)和頻率高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評估。之后每班進(jìn)行評估確定評估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍判斷失禁性皮炎的分級情況通過視診和觸診評估失禁性皮炎的分級情況。

IAD的評估IAD護(hù)理三部曲1、清洗（Clean）-

無香味、無刺激性、接近皮膚PH值2、潤膚（Moisturize）-

保濕劑或潤膚劑3、隔離保護(hù)（Protect）油膏類或丙烯酸酯類-

使用一次性護(hù)理用具清洗（Clean）清洗皮膚動作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。采用一次性軟布，移除臟物；不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；水溫不可過高。皮膚清洗液最好是無香味、無刺激性，接近皮膚的PH值。失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚目前國際通用免沖洗的皮膚清潔液，國內(nèi)還不多見。使用一種3合1的皮膚清洗液，同時完成清潔、潤膚和保護(hù)的作用，還沒有在國內(nèi)流通使用。

IAD的防治清洗（Clean）在IAD的預(yù)防上，弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液要好于“肥皂＋清水”從前現(xiàn)在

潤膚（Moisturize）

大部分清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑（如甘油）作用是鎖住角質(zhì)層的水分；潤膚劑作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫。臨床護(hù)理人員指出，潤膚劑要比保濕劑更加有效，因?yàn)镮AD的時候皮膚并不需要那么多的水分。

IAD的防治隔離保護(hù)（Protect）

皮膚保護(hù)劑使用是保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受刺激性液體的侵蝕；皮膚保護(hù)劑也要有一個正常的經(jīng)皮水汽透過率，以保證長時間使用不會引起皮膚浸漬。常見的皮膚保護(hù)劑有兩類：油膏類：如氧化鋅、二甲基硅油等；液體狀的丙烯酸酯。

相關(guān)文獻(xiàn)表明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑優(yōu)于油膏類產(chǎn)品。推薦使用不含酒精的皮膚保護(hù)劑

IAD的防治潤膚劑在IAD的防治上，潤膚劑要比保濕劑更有效果皮膚保護(hù)劑是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護(hù)層，以此減少尿液或糞便對于皮膚的刺激IAD護(hù)理流程

及時更換污染床墊

弱酸性免沖洗液清洗皮膚，并輕輕拍干定期使用不含酒精皮膚保護(hù)劑必要時使用潤膚劑結(jié)構(gòu)化的失禁性皮炎護(hù)理方案

執(zhí)行結(jié)構(gòu)化的失禁皮膚護(hù)理方案聯(lián)合壓瘡預(yù)防措施，能夠顯著降低IAD、I期和II期壓瘡的發(fā)生

實(shí)施結(jié)構(gòu)化的失禁皮膚護(hù)理方案，能減少產(chǎn)品消耗和護(hù)理時數(shù)，從而降低總體成本

診斷目標(biāo)具體措施皮膚面臨損傷的危險（受到尿液或糞便的侵蝕）保持皮膚的完整性，盡可能少的暴露在尿液或糞便之中，特別是要減少會陰及皮膚皺褶處紅斑運(yùn)用相關(guān)評估工具進(jìn)行風(fēng)險評估使用生理鹽水清洗皮膚避免使用浴盆對會陰皮膚進(jìn)行護(hù)理，因?yàn)樵∨璐蟛糠智闆r下都存在污染情況動作要輕柔，不要用力的擦洗皮膚，清潔完成后，用柔軟紙巾拍干皮膚使用不含酒精的高分子聚合物皮膚保護(hù)劑，減少尿液或糞便對皮膚的刺激將皮膚護(hù)理產(chǎn)品放在床邊，以方便他們使用皮膚破損促進(jìn)皮膚愈合，盡可能的減少皮膚的紅斑、疼痛和真菌感染有效執(zhí)行之前的預(yù)防措施使用不含酒精高分子聚合物皮膚保護(hù)劑，皮膚潰破嚴(yán)重時可聯(lián)合造口粉一同使用注意繼發(fā)性真菌感染，必要時進(jìn)行抗真菌治療治療大小便失禁或讓尿液和糞便不接觸到皮膚胃腸道并發(fā)癥-腹脹促胃腸動力藥胃復(fù)安紅霉素納洛酮針灸穴位注射新斯的明中藥灌腸芒硝敷臍代謝性并發(fā)癥-高血糖選用對血糖影響小的營養(yǎng)制劑檢測血糖變化必要時應(yīng)用胰島素感染性并發(fā)癥-誤吸

多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥,重在預(yù)防。首選空腸營養(yǎng)

誤吸的預(yù)防早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)（VAP：30.7%與49.3％）喂養(yǎng)方式胃殘余量、胃腸功能的判斷聲門下分泌物的清除誤吸誤吸前誤吸后附：預(yù)防措施內(nèi)容1、每個病人必須床頭抬高