顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成

關(guān)于顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第2頁,共119頁，星期六，2024年，5月第3頁,共119頁，星期六，2024年，5月第4頁,共119頁，星期六，2024年，5月概念多種病因?qū)е碌囊唤M腦靜脈系統(tǒng)血管性疾病顱內(nèi)靜脈竇&腦靜脈血栓形成第5頁,共119頁，星期六，2024年，5月

大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇第6頁,共119頁，星期六，2024年，5月

大腦大靜脈包括:

大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側(cè)腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇

腦靜脈系統(tǒng)

大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)

深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)第7頁,共119頁，星期六，2024年，5月圖8-5

顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀第8頁,共119頁，星期六，2024年，5月腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別●動(dòng)靜脈血管壁結(jié)構(gòu)差異●管壁薄，無瓣膜●分為腦內(nèi)、外兩組●腦靜脈吻合支較動(dòng)脈豐富得多第9頁,共119頁，星期六，2024年，5月腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別●起病形式：靜脈血栓—起病形式多樣，多呈漸進(jìn)性動(dòng)脈血栓—常突然起病(suddenonset)●臨床癥狀：頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動(dòng)脈性血栓第10頁,共119頁，星期六，2024年，5月腦靜脈系統(tǒng)組成●

腦靜脈竇（CerebralVenousSinuses）又稱硬腦膜竇(duralsinuses)◆組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯第11頁,共119頁，星期六，2024年，5月A.上矢狀竇B.Galen靜脈C.眼靜脈D.面靜脈E.海綿竇F.下巖竇G.頸靜脈H.乙狀竇I.上巖竇J.橫竇K.直竇第12頁,共119頁，星期六，2024年，5月第13頁,共119頁，星期六，2024年，5月第14頁,共119頁，星期六，2024年，5月◆

腦靜脈竇內(nèi)血流方向腦靜脈上矢狀竇

下矢狀竇

直竇

竇匯

橫竇

乙狀竇頸內(nèi)靜脈眼靜脈海綿竇巖上竇巖下竇

腦靜脈系統(tǒng)組成第15頁,共119頁，星期六，2024年，5月病因

病因\病變部位不同,臨床癥狀各異特發(fā)性病因不明繼發(fā)性典型者與易感狀態(tài)有關(guān)如產(chǎn)褥期,脫水&營養(yǎng)不良(消耗性血栓形成)

感染(如中耳炎\乳突炎\鼻竇炎)

以及凝血病\白血病\白塞病等第16頁,共119頁，星期六，2024年，5月

靜脈竇內(nèi)栓子富含紅細(xì)胞&纖維蛋白含少量血小板(紅色血栓)

栓子被纖維組織替代,血栓性靜脈竇閉塞靜脈回流受阻,靜脈壓升高致腦組織瘀血\水腫\顱內(nèi)壓增高腦皮質(zhì)&皮質(zhì)下出現(xiàn)點(diǎn)片狀出血灶感染性靜脈竇內(nèi)可見膿液,伴腦膜炎&腦膿腫病理第17頁,共119頁，星期六，2024年，5月

●腦靜脈血回流受阻

血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi)局部腦組織腫脹神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死靜脈性腦梗塞出血顱內(nèi)壓增高●腦脊液吸收障礙

阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液吸收障礙顱內(nèi)壓增高生理第18頁,共119頁，星期六，2024年，5月●起病形式◆急性起病：48小時(shí)內(nèi)，28%◆亞急性起病：48小時(shí)--30天，較常見，42%◆慢性起?。翰∏檫M(jìn)展超過30天，30%臨床表現(xiàn)第19頁,共119頁，星期六，2024年，5月

表現(xiàn)多樣,共同特征:顱內(nèi)壓增高癥狀突出頭痛嚴(yán)重而持續(xù),噴射性嘔吐,視乳頭水腫&

意識障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等

CSF壓力增高化膿性血栓形成CSF粒細(xì)胞數(shù)增多臨床表現(xiàn)第20頁,共119頁，星期六，2024年，5月80%CVT存在頭痛CVT頭痛機(jī)制：顱內(nèi)壓增高；竇壁腫脹或腦表面血液滲出致使硬腦膜上的痛覺纖維受刺激所致頭痛起病形式：亞急性多見，可慢性或急性，有時(shí)很突然或呈發(fā)作性根據(jù)國際頭痛協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)，與CVT有關(guān)的頭痛應(yīng)伴有以下臨床表現(xiàn)之一：顱內(nèi)壓增高；抽搐發(fā)作；局灶性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)——頭痛

第21頁,共119頁，星期六，2024年，5月視乳頭水腫

-CVT視乳頭水腫出現(xiàn)率差異較大

-年輕患者更見，45歲以下約33%-亞急性或慢性患者達(dá)60%，急性者為6%臨床表現(xiàn)——顱內(nèi)壓增高第22頁,共119頁，星期六，2024年，5月癲癇發(fā)病初期：12-15%；病程中：40%最常見病灶部位：前中央溝區(qū)域發(fā)作類型：局灶型，全身型。兩種類型常同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)——大腦半球受損第23頁,共119頁，星期六，2024年，5月局灶性神經(jīng)功能缺損

-發(fā)病初期：15%；病程中：60%-以運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙為主，下肢為著

-顱神經(jīng)麻痹：可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI顱神經(jīng)麻痹對應(yīng)于海綿竇血栓；IX、X顱神經(jīng)損害對應(yīng)于頸靜脈血栓

-其它：失語、視覺障礙、小腦體征等臨床表現(xiàn)——大腦半球受損第24頁,共119頁，星期六，2024年，5月發(fā)病初期：少見，約有4%發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺水平下降具有可逆性，但通常提示預(yù)后不佳臨床表現(xiàn)——意識及精神障礙第25頁,共119頁，星期六，2024年，5月多見于炎性CVT表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象臨床表現(xiàn)——全身癥狀第26頁,共119頁，星期六，2024年，5月上矢狀竇血栓

（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）其解剖特點(diǎn)決定了血栓易在此部位形成此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經(jīng)之路第27頁,共119頁，星期六，2024年，5月

多為非感染性見于產(chǎn)后1~3周產(chǎn)婦\妊娠期\嬰幼兒&

老年人嚴(yán)重脫水\惡液質(zhì)等,感染性少見流入該竇的大腦上靜脈回流受阻→腦皮質(zhì)嚴(yán)重水腫\出血&軟化灶

急性\亞急性起病,常見全身衰弱狀態(tài),

顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第28頁,共119頁，星期六，2024年，5月

前額水腫無局灶性神經(jīng)體征嬰幼兒顱縫分離\額淺靜脈怒張迂曲老年患者癥狀輕微,僅有頭痛\頭暈等部分患者早期出現(xiàn)局灶性&全身性癲癇發(fā)作可出現(xiàn)偏癱\偏身感覺障礙\黑矇(枕葉皮質(zhì))\膀胱功能障礙&雙下肢癱(旁中央小葉受累)

顱內(nèi)壓增高,CSF白細(xì)胞\蛋白增高臨床表現(xiàn)(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第29頁,共119頁，星期六，2024年，5月

多種病因可引起SSST，其中非感染性原因更為多見臨床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)壓增高、不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙以及括約肌功能障礙臨床表現(xiàn)(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第30頁,共119頁，星期六，2024年，5月

圖8-20CT示右橫竇血栓形成

圖8-21MRI示上矢狀竇血栓形成臨床表現(xiàn)(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第31頁,共119頁，星期六，2024年，5月(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第32頁,共119頁，星期六，2024年，5月(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第33頁,共119頁，星期六，2024年，5月(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)This58year-oldmancomplainedofasevereheadache12hoursaftertakingpartintheLondonmarathon.Heattendedthegeneralcasualtybutnocausewasfound.Hewasdischargedwithadiagnosisofpossiblemigraine.However,thepainpersistedandhere-attendedthecasualty2dayslater.HewasfoundtohavebilateralopticdiscswellingsandanurgentMRIscanwasrequested.Fullbloodcountrevealedhighplateletcount(thrombocythemia)butotherwisealltheothertestswerenormal

第34頁,共119頁，星期六，2024年，5月(一)上矢狀竇血栓形成(superiorsagittalsinusthrombosis)第35頁,共119頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)(二)海綿竇血栓形成(cavernoussinusthrombosis)第36頁,共119頁，星期六，2024年，5月

常有眶部\鼻竇\面部化膿性感染&全身性感染累及一&兩側(cè)海綿竇起病急驟,伴高熱\眼部疼痛&眶部壓痛眼靜脈回流受阻→球結(jié)膜水腫\患眼突出\

眼瞼不能閉合\眼周軟組織紅腫

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1~2腦神經(jīng)受累→眼瞼下垂\眼球運(yùn)動(dòng)受限&固定\復(fù)視\瞳孔擴(kuò)大&對光反應(yīng)消失

可發(fā)生角膜潰瘍臨床表現(xiàn)(二)海綿竇血栓形成(cavernoussinusthrombosis)第37頁,共119頁，星期六，2024年，5月

視乳頭水腫&周圍出血,視力正常&中度下降

對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙

炎癥波及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段出現(xiàn)頸動(dòng)脈觸痛,并發(fā)腦膜炎&腦膿腫垂體受累發(fā)生膿腫&壞死,引起水鹽代謝紊亂

CSF細(xì)胞數(shù)增高病情進(jìn)展快,腦深靜脈或小腦靜脈受累,出現(xiàn)昏迷等提示預(yù)后不良臨床表現(xiàn)(二)海綿竇血栓形成(cavernoussinusthrombosis)第38頁,共119頁，星期六，2024年，5月

常由化膿性乳突炎&中耳炎引起嬰幼兒常見約50%為溶血性鏈球菌性敗血癥皮膚\粘膜瘀點(diǎn)&瘀斑,發(fā)熱\寒戰(zhàn)\外周血白細(xì)胞增高,嬰兒顱縫分離嗜睡&昏迷,可發(fā)生抽搐頭皮&乳突周圍靜脈怒張,頸內(nèi)靜脈觸痛無局灶性神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)(三)乙狀竇血栓形成(lateralsinusthrombosis)第39頁,共119頁，星期六，2024年，5月

累及頸靜脈孔影響Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征(吞咽困難\飲水嗆\

聲音嘶啞&副神經(jīng)受累)

血栓擴(kuò)展至上矢狀竇等,顱內(nèi)壓增高更明顯,

出現(xiàn)昏迷\癱瘓\癲癇發(fā)作壓頸試驗(yàn)患側(cè)壓力不升,健側(cè)壓力迅速升高

CSF細(xì)胞數(shù)&蛋白增高臨床表現(xiàn)(三)乙狀竇血栓形成(lateralsinusthrombosis)第40頁,共119頁，星期六，2024年，5月第41頁,共119頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)(三)乙狀竇血栓形成(lateralsinusthrombosis)Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRVdemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.第42頁,共119頁，星期六，2024年，5月

少見，常合并其他部位血栓顱內(nèi)壓急驟增高\(yùn)昏迷\抽搐\去腦強(qiáng)直發(fā)作可很快死亡臨床表現(xiàn)(四)直竇血栓形成(straightsinusthrombosis)第43頁,共119頁，星期六，2024年，5月第44頁,共119頁，星期六，2024年，5月

靜脈竇血栓形成擴(kuò)延所致皮質(zhì)靜脈血栓形成常見于產(chǎn)褥期\脫水\血液病起病突然,出現(xiàn)發(fā)熱\癇性發(fā)作\輕偏癱深部大腦大靜脈(Galen靜脈)血栓病情嚴(yán)重,可累及間腦&基底節(jié),高熱\昏迷\去腦強(qiáng)直發(fā)作\癇性發(fā)作存活者可遺留手足徐動(dòng)癥\舞蹈癥等

臨床表現(xiàn)(五)大腦靜脈血栓形成(cerebralveinthrombosis)第45頁,共119頁，星期六，2024年，5月

女,41歲.頭痛,嘔吐,伴精神失常,智能減退1周大腦深靜脈血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCT第46頁,共119頁，星期六，2024年，5月1月后MRI:病灶顯著縮小,T1WI高信號&T2WI低信號

--說明出血大腦深靜脈血栓形成T2WI1monthlaterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI第47頁,共119頁，星期六，2024年，5月

急性孤立性皮層靜脈血栓形成

患者女性，38歲，長期使用激素避孕，最近出現(xiàn)右側(cè)腹部、右手臂陣攣發(fā)作，右側(cè)肢體癱瘓、感覺減退，伴惡心，無頭痛實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體350ng/mL（正常值為≤500ng/mL）。頭顱CT顯示左頂葉一個(gè)小的出血灶，毗鄰一根高密度靜脈（圖1）。起病后15小時(shí)行頭顱MRI檢查顯示在磁敏感加權(quán)像（SWI）上呈現(xiàn)磁敏感效應(yīng)（圖2）

第48頁,共119頁，星期六，2024年，5月圖1.頭顱CT掃描.水平位CT掃描顯示左頂葉一個(gè)小的出血灶（A圖白色箭頭），毗鄰一根高密度靜脈（B圖黑色箭頭）第49頁,共119頁，星期六，2024年，5月圖2.起病15小時(shí)后頭顱MRI磁敏感加權(quán)像.水平位MRISWI顯示左頂葉區(qū)（A圖）和同側(cè)皮層靜脈（B圖箭頭）呈現(xiàn)磁敏感效應(yīng)第50頁,共119頁，星期六，2024年，5月急性孤立性皮層靜脈血栓形成孤立性皮層靜脈血栓形成占腦靜脈血栓形成的5%，D-二聚體陰性和無頭痛不能排除腦靜脈血栓形成，但該SWI征象可確診孤立性皮層靜脈血栓形成

第51頁,共119頁，星期六，2024年，5月CT檢查可證明靜脈性梗死引起的出血增強(qiáng)CT顯示上矢狀竇空三角征--delta征增強(qiáng)MRI為首選診斷方法早期正常血液流空現(xiàn)象消失可見T1WI等信號,T2WI低信號,1~2w后

T1WI\T2WI均呈高信號

MRV可證實(shí)診斷對頭痛及視乳頭水腫患者神經(jīng)影像學(xué)檢查可與顱內(nèi)占位病變鑒別輔助檢查第52頁,共119頁，星期六，2024年，5月

本組疾病內(nèi)科治療脫水降顱壓、控制癇性發(fā)作廣譜抗生素治療膿毒性血栓形成抗凝劑&溶栓藥治療無菌性血栓形成促使靜脈再通&改善臨床預(yù)后,療效未證實(shí)

可誘發(fā)顱內(nèi)出血,應(yīng)嚴(yán)格選擇病例,密切監(jiān)測治療第53頁,共119頁，星期六，2024年，5月

本組疾病介入治療

◆經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓法◆經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓法◆經(jīng)顱骨靜脈竇插管溶栓法◆經(jīng)前囟穿刺溶栓法◆微套圈輔助的直接溶栓法◆頸動(dòng)脈穿刺溶栓法◆微球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療第54頁,共119頁，星期六，2024年，5月第55頁,共119頁，星期六，2024年，5月

本組疾病外科手術(shù)◆靜脈竇切開血栓清除術(shù)◆靜脈竇內(nèi)插管溶栓術(shù)◆Sindou橫竇搭橋術(shù)◆靜脈竇修補(bǔ)術(shù)◆Donaphy靜脈竇修補(bǔ)術(shù)治療第56頁,共119頁，星期六，2024年，5月AHA/ASA腦靜脈血栓形成

診斷和管理武漢大學(xué)人民醫(yī)院張兆輝StrokepublishedonlineFeb3,2011第57頁,共119頁，星期六，2024年，5月2011年2月3日發(fā)布了首個(gè)關(guān)于腦靜脈血栓形成的科學(xué)聲明。聲明中的建議有助于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)這種主要見于年輕卒中患者的罕見病因

“腦靜脈血栓形成的診斷和處理需要一個(gè)高水平的懷疑”，委員會主席Gustavo·Saposnik博士說。“指南就是要提高對這類疾病的察覺與識別。”

第58頁,共119頁，星期六，2024年，5月第59頁,共119頁，星期六，2024年，5月第60頁,共119頁，星期六，2024年，5月第61頁,共119頁，星期六，2024年，5月第62頁,共119頁，星期六，2024年，5月第63頁,共119頁，星期六，2024年，5月第64頁,共119頁，星期六，2024年，5月第65頁,共119頁，星期六，2024年，5月第66頁,共119頁，星期六，2024年，5月第67頁,共119頁，星期六，2024年，5月第68頁,共119頁，星期六，2024年，5月第69頁,共119頁，星期六，2024年，5月第70頁,共119頁，星期六，2024年，5月第71頁,共119頁，星期六，2024年，5月第72頁,共119頁，星期六，2024年，5月第73頁,共119頁，星期六，2024年，5月第74頁,共119頁，星期六，2024年，5月第75頁,共119頁，星期六，2024年，5月第76頁,共119頁，星期六，2024年，5月第77頁,共119頁，星期六，2024年，5月第78頁,共119頁，星期六，2024年，5月第79頁,共119頁，星期六，2024年，5月第80頁,共119頁，星期六，2024年，5月第81頁,共119頁，星期六，2024年，5月第82頁,共119頁，星期六，2024年，5月第83頁,共119頁，星期六，2024年，5月第84頁,共119頁，星期六，2024年，5月第85頁,共119頁，星期六，2024年，5月第86頁,共119頁，星期六，2024年，5月第87頁,共119頁，星期六，2024年，5月第88頁,共119頁，星期六，2024年，5月第89頁,共119頁，星期六，2024年，5月第90頁,共119頁，星期六，2024年，5月第91頁,共119頁，星期六，2024年，5月第92頁,共119頁，星期六，2024年，5月第93頁,共119頁，星期六，2024年，5月第94頁,共119頁，星期六，2024年，5月第95頁,共119頁，星期六，2024年，5月第96頁,共119頁，星期六，2024年，5月第97頁,共119頁，星期六，2024年，5月第98頁,共119頁，星期六，2024年，5月第99頁,共119頁，星期六，2024年，5月第100頁,共119頁，星期六，2024年，5月第101頁,共119頁，星期六，2024年，5月第102頁,共119頁，星期六，2024年，5月第103頁,共119頁，星期六，2024年，5月第104頁,共119頁，星期六，2024年，5月第105頁,共119頁，星期六，2024年，5月第106頁,共119頁，星期六，2024年，5月第107頁,共119頁，星期六，2024年，5月第108頁,共119頁，星期六，2024年，5月第109頁,共119頁，星期六，2024年，5月第110頁,共119頁，星期六，2024年，5月第111頁,共119頁，星期六，2024年，5月第112頁,共119頁，星期六，2024年，5月第113頁,共119