腦出血護理知識課件

腦出血病人的護理部門：XXXX科室講解人：XXXCAREFORPATIENTSWITHCEREBRALHEMORRHAGE病因及發(fā)病機制01Thecauseandpathogenesis臨床表現02Clinicalfeature治療要點03Treatmentofgist病人的監(jiān)測04Monitor護理診斷05Nursingdiagnosis護理措施06Nursingmanagement目錄CONTENTS病因及發(fā)病機制01Thecauseandpathogenesis概述腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。一.病因高血壓和腦動脈硬化是腦出血最常見、最主要的病因;其他如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。病因與發(fā)病機制二.發(fā)病機制腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，形成微小動脈瘤。出血部位：豆紋動脈最易出血。腦出血——顱內壓增高——腦疝。臨床表現02Clinicalfeature多見于50歲以上有高血壓病史者常在情緒激動、用力時發(fā)病,多無前驅癥狀,50％頭痛并劇烈發(fā)展快，幾分鐘——幾小時達高峰部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀臨床表現一.基底節(jié)區(qū)（內囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數毫升出血殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血輕型：雙眼球不能向病灶對側同向凝視，失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致重型：高熱、昏迷、瞳孔改變；嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）；丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致。

臨床表現二.腦橋出血腦干出血最常見部位出血量大（血腫>5ml）,病人立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。臨床表現三.小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）；重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導致）。四.腦室出血（最為嚴重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現五.腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）

頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。血常規(guī)：WBC增高。腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查治療要點03Treatmentofgist50歲以上高血壓患者

體力活動或情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現局灶定位癥狀和全腦癥狀

頭顱CT或MRI呈現高密度影像診斷要點控制血壓隨著顱內壓下降血壓也降低，血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重。根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內可觀察而不用降壓藥。治療要點國內研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大。二.控制腦水腫，降低顱內壓甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內壓的首選藥。速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質紊亂注意：甘露醇的致腎衰作用治療要點三.止血藥物目前意見不一，但多數常規(guī)應用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。四.外科治療手術指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml，可根據病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

治療要點病人的監(jiān)測04Monitor意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經系統功能監(jiān)測病情監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測一.意識評估（GCS評分）腦出血病人的監(jiān)測睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1二.瞳孔監(jiān)測通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖。腦出血病人的監(jiān)測當發(fā)現雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經時，最早出現該側瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側瞳孔縮小，但對光反應正常。三.生命體征監(jiān)測（一）體溫體溫調節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱腦出血高熱的特點體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)，是病情危重的標志之一。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。腦出血病人的監(jiān)測（二）脈搏脈搏減慢結合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現（三）呼吸功能的監(jiān)護呼吸率、呼吸幅度呼吸節(jié)律肺部聽診呼吸音肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現肺部異常情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）動脈血氣分析腦出血病人的監(jiān)測（四）血壓監(jiān)測急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。腦出血病人的監(jiān)測四.神經系統功能監(jiān)測監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內壓監(jiān)測，監(jiān)護儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內壓力。顱內壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內壓增高。腦出血病人的監(jiān)測肌力監(jiān)測0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。五.病情監(jiān)測頭痛

腦出血常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。出入水量與尿量

腦水腫、顱內壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質紊亂，護士應嚴密監(jiān)測。腹部情況

觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。腦出血病人的監(jiān)測護理診斷05Nursingdiagnosis

意識障礙與腦出血、腦水腫有關。

生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關。

有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。

潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等。護理診斷與問題護理措施06Nursingmanagement一.休息與體位

急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。二.用甘露醇護理

備無結晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質情況。三.嚴密監(jiān)護

觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥。護理措施四.防止再出血嚴密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。避免搬動

病情危重者發(fā)病初24～48h內避免搬動，12h內不大幅度翻身。減少刺激

環(huán)境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。頭置冰袋或冰帽。護理措施五.康復護理肢體康復語言康復六.飲食發(fā)病后禁食24－48小時，此后酌情進食或鼻飼。護理措施七.并發(fā)癥護理預防腦疝避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。應激性潰瘍護理同上消化道出血護理中樞性高熱護理

冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。護理措施八.健康指導要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。護理措施謝謝講解人：XXXTHANKYOU!NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護理個案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側部，接近于延髓，損傷了外展神經、面神經、錐體束、脊髓丘腦束和內側丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經及呼吸中樞.同側面癱、同側外展神經麻痹對側肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護理評估、護理措施、護理結局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個案情況患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質脫髓鞘樣變?！贝蔡枺?6床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F病史個案基本資料神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況個案基本資料社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。既往史：高血壓過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者個案基本資料入院護理評估Autar深靜脈血栓風險評分：15分無破損，壓瘡風險評分23分NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風險評估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評分精神狀態(tài)診療經過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\診療經過10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實驗室指標（一）

項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質紊亂影像學資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護理評估護理措施護理結局護理問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風險DVT風險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏入院時急需解決的問題潛在問題長期目標護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/1血鉀為3.1mmol/L電解質紊亂：與低鉀血癥有關1.與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關注電解質情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數評分由0分20分，可坐，勉強洗臉護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數評分由0分20分，可坐，勉強洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天,護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調的風險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數為3.79*109/L護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價19/1患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓練護理問題時間依據護理問題護理措施結局評價10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數字疼痛評分為8分疼痛播放輕音樂分散患者的注意力鼓勵支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應，扶