靜脈治療規(guī)范及護理

靜療安全管理Contents目錄010203靜脈治療的發(fā)展歷史靜脈治療相關風險因素靜脈治療的安全管理Contents目錄Part1靜脈治療的發(fā)展歷史1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液治療的基礎。1656年，英國醫(yī)生克利斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭和動物膀胱，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)，是歷史上首次注入血液循環(huán)的醫(yī)療行為。1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)生，首次將藥物注入人體，但由于感染的原因，病人未被救活。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展1832年，英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸的鹽水注入病人的血管，使藥液直接進入人體靜脈參與血液循環(huán)治療疾病，從而被認為是第一個成功奠定靜脈輸液治療模式的醫(yī)生。19世紀后半葉，英國外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌理論、法國微生物學家巴斯德發(fā)現(xiàn)了微生物引起的感染以及佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱原后，靜脈輸液才有了安全保障。1940年以前靜脈輸液只被用于病情危急的病人，僅由醫(yī)生執(zhí)行操作，被認為是一項醫(yī)療行為，護士只能協(xié)助準備靜脈輸液所需的物品。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展20世紀40年代以后，由于第二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展。由于醫(yī)生不再有充分的時間完成靜脈輸液治療，護理的責任范圍得以擴展。護士才被允許負責靜脈輸液治療，第一位被允許負責靜脈輸液治療的護士是波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer，她后來成立了第一個靜脈輸液小組。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展最早的輸液靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展1912年，德國一名醫(yī)生Dr.Bleichroder將一導管經(jīng)手臂血管置入中心靜脈，但他的試驗沒有被公開發(fā)表。1929年，德國一名醫(yī)生Forssman在病人的肘部麻醉后，通過穿刺針將一條4F的導尿管放置在靠近心臟附近的上腔靜脈。成為歷史上第一個經(jīng)外周插入中心靜脈導管的人。1943年首次使用了濾器濾除纖維蛋白以防止輸血時血液的凝固。1945年，塑料套管面世，它需要通過刺入血管的金屬針頭作引導置入。靜脈輸液裝置的發(fā)展1949年Duffy是首個將聚乙烯應用于股靜脈、肘窩靜脈、頸外靜脈的人。1952年，維也納的Aubaniac描述了鎖骨下穿刺到達中央靜脈之后，這個方法逐漸得到廣泛應用。20世紀80年代又出現(xiàn)了置入式輸液港。靜脈輸液裝置的發(fā)展輸液速度調(diào)節(jié)裝置的使用使輸液速度得到準確的控制。電子輸液裝置改善了給藥的精確度，如微量泵、輸液泵。病人自控麻醉泵，病人可以根據(jù)自己的需要來控制疼痛。靜脈輸液裝置的發(fā)展靜脈輸液器具的發(fā)展1、輸液容器的演變玻璃輸液瓶→塑料輸液瓶→醫(yī)用塑料軟袋包裝2、輸液瓶塞的演變輸液瓶塞在發(fā)展的過程中，先后經(jīng)歷了天然膠塞、丁基膠塞和聚異戊二烯膠塞三個階段。靜脈輸液器具的發(fā)展3、輸液器的發(fā)展(1)、原始階段的輸液器此階段的輸液器，穿刺器具和容器是不分離的。輸液器構(gòu)件一般為羽毛針管、動物膀胱等。(2)、成熟階段的輸液器自1931年美國生產(chǎn)出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液開始，輸液器具則正式宣告于容器分離而成為獨立的器具，該階段的輸液器構(gòu)件由金屬針頭、橡膠管和玻璃容器組成。(3)、完善階段的輸液器它具備了穿刺、過濾、觀察三大性能。墨菲氏滴管具有兩方面的性能：①通過擠壓實現(xiàn)管路的排氣；②觀察輸液速度，為滴速的調(diào)節(jié)提供數(shù)據(jù)化的依據(jù)。(4)、分化階段的輸液器在這個階段，各種型號的輸液器不斷涌現(xiàn)。2005年我國修改采用ISO標準而頒布一次性使用輸液器GB8368—2005的正式使用，標志著我國輸液器的制造和應用標準正式與國際接軌。

Descriptionofthecontents病人護士安全輸液的對象Descriptionofthecontents靜脈穿刺工具的變化

不再強調(diào)以功能為主，而是以人的舒適、損傷最小、安全性最好為目的WHO對安全注射的定義：對接受注射者無害（病人）不使醫(yī)務人員的意外事故增加（護士）不使廢棄物對他人構(gòu)成危害（他人）靜脈輸液無針系統(tǒng)可來福接頭等具有安全保護性裝置的產(chǎn)品可收縮針頭的注射器帶保護性針頭護套的注射器針頭可自動變鈍的注射器自毀型注射器各種安全型套管針靜脈穿刺工具的變化

各種輸液管道：如延長管、輸液連接管、輸液管道接口、避光輸液器、精密輸液器的面世；各種新型的敷料、膠布、消毒產(chǎn)品的出現(xiàn)；針頭使用后針頭處理器及銳器盒的使用等，使得靜脈輸液過程更為方便、安全、有效。靜脈輸液相關產(chǎn)品的更新

實施靜脈治療的實踐與研究1、靜脈輸液排氣方法的研究2、穿刺前靜脈充盈方法的研究3、穿刺時無痛技術(shù)研究4、穿刺時進針角度與方法的研究5、穿刺時易見回血的研究6、拔針方法的研究7、靜脈治療的安全研究靜脈治療新進展輸液污染的預防研究輸液外滲的防治研究靜脈炎的預防研究套管針封管方法的研究護士的職業(yè)安全防護兩步排氣法倒置莫菲滴管，待液面至1／3～1／2時，使滴管傾斜40°角液體流經(jīng)過濾器時，速將其垂直，同時彈擊外壁，可驅(qū)逐空氣靜脈輸液排氣方法的研究靜脈治療新進展扎止血帶時，保證血管充盈最佳讓病人手臂下垂繃扎位置距穿刺點10～15cm，松緊合適時間在40～120s內(nèi)壓力10.7～16.0kPa扎2根止血帶穿刺點上下關節(jié)處或與穿刺點上下相距15cm適用于兒童、血管不固定、不充盈、無力握拳的病人局部使用藥物1％的硝酸甘油、阿托品、2％的山莨菪堿穿刺前靜脈充盈方法的研究靜脈治療新進展手背橈側(cè)靜脈穿刺時痛感明顯于尺側(cè)合適針頭一般兒童選用4.5～5.5號，成人6～7號大角度進針（60°左右）穿刺后逆時針翻轉(zhuǎn)針180°至對側(cè)固定藥物：利多卡因、腎上腺素嬰幼兒給母乳、蔗糖、高濃度葡萄糖兒童給予心理護理穿刺時無痛技術(shù)的研究靜脈治療新進展逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，護士用左手將病人的手固定成背隆掌空的握杯狀40°～60°進針角度大、壓強大、速度快，表皮受損范圍小直接刺入血管的進針方法盡量減少針頭進入血管的長度穿刺進針角度與方法的研究靜脈治療新進展調(diào)節(jié)器高調(diào)法將調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲滴管下端輸液瓶掛于較低位增大輸液管內(nèi)負壓法穿刺時易見回血的摸索靜脈治療新進展最佳拔針時機輸液管內(nèi)殘留液面下降速度明顯減慢或停止輸貴重藥品時，囑病人平臥，提高輸液器輸液后拔針方法的研究靜脈治療新進展拔針方法壓迫進針點稍上方針頭在無壓力下退出靜脈緩慢拔針繃緊皮膚拔針防止拔針后出血大魚際按壓法平臥屈肘舉手法傳統(tǒng)的靜脈輸液教學中關于靜脈輸液血管的選擇是：從遠端到近端，從小血管到大血管。而今，我們選擇血管與輸液工具的基本原則是：

根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物

的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。靜脈治療的理念變化靜脈輸液新理念——鋼針“零容忍”臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作我國80％住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶液體85％護士＞75％工作時間用于輸液操作護士需花費大量的時間處理靜脈治療過程中帶來的風險和病人投訴

我國靜脈治療現(xiàn)狀踐行標準，護航藥物輸注安全調(diào)查當日住院患者23,000人，靜脈輸液治療者為20,010人，占87%BD公司于2011年對全國靜脈治療護理現(xiàn)狀進行了調(diào)查來自BD公司的數(shù)據(jù)–藥物種類繁多，治療復雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等“輸液泱泱”也大國Part2靜脈治療相關風險因素靜脈治療風險因素配液臺、治療車是否封閉。藥物特殊要求。光線、灰塵、垃圾、液體瓶口消毒與否等等。環(huán)境因素設備因素護士因素藥物因素核對、無菌技術(shù)?；颊咭蛩伢w質(zhì)、過敏體質(zhì)、藥品蓄積等。部門銜接、內(nèi)部交接、宣教指導環(huán)節(jié)等。環(huán)節(jié)因素缺乏輸液專職護士資格認證體系，致使新護士踏入臨床就直接為病人實施靜脈治療護士普遍存在知識缺乏：藥物日新月異變化快，而護理人員的知識更新慢；缺乏相關的專業(yè)知識：機械執(zhí)行醫(yī)囑，過分信賴和依靠醫(yī)生；不了解血管和藥物的特點，選擇錯誤的輸入途徑，長期靜脈輸液的血管保護不周，藥物外滲且處理不當?shù)鹊冗^分依賴輸液設備靜脈輸液相關存在問題（一）多組液體的安全隱患儲藏條件不合要求靜脈輸液相關存在問題（二）1、未重視藥物配任禁忌。

2、輸液溶液選用不適當。

3、藥物濃度及輸液時間控制不當。1、未分類放置。2、對藥品貯存條件不重視，沒有根據(jù)藥品的理化性質(zhì)儲藏藥物避光、密封、冷藏等。藥物的配制問題：劑量不準確：用藥時間不正確：靜脈輸液相關存在問題（三）1、濃度過高2、配制時間過早3、溶媒選擇不正確4、粉劑溶解不完全，抽吸不徹底5、配藥時藥液外濺1、小劑量的藥物注射不完全2、輸液拔針過早，輸液管中殘留液量多3、注射器選擇不當4、劑量換算錯誤：如“見尿補鉀”計算錯誤，胰島素劑量計算錯誤等1、時間治療未按時執(zhí)行2、特殊用藥的輸注時間3、用藥時間與醫(yī)囑開具時間不一致4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際用藥時間不符隱性存在的問題：護理工作超負荷；慎獨精神差；藥品使用監(jiān)管力度不夠；口頭醫(yī)囑的執(zhí)行；對輸液安全教育不夠重視；輸液理念、技術(shù)落后，先進靜脈穿刺工具推廣緩慢；護士自身的職業(yè)安全未受重視；護士風險意識淡薄，法律意識淡漠，自我保護能力較低，承擔著不必要的法律風險。靜脈輸液相關存在問題（四）管理問題相關的制度不完善護理崗位流程有漏洞或不健全監(jiān)督執(zhí)行力度不夠?qū)ψo理人員培訓不足不安全因素未能及時發(fā)現(xiàn)并排除靜脈輸液相關存在問題（五）輸液治療相關的風險教育培訓輸液護理教育跟不上輸液技術(shù)發(fā)展沒有專業(yè)的靜脈輸液相關教育專職人員缺乏輸液新技術(shù)技能培訓的工具、模型和場所輸液治療相關的風險知識技能統(tǒng)一實踐標準起步晚新護士未能達到技術(shù)熟練程度即開始實施靜脈輸液感控知識、先進輸液工具相關理念更新慢血管和藥物特點等相關知識欠缺輸液治療相關的風險輸液管理長期輸液的血管保護不周法律意識單薄，自我保護能力低，承擔不必要的風險缺乏系統(tǒng)、專業(yè)化的管理體系先進靜脈穿刺工具的推廣運用緩慢三季度給藥錯誤占總不良事件的34.43%

（21/61）靜脈治療相關不良事件靜脈治療相關不良事件靜脈治療相關不良事件導管相關的并發(fā)癥用藥錯誤針刺傷血液暴露形象法律風險對醫(yī)務人員對醫(yī)療組織對病人輸液治療風險損害Part3靜脈治療的安全管理管理成功穿刺

血管保護

安全留置

感染控制和防護安全

穿刺工具合理運用

加強維護管理靜脈治療安全管理的目標美國靜脈輸液護理學會（INS）2016版輸液治療實踐標準通過嚴格的靜療實踐標準以及道德標準來提升專業(yè)靜療水平將安全輸液放在首位大量循證文獻支持標準的科學性和專業(yè)性一再強調(diào)：加強對患者的血管保護和醫(yī)護人員的職業(yè)安全防護必須有效落實到每一次靜脈輸液操作中2016版輸液治療實踐標準正確評估評估穿刺工具評估穿刺部位評估治療方案評估病人情況安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)鑒別醫(yī)囑的正確性專業(yè)知識了解病情詢證依據(jù)評估治療方案安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)基本病情治療方案療程療效用藥途徑評估病人情況安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)穿刺局部標識在位通暢功能良好評估穿刺部位安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)穿刺部位的選擇腕關節(jié)穿刺

35例下肢穿刺

12例肘關節(jié)穿刺6例不合理部位

63例安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)評估病人情況評估穿刺工具CVC鋼針PVCPICCPORT穿刺工具輸液工具的應用教育角色新護士的帶教藥物知識的更新輸液并發(fā)癥的早期識別藥物不良反應的觀察穿刺工具的介紹藥物知識的宣教用藥反應的自我觀察靜脈管路的自我維護管理自我教育Text病人教育Text安全管理之2----輸液治療的教育者新護士的帶教藥物知識的更新輸液并發(fā)癥的早期識別藥物不良反應的觀察自我教育Text安全管理之