顱腦損傷病人的護(hù)理

關(guān)于顱腦損傷病人的護(hù)理當(dāng)我們碰到這樣的病人？第2頁,共66頁，星期六，2024年，5月熟悉顱腦損傷的分類及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)比較顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折的臨床特點(diǎn)理解并掌握腦脊液漏病人的護(hù)理。掌握顱腦損傷病人的護(hù)理技術(shù)。體會(huì)在顱腦損傷護(hù)理程序中如何對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)第3頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱腦解剖回顧腦是由顱與腦兩部分組成。顱包括顱骨與覆蓋在顱骨外面的軟組織——頭皮。顱骨分顱頂與顱底兩部分。腦位于顱腔內(nèi)，腦可分為大腦、間腦、中腦、腦橋、和延髓。

第4頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱腦損傷概述顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國，每年大約60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億元以上。在全世界范圍內(nèi)，各類型的交通事故傷是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷發(fā)生的第一因素。第5頁,共66頁，星期六，2024年，5月(1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性和繼發(fā)性(4)按累及范圍分類：局灶性、彌漫性(5)按傷情輕重分類：輕型、中型、重型、特重型(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計(jì)分法顱腦損傷的分類第6頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱骨骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫（顱腦損傷約占全身損傷的15%~20%）按解剖部位和層次分類第7頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層

任務(wù)一頭皮損傷病人的護(hù)理第8頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮損傷頭皮解剖頭皮皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層骨膜層連接緊密，不易分離連接疏松，較易分離第9頁,共66頁，星期六，2024年，5月

頭皮解剖和特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。第10頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮損傷的分類

皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第11頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮血腫

一、皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。二、帽狀腱膜下血腫

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，部分病人呈“牛頭征”。三、骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第12頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮血腫第13頁,共66頁，星期六，2024年，5月皮下血腫帽狀腱膜下血腫第14頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折第15頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮血腫類型

①皮下血腫

體積較小，張力高,壓痛明顯.

②帽狀腱膜下血腫

可蔓延至全頭部,廣泛而有波動(dòng)感,

小兒和體弱者可導(dǎo)致休克

③骨膜下血腫

局限在某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界第16頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮解剖第17頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎（骨膜下血腫禁忌加壓包扎），24-48h后熱敷，待自行吸收。后期可穿刺,抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。

第18頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷

第19頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。第20頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第21頁,共66頁，星期六，2024年，5月第22頁,共66頁，星期六，2024年，5月第23頁,共66頁，星期六，2024年，5月頭皮撕脫傷的處理多因發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。

急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、止痛、抗休克、保留撕脫頭皮。處理:爭取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長后再植皮。抗感染、TAT。凡作皮瓣轉(zhuǎn)移或撕脫頭皮再植手術(shù)后，敷料要固定確實(shí)，防止滑脫，否則皮片移動(dòng)，影響愈合，并加強(qiáng)抗感染治療，細(xì)心護(hù)理、觀察，以防皮片壞死

第24頁,共66頁，星期六，2024年，5月任務(wù)二、顱骨骨折病人的護(hù)理定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性和閉合性骨折第25頁,共66頁，星期六，2024年，5月骨折機(jī)制顱骨骨折的性質(zhì)和范圍主要取決于致傷物的大小、速度與外力作用于頭部的方向致傷物體積大，速度慢，多引起線性骨折體積大，速度快，易造成凹陷骨折體積小，速度快，可導(dǎo)致圓錐樣凹陷骨折或穿入性骨折垂直打擊的外力常引起著力點(diǎn)處的凹陷或粉碎骨折斜向外力打擊于顱蓋部，常引起線形骨折。

第26頁,共66頁，星期六，2024年，5月第27頁,共66頁，星期六，2024年，5月解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分第28頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱骨分為顱蓋和顱底兩部分第29頁,共66頁，星期六，2024年，5月———————————————一.顱蓋骨折(Fractureofskullvault)第30頁,共66頁，星期六，2024年，5月———————————————線形骨折Linearfracture凹陷性骨折Depressedfracture按骨折形態(tài)一.顱蓋骨折分類：（包括粉碎性骨折）第31頁,共66頁，星期六，2024年，5月*發(fā)生率高*癥狀輕*顱骨X線攝片或CT骨窗相可以確診*處理：———————————————（一）顱蓋骨線形骨折臨床特點(diǎn)：單純線形骨折無需特殊處理警惕合并腦損傷骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇,警惕硬膜外血腫骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣.注意預(yù)防感染第32頁,共66頁，星期六，2024年，5月骨折線

顱蓋部線形骨折———————————————頭顱X片第33頁,共66頁，星期六，2024年，5月一.顱蓋骨折———————————————（二）顱蓋骨凹陷性骨折臨床特點(diǎn)：*癥狀較重*骨片陷入顱內(nèi)，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征*顱骨X線攝片或CT骨窗相可以確診第34頁,共66頁，星期六，2024年，5月一.顱蓋骨折———————————————（二）顱蓋骨凹陷性骨折

腦受壓、腦挫裂傷偏癱、失語、癲癇等血管損傷顱內(nèi)血腫靜脈竇被刺破致命性大出血第35頁,共66頁，星期六，2024年，5月一.顱蓋骨折———————————————（二）顱蓋骨凹陷性骨折頭顱CT:了解骨折情況有無合并腦傷和顱內(nèi)血腫第36頁,共66頁，星期六，2024年，5月一.顱蓋骨折———————————————（二）顱蓋骨凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證：合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，有腦疝可能者。位于重要部位,引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等開放性骨折凹陷深度＞1cm注意:

位于大靜脈竇處的凹陷性骨折第37頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱骨損傷———————————————二.顱底骨折(Skullbasefracture)第38頁,共66頁，星期六，2024年，5月二顱底骨折———————————————（一）概述：

顱底骨折多由顱蓋骨折延伸所致顱底骨折大多為線形骨折第39頁,共66頁，星期六，2024年，5月二顱底骨折———————————————

（二）顱底骨折分類按部位分類：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第40頁,共66頁，星期六，2024年，5月（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)

(重點(diǎn)掌握）二顱底骨折———————————————第41頁,共66頁，星期六，2024年，5月1非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2耳、鼻出血或腦脊液漏3顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4顱內(nèi)積氣5頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血）———————————————二顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)第42頁,共66頁，星期六，2024年，5月Battle征（乳突部皮下淤血斑）顱中、后窩骨折第43頁,共66頁，星期六，2024年，5月“熊貓眼”征（眶周淤血斑）顱前窩骨折第44頁,共66頁，星期六，2024年，5月1非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2耳、鼻出血或腦脊液漏3顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4顱內(nèi)積氣5頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血）———————————————二顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)第45頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱前窩骨折腦脊液經(jīng)額竇/篩竇流出累及眶頂、篩骨腦膜破裂+腦脊液鼻漏第46頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱中窩骨折CSF經(jīng)蝶竇中耳

累及蝶骨、顳骨巖部腦膜破裂+CSF鼻漏CSF耳漏第47頁,共66頁，星期六，2024年，5月1非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2耳、鼻出血或腦脊液漏3顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4顱內(nèi)積氣5頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血）———————————————二顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)第48頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱前窩骨折：Ⅰ、Ⅱ顱中窩骨折：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱后窩骨折：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ第49頁,共66頁，星期六，2024年，5月第50頁,共66頁，星期六，2024年，5月—————————————(4)顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣第51頁,共66頁，星期六，2024年，5月1非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2耳、鼻出血或腦脊液漏3顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4顱內(nèi)積氣5頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血）———————————————二顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)第52頁,共66頁，星期六，2024年，5月———————————————二顱底骨折（四）顱底骨折的診斷1.主要依靠臨床表現(xiàn)

淤血癍：遲發(fā)性特定部位非暴力的直接作用點(diǎn)明確是否存在腦脊液漏：收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)顱神經(jīng)損傷的相應(yīng)癥狀第53頁,共66頁，星期六，2024年，5月2影像學(xué)檢查

1）頭顱X片（顱底位）--價(jià)值有限*30-50%可顯示骨折線*可顯示顱內(nèi)積氣

2）頭顱CT*了解骨折情況：眼眶和視神經(jīng)管骨折*了解有無合并腦損傷*了解有無顱內(nèi)積氣

二顱底骨折第54頁,共66頁，星期六，2024年，5月(五).顱底骨折的治療：

顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥?！?/p>

二顱底骨折原則:第55頁,共66頁，星期六，2024年，5月顱底骨折合并腦脊液漏的治療：

———————————————*頭高腳低位，患側(cè)臥位*嚴(yán)禁堵塞及沖洗*避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕*不做腰穿*抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染*超過1個(gè)月CSF漏未停止,可做修補(bǔ)術(shù)。多數(shù)可自愈；少數(shù)長時(shí)間不愈者手術(shù)治療

二顱底骨折第56頁,共66頁，星期六，2024年，5月“熊貓眼”-顱前窩骨折第57頁,共66頁，星期六，2024年，5月Battle氏征-多見于顱中、后窩骨折第58頁,共66頁，星期六，2024年，5月（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.

凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。（二）顱底骨折：

顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥,顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。1）防止感染，抗生素。2）促進(jìn)硬腦膜愈合。3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。治療原則第59頁,共66頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理評(píng)估

1.健康史

2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì),注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會(huì)狀況

第60頁,共66頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)／潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染與腦脊液外漏有關(guān)。2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓