第5節(jié) 冠心病病人的護理課件

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理教學(xué)目的

通過學(xué)習(xí)冠心病的相關(guān)知識，掌握冠心病病人的護理評估及護理措施和心肌梗塞的心電圖及實驗室檢查。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理教學(xué)要求掌握：冠心病、心絞痛、心肌梗塞的概念。掌握：心絞痛、心肌梗死病人的身體狀況及治療

原則。掌握：為冠心病病人進行健康指導(dǎo)；應(yīng)用護理程

序?qū)π慕g痛、心肌梗死病人實施整體護理。熟悉：冠心病的病因、臨床分型及心電圖特點。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理定義

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，與冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致者統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理概述WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動>體力勞動住院率、患病率流行病學(xué)

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理病因1.年齡和性別2.血脂異常3.高血壓4.吸煙5.糖尿病和糖耐量的異常6.肥胖7.其他因素第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理病因與發(fā)病機制基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理臨床分型無癥狀型冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死

包括：第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動脈狹窄或部分阻塞的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理穩(wěn)定型心絞痛

病因最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和（或）痙攣；

誘因勞累﹑情緒激動﹑飽食﹑

受寒﹑陰雨天氣、吸煙等第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理勞累情緒激動飽餐寒冷刺激吸煙常見誘因第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心絞痛臨床表現(xiàn)

部位胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常有放射痛發(fā)作性胸痛第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心絞痛性質(zhì)壓迫樣不適憋悶感、緊縮感燒灼感瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

臨床表現(xiàn)

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心絞痛誘因飽餐、吸煙寒冷、陰雨天氣體力勞動、情緒激動疼痛發(fā)生于當時臨床表現(xiàn)

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心絞痛持續(xù)時間：持續(xù)3～5分鐘不超過15分鐘臨床表現(xiàn)

緩解方式：休息、停止活動舌下含服硝酸甘油數(shù)天一次/一日多次第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理體征病人面色蒼白、出冷汗心率增快、血壓升高可聞及短暫收縮期雜音臨床表現(xiàn)

心絞痛第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理實驗室及其他檢查心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測心電圖負荷試驗第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）負荷試驗：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘動態(tài)：實驗室及其他檢查

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理實驗室檢查------ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心電圖負荷試驗★運動負荷試驗（exercisetest）運動方式：分級踏板或蹬車運動.★陽性標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運動

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心電圖連續(xù)監(jiān)測即做動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心電圖。將心電圖ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)的時間與患者的活動和癥狀相對照，有助于心絞痛的診斷。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心絞痛心電圖冠狀動脈造影：金標準放射性核素其他相關(guān)檢查

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理診斷要點

診斷仍有困難者，可考慮心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影年齡和存在的冠心病危險因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理治療要點

原則：

改善冠脈血供減輕心肌氧耗

目標：

緩解急性發(fā)作預(yù)防再發(fā)作治療措施

發(fā)作時緩解期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療外科治療運動鍛煉療法第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理

發(fā)作時治療：休息：發(fā)作時立即休息，給予吸氧藥物治療：作用快，療效高

心絞痛①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效用法：舌下含化擴張周圍血管，減輕心臟負荷

擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理緩解期治療：藥物治療心絞痛

硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、硝酸甘油β受體拮抗劑：美托洛爾鈣通道阻滯劑：維拉帕米、硝苯地平緩釋劑抗血小板藥物：阿司匹林中醫(yī)中藥治療：活血化瘀藥物第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理緩解期治療：非藥物治療心絞痛①運動：有氧運動30分鐘/天。②血管重建治療：增強型體外反搏治療：第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理二、急性心肌梗死病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理評估常用護理診斷/問題目標護理措施及依據(jù)評價其他護理診斷/問題健康指導(dǎo)第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死定義冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死病因及發(fā)病機制、病理冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣誘因第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理病因及發(fā)病機制、病理第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理病因及發(fā)病機制、病理促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6-12時易發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈張力增高。2、在飽餐，特別是進食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加。3、重體力活動、情緒激動、血壓劇升或用力大便時，左心室負荷明顯加重。4、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死臨床表現(xiàn)——先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出：心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓、休克心衰臨床表現(xiàn)——癥狀第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理臨床表現(xiàn)疼痛：最早、最突出的癥狀部位、性質(zhì)與心絞痛相似

程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感

持續(xù)時間長，數(shù)小時或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無疼痛，一開始即休克、急性心衰。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理臨床表現(xiàn)全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收引起疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱，升高至38℃左右，很少超過39℃；白細胞增高；

血沉增快；

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、反應(yīng)遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)低血壓和休克第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理

主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。臨床表現(xiàn)心力衰竭第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱，心包摩擦音臨床表現(xiàn)——體征第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:少見栓塞：心室附壁血栓、下肢靜脈血栓心室壁瘤：局部有反常搏動，ST段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理動態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理ST段抬高性AMI的定位診斷第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理實驗室檢查

血液檢查血清心肌壞死標志物增高

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理血清心肌壞死標記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理超聲心動圖

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理放射性核素檢查

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死治療護理要點原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發(fā)癥第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理心肌梗死治療護理要點一般治療和監(jiān)護解除疼痛心肌再灌注消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌谌?第5節(jié)-冠心病病人的護理【治療要點】（一）一般治療：1、休息：未灌注前絕對臥床休息，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護：血壓、呼吸，血流動力學(xué)4、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始5、預(yù)防便秘：緩瀉劑保持大便通暢第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理【治療要點】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射必要時1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、輕度疼痛者可用可待因或罌粟堿。3、硝酸甘油含服或靜脈滴注，注意心率增快和BP下降4、必要時行心肌再灌注療法及時有效地解除疼痛第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理【治療要點】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善（四）消除心律失常：須及時消除，以免演變?yōu)閲乐匦穆墒СＩ踔菱溃唬ㄎ澹┛刂菩菘耍┲委熜牧λソ撸盒墓０l(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）1、溶栓療法：

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理（七）其他治療：1、抗凝和抗血小板聚集：無禁忌證者，口服水溶性阿司匹林

2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，ACEI：3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS

500ml中靜滴。

7～14日為一療程，減少心律失?！局委熞c】第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理案例資料情境一詹先生,68歲,今晚8時看電視時,突感左胸緊束樣疼痛,呈持續(xù)性,放射到兩肩部及上肢。立即吸入亞硝酸異戊酯、舌下含化硝酸甘油不能緩解。10時急診入院,初步診斷為“急性心肌梗死”。護士首先應(yīng)該做什么?如何進行護理評估?第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理情境二

護士立即將詹先生邊送入冠心病監(jiān)護室,邊告知醫(yī)生,安置病人絕對臥床休息,進行心電監(jiān)護,連續(xù)觀察心電圖(ECG)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(Bp),建立靜脈通道。遵醫(yī)囑鼻導(dǎo)管吸氧3L/分、給予嗎啡5mg皮下注射等,胸痛稍緩解。病情穩(wěn)定后進一步評估發(fā)現(xiàn),詹先生胸痛時伴惡心、嘔吐一次,吐出晚餐食物,腹脹痛,大便一次。10年前被診斷為“無癥狀性冠心病”,1年前偶有登樓時胸部不適,休息后緩解,半年前查有“高脂血癥”,未經(jīng)常服藥。無高血壓及糖尿病史。吸煙史30年,至今未戒。喜高脂、高鹽飲食。工作忙,很少鍛煉。性格外向、急躁。其妻2周前死于車禍,甚為悲痛。有一兒一女,現(xiàn)住女兒家,兒子在國外工作。案例資料第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理T36.5℃、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、體重70kg。神志清楚,痛苦面容,呻吟,唇輕度紫紺。左下肺散在濕啰音。心界不大,第一心音減弱。詹先生看見醫(yī)生、護士為了他一個人忙碌,表現(xiàn)出恐懼且不時打聽自己患的是什么病。請問還需要對詹先生進行哪些評估?能初步提出哪些護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題?能為病人提供哪些幫助?案例資料第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.恐懼與心絞痛反復(fù)發(fā)作、瀕死感、監(jiān)護室環(huán)境及擔心預(yù)后等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死5.知識缺乏缺乏冠心病的預(yù)防保健知識第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理護理目標1.病人胸痛逐漸減輕或消失。2.病人活動能力和耐力逐漸增強。3.病人情緒逐漸穩(wěn)定，能夠配合治療。4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。5.病人能復(fù)述疾病相關(guān)知識，主動參與制定康復(fù)計劃。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo)

5第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理（一）一般護理1、疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。2、必要時吸氧。3、給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。4、保持排便通暢，避免用力排便。

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理

（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、心源性休克、心衰等。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理（三）用藥護理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。不起效者可重復(fù)使用；發(fā)作頻繁者，給予硝酸甘油靜滴，控制滴速，告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；監(jiān)測血壓硝酸甘油主要有頭痛、頭暈，心動過速、心悸，面部潮紅等不良反應(yīng)。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理（三）用藥護理β受體拮抗劑：體位性低血壓；避免突然停藥；監(jiān)測血壓、心率；低血壓、支氣管哮喘、心動過緩者不宜使用溶栓治療：1.溶栓前準備：有無禁忌癥，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前檢查2.觀察溶栓藥物不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、低血壓、出血3.判斷溶栓效果

第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理護理措施判斷溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。第三章-第5節(jié)-冠心病病人的護理情境三詹先生經(jīng)及時搶救、綜合治療和精心護理,住院4周后,胸部疼痛消失,上下樓梯不感心悸、氣急等,情緒穩(wěn)定,生活能自理,飲食結(jié)構(gòu)適當,生命體征正常,準備出院。應(yīng)向他及親屬如何進行健康教育