惡性腫瘤的康復(fù)

癌癥康復(fù)(Fu)、疼痛康復(fù)(Fu)第一頁，共一百二十三頁。癌(Ai)（cancer)Cancer一詞來源于拉丁語,原意是“螃蟹”，癌被描繪成了橫行霸道的螃蟹。第二頁，共一百二十三頁。我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約160萬。癌癥致死原因第1位。2000年中國主要死亡原因死因構(gòu)成比惡性腫瘤

27.23腦血管病 20.81心(Xin)臟病16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒6.69消化系統(tǒng) 3.37第三頁，共一百二十三頁。我國常見的惡(E)性腫瘤有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌最為多見，占全部惡性腫瘤的70％～80％。第四頁，共一百二十三頁。癌細(xì)胞(Bao)的特性

正常細(xì)胞和癌細(xì)胞在培養(yǎng)中所形成的群落。癌細(xì)胞：失去了接觸抑制能力，在培養(yǎng)中不受限制地分裂，越過周圍細(xì)胞過渡生長，從而形成病灶的、由多層細(xì)胞構(gòu)成的團(tuán)塊

第五頁，共一百二十三頁。腫(Zhong)瘤細(xì)胞的緣起癌癥患者的腫瘤細(xì)胞與該患者別處的正常組織的細(xì)胞總是屬于同一種具體的移植型

結(jié)論：腫瘤是由正常組織產(chǎn)生的第六頁，共一百二十三頁。癌(Ai)的發(fā)生與致癌(Ai)劑外部因素能致癌嗎？——物理、化學(xué)因素

癌癥是傳染性的嗎？——致癌病毒的發(fā)現(xiàn)

腫瘤發(fā)生中的遺傳現(xiàn)象

一種統(tǒng)一的理論——腫瘤的發(fā)生是環(huán)境和遺傳因素共同決定的，環(huán)境中的致癌因子只有通過改變遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或功能才能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞

。親代并不是直接將腫瘤傳給子代，而是將一種腫瘤的遺傳易患性遺傳給子代

第七頁，共一百二十三頁。各種物理的、化(Hua)學(xué)的致癌因素

物理致癌劑主要為輻射致癌，最早發(fā)現(xiàn)的物理致癌劑是放射性物質(zhì)發(fā)出的電離輻射，后來更發(fā)現(xiàn)像X射線、紫外線均可致癌

迄今已知的具有致癌作用的化學(xué)物質(zhì)達(dá)數(shù)千種之多，其中有無機(jī)物，也有有機(jī)物。無機(jī)物中有砷、石棉、鉻化合物、鎳化合物、鎘化合物等。有機(jī)致癌劑更是這類繁多，有苯、聯(lián)苯胺、雜環(huán)烴、煤焦油、黃曲霉素、亞硝胺、煙堿（尼古丁）

第八頁，共一百二十三頁。致癌病毒的(De)發(fā)現(xiàn)

Rous在研究雞的白血病時(shí)發(fā)現(xiàn)，患病家禽的細(xì)胞提取物可引起健康家禽患白血病。至1911年，Rous進(jìn)一步證明，引起鳥類結(jié)締組織生瘤的病原體是病毒，因而提出了病毒致瘤的觀點(diǎn)

第九頁，共一百二十三頁。腫瘤發(fā)生(Sheng)中的遺傳現(xiàn)象腫瘤的發(fā)生具有家族聚集的現(xiàn)象

某些腫瘤在不同人種或不同民族之間發(fā)病率差異十分顯著。通過對某些人種或民族在國外移民中的某種腫瘤的發(fā)病率調(diào)查，就會發(fā)現(xiàn)這些腫瘤在某個(gè)民族移民中仍然保持高發(fā)狀況，這顯然是由遺傳因素決定的

第十頁，共一百二十三頁。癌基(Ji)因?qū)W說的創(chuàng)立

1970年，Temin實(shí)驗(yàn)室和Baltimore實(shí)驗(yàn)室分別發(fā)現(xiàn)了RSV病毒粒子中含有反轉(zhuǎn)錄酶，并且證明病毒RNA經(jīng)反轉(zhuǎn)錄酶的催化，可合成病毒DNA，從而使Temin的“前病毒”假想終于得到證實(shí)。后來，Temin又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，RSV的RNA中含有與致癌有關(guān)的核苷酸序列。由此使學(xué)者們認(rèn)識到，這種腫瘤病毒之所以具有使細(xì)胞癌變的性能是由于病毒基因組中含有某一基因所致

第十一頁，共一百二十三頁。原癌(Ai)基因的種類生長因子組：又稱為sis類

生長因子受體組：又稱為原癌基因src類或酪氨酸激酶類

G結(jié)合蛋白組：又稱原癌基因ras類或GTP酶類

核內(nèi)蛋白組：或稱原癌基因myc類

其它原癌基因，包括一些廣布在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中的功能作用尚不太清楚的調(diào)控因子

第十二頁，共一百二十三頁。腫瘤的(De)防治基礎(chǔ)

腫瘤防治的四原則：找出對癌癥有遺傳易感性的人，隨后再對這些處于危險(xiǎn)中的人給予嚴(yán)密監(jiān)視；減少對環(huán)境中的各種致癌劑包括病毒、化學(xué)和物理致癌劑的接觸；對腫瘤的前惡性變化和惡性變化進(jìn)行早期而精確的診斷；一旦癌細(xì)胞出現(xiàn)即用切除或摧毀等各種辦法進(jìn)行有效的處理。

第十三頁，共一百二十三頁。癌(Ai)腫形成的幾種主要因素

刺激因素：如局部炎癥、潰瘍、結(jié)核、熱和燙、刺激性

食物和藥物，以及息肉、囊腫等物理因素：主要指放射性物質(zhì)包括人眼看不見的各種射

線和Ｘ射線、γ射線、β射線、中子射線等化學(xué)因素：黃曲霉素、硝酸基鹽類和３，４苯丙芘等原

發(fā)性致癌物及體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂

產(chǎn)生的

次

級致癌物

遺傳因素：某些人群本身具有遺傳易患性病毒因素

：自然界確實(shí)存在著癌腫病毒，而且，這種

病毒在特定條件下可以傳染給他人

精神因素

：濫用激素及精神因素引起的激素紊亂第十四頁，共一百二十三頁。精神因素與(Yu)癌癥“癌癥性格”

性格內(nèi)向，喜怒不溢于言表，自我感覺差；不易與別人發(fā)展誠摯、深厚的友誼，沉默寡言。有專家把這種性格稱為“癌癥性格”壓抑、忍耐、回避沖突、逆來順受、孤獨(dú)和絕望等負(fù)性心理得不到調(diào)節(jié)，因而患癌癥的可能性明顯增加

第十五頁，共一百二十三頁。飲食與(Yu)防癌飲食要均衡

增加膳食中纖維素的攝入量

增加抗氧化微量營養(yǎng)素的攝入

：胡蘿卜素、維生素Ｃ和Ｅ、微量元素硒等除了具有各自的營養(yǎng)外，均有抗脂質(zhì)過氧化的功能，從而能保護(hù)細(xì)胞不受氧化損傷

減少脂肪的攝入量

控制煙熏、鹽腌食物的攝入

：用含炭燃料焙燒、烘制食品時(shí)，可以產(chǎn)生苯并芘。食物的脂類在高溫下也可形成這種苯合多環(huán)芳烴化合物

，腌制食品中含有大量的亞硝酸鹽。亞硝酸鹽可形成致癌物質(zhì)亞硝胺

不吃霉變的食物

：霉變食物中含有黃曲霉毒素，它有極強(qiáng)的致肝癌作用。

第十六頁，共一百二十三頁。具(Ju)有抗癌作用的食物

大蒜

——大蒜中含有豐富的硒元素和大蒜素有效成分，具有很強(qiáng)的抗癌作用，對胃、腸道癌癥有一定的預(yù)防和輔助治療作用

大棗

——大棗富含環(huán)磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）物質(zhì)和豐富的維生素Ｃ，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，具有抑癌、抗癌作用

牛奶

——牛奶含有豐富的酪氨酸，能降低消化道內(nèi)亞硝胺的水平，有預(yù)防胃腸道癌癥的作用。奶制品中，以酸奶的作用最好。

第十七頁，共一百二十三頁。具有抗癌(Ai)作用的食物玉米

——玉米含有大量的賴氨酸、硒和鎂元素，均能抑制癌細(xì)胞的形成和發(fā)展

紅薯

——紅薯富含維生素Ａ、糖類、淀粉及粗纖維等多種營養(yǎng)成分。維生素Ａ具有抗癌作用，而粗纖維又可促進(jìn)排便，有預(yù)防腸道癌的功效。.

胡蘿卜

——胡蘿卜中含有大量的胡蘿卜素，在人體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為維生素Ａ，是有效的抗癌物質(zhì)

第十八頁，共一百二十三頁。具有抗癌作用(Yong)的食物茶葉

——茶葉含有咖啡因、多種氨基酸、糖類、酶類、多種維生素及微量元素，可阻斷人體內(nèi)亞硝胺合成，抵抗放射線的致癌作用

香菇

——香菇含有７種人體必需的氨基酸等多種營養(yǎng)成分，還含有香菇多糖，能增強(qiáng)機(jī)體對癌細(xì)胞的免疫功能，有較好的抗癌作用

蘿卜

——蘿卜中含有一種酶，能破壞人體內(nèi)亞硝胺的致癌作用，其所含的許多木質(zhì)素還能明顯地提高巨噬細(xì)胞對癌細(xì)胞的吞噬功能。蘿卜中還含有一種“吲哚”類物質(zhì)，也有抑癌作用

第十九頁，共一百二十三頁。具(Ju)有抗癌作用的食物銀耳

——銀耳多糖是一種抗癌的有效物質(zhì)，可提高人體免疫力，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對癌變細(xì)胞的吞噬能力，從而間接抑制癌腫的發(fā)生與發(fā)展

百合

——百合中含有較多的秋水仙堿，對肺癌有較好抑制作用。為補(bǔ)益作用的抗癌藥

水——大量飲水可使體內(nèi)有害的物質(zhì)（如致癌物質(zhì)）的代謝加快及時(shí)排出。所以多飲水有一定的防癌作用

第二十頁，共一百二十三頁。腫瘤(Liu)的治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)治療其它治療（康復(fù)治療）第二十一頁，共一百二十三頁。手(Shou)術(shù)治療

是一種最古老的治療方法、最有效的方法。

60%——以手術(shù)治療為最有效的方法。

90%——用手術(shù)作為診斷及分期的工具。手術(shù)治療在觀念上有了很大的改變。手術(shù)治療作為單一的治療手段的實(shí)踐已經(jīng)過去。

局部治療第二十二頁，共一百二十三頁。手(Shou)術(shù)治療在選擇腫瘤手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意的基本問題：1.正確選擇那些病人可以用手術(shù)治療作為主要治療手段。2.考慮手術(shù)后局部控制情況以及功能損傷間的關(guān)系。3.選擇最佳的綜合治療方案控制局部病灶，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第二十三頁，共一百二十三頁。

根治性手術(shù)治療：對原發(fā)灶的廣泛切除

+周圍淋巴轉(zhuǎn)移(Yi)區(qū)的切除例如：乳腺癌根治術(shù)：

——全乳腺，胸大肌，胸小肌，腋下脂肪組織，淋巴組織。手術(shù)切除的范圍要考慮腫瘤的生物學(xué)行為皮膚的基底細(xì)胞癌為局部的浸潤性生長很少有淋巴道轉(zhuǎn)移

——不必作區(qū)域淋巴結(jié)的清掃手術(shù)治療第二十四頁，共一百二十三頁。放射治(Zhi)療

通過放射線（X射線、γ射線等）達(dá)到對腫瘤組織的殺滅，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤。70%以上的腫瘤病人需要進(jìn)行放射治療。

——根治性放療

——輔助性放療

——姑息性放療局部治療第二十五頁，共一百二十三頁。放射(She)治療——根治性放療

以放射治療為主要治療手段，以達(dá)到根治腫瘤的目的。常見的腫瘤：→鼻咽癌→宮頸癌→早期喉癌→其他惡性腫瘤由于醫(yī)學(xué)等原因不能手術(shù)治療的可以通過放射治療達(dá)到根治的。第二十六頁，共一百二十三頁。——輔助性放療

術(shù)前放療——減小腫瘤的體積，利于手術(shù)術(shù)中放療——消滅腫瘤的殘(Can)余病灶術(shù)后放療——消滅腫瘤的殘余病灶放射治療第二十七頁，共一百二十三頁?！孟⑿苑暖?/p>

對于不能根治的惡性腫瘤，有時(shí)可以通過放射治療達(dá)到緩解癥狀，減輕病人的痛苦，延長生存時(shí)間的目的。骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移腫瘤引起的大出血——宮頸癌、鼻咽癌等腫瘤引起的梗阻——上腔靜脈壓迫(Po)綜合癥放射治療第二十八頁，共一百二十三頁。放射治療的主要設(shè)備：體外放療——直線加速器（X線、電子線、中子、質(zhì)子）鈷-60治療機(jī)（γ射線）深部X線治療機(jī)近距離放療——后裝治療機(jī)（192Ir、60Co、139Cs）放療的輔助(Zhu)設(shè)備——模擬定位機(jī)(X線、CT)

治療計(jì)劃系統(tǒng)其它輔助設(shè)備放射治療第二十九頁，共一百二十三頁。醫(yī)用直線(Xian)加速器第三十頁，共一百二十三頁。X線模擬定(Ding)位機(jī)第三十一頁，共一百二十三頁。CT模擬定(Ding)位機(jī)第三十二頁，共一百二十三頁。治療計(jì)(Ji)劃系統(tǒng)第三十三頁，共一百二十三頁。

通過化學(xué)藥物達(dá)到對腫瘤組織(Zhi)的殺滅的目的，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。主要是對（可能）出現(xiàn)的全身轉(zhuǎn)移?！曰煘橹饕委煼椒ǖ哪[瘤——輔助化療、新輔助化療——姑息性化療全身治療化學(xué)治療第三十四頁，共一百二十三頁?！曰煘?Wei)主要治療方法的腫瘤白血病、惡性淋巴瘤、骨髓瘤等在病情的不同階段往往需要配合其他的治療方法。如放射治療、生物治療等?；瘜W(xué)治療第三十五頁，共一百二十三頁?！o助化療(Liao)、新輔助化療(Liao)輔助化療：術(shù)后化療新輔助化療：術(shù)前化療——姑息化療緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移縮小腫瘤以利于手術(shù)切除，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化學(xué)治療第三十六頁，共一百二十三頁。生物(Wu)治療

通過生物藥物達(dá)到對腫瘤組織的殺滅及抑制的作用，包括原發(fā)腫瘤和全身轉(zhuǎn)移腫瘤。目前還不是根治性治療的方法。全身治療目前最有前途的是分子靶向治療第三十七頁，共一百二十三頁。分子靶(Ba)向治療：目前已用于臨床的藥物有：——Herceptin(Trastuzumab，賀賽汀)——Rituximab(美羅華)——Glivec(STI51，格列衛(wèi))——Iressa(ZD1839，Gefitinib)生物治療第三十八頁，共一百二十三頁。病情穩(wěn)定，進(jìn)入康復(fù)期貫穿于惡性腫瘤患者的診斷、治療、治療后、終(Zhong)末期臨終(Zhong)關(guān)懷的全過程康復(fù)治療第三十九頁，共一百二十三頁?？祻?fù)評定(一)軀體功能的(De)評定—生活能力+各系統(tǒng)功能(二)癌痛的評定

(三)心理評定—焦慮、抑郁量表(四)營養(yǎng)評定(五)生活質(zhì)量評定—生活質(zhì)量問卷第四十頁，共一百二十三頁?！究祻?fù)目標(biāo)】1．預(yù)防性康復(fù)2．恢復(fù)性康復(fù)3．支持性康復(fù)4．姑息性康復(fù)防止進(jìn)一步發(fā)展提高生活(Huo)質(zhì)量延長生存時(shí)間緩解并發(fā)癥第四十一頁，共一百二十三頁?！究祻?fù)(Fu)治療】(一)軀體康復(fù)——提高生活能力、提高生活質(zhì)量

1．功能性康復(fù)適量運(yùn)動和作業(yè)活動避免涉及腫瘤侵犯的部位和手術(shù)切口。能下地活動者——低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動長期臥床后——防止直立性低血壓不能下床的患者——床上進(jìn)行肢體的被動活動，保持關(guān)節(jié)活動度，防止血栓等并發(fā)癥針對性的功能訓(xùn)練乳癌根治術(shù)后——肩關(guān)節(jié)活動受限骨腫瘤截肢——假肢功能訓(xùn)練肺癌術(shù)后——呼吸訓(xùn)練骨轉(zhuǎn)移癌——肢具2．形體康復(fù)第四十二頁，共一百二十三頁。

(二)癌(Ai)痛康復(fù)第四十三頁，共一百二十三頁。

(三)心(Xin)理康復(fù)1．階段性康復(fù)心理康復(fù)應(yīng)貫穿于惡性腫瘤治療的各個(gè)階段。

(1)確診前后：震驚、恐懼、抑郁、悲觀否認(rèn)、淡漠正確對待腫瘤，接受治療，配合治療經(jīng)濟(jì)、家庭、工作

(2)治療前后：疑惑、恐懼(3)終末期：悲觀絕望臨終關(guān)懷2．康復(fù)方法個(gè)別+集體傾聽+鼓勵

(1)行為訓(xùn)練：干預(yù)減輕癥狀

(2)音樂治療：輔助療法，放松

(3)認(rèn)知療法：理性看待癌癥

(4)藝術(shù)治療：培養(yǎng)積極情感，減輕痛苦第四十四頁，共一百二十三頁。第四十五頁，共一百二十三頁。

(四)物理因子療法壓力療法熱療+冷(Leng)料針對癌痛的理療第四十六頁，共一百二十三頁。

(五)營養(yǎng)療法增加食物中熱量和蛋白質(zhì)的比重?zé)崃?04．6～146．4kJ／(kg·d)，蛋白質(zhì)1～2g／(kg·d)，非蛋白熱量中脂肪乳劑來源熱量應(yīng)占50％左右，這有利于補(bǔ)充必須脂肪酸，降低營養(yǎng)液的滲透壓。腫瘤患者中能經(jīng)口吸收者，除(Chu)蛋白質(zhì)攝人量較多外，脂肪、礦物質(zhì)、維生素、微量元素?cái)z人減少，糖類尤其不足，要補(bǔ)充靜脈液體和多種維生素，化療全腸外營養(yǎng)第四十七頁，共一百二十三頁。

(六)康復(fù)教育心理、生理、社會了解病情——樹立戰(zhàn)(Zhan)勝惡性腫瘤的信心，參與治療方案中不了解病情家屬宣講第四十八頁，共一百二十三頁。輔助支持(Chi)療效好中醫(yī)治療第四十九頁，共一百二十三頁。疼痛的(De)康復(fù)第五十頁，共一百二十三頁。疼痛的(De)概念疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷從生理的觀點(diǎn)看，疼痛是機(jī)體的一套報(bào)警系統(tǒng)，保護(hù)機(jī)體免受進(jìn)一步的損害過于強(qiáng)烈和持續(xù)時(shí)間過長的疼痛，對人體是一種惡性刺激，會給病人帶來心身的痛苦第五十一頁，共一百二十三頁。不(Bu)能自理的癥狀

癌癥以外的病理因素治療的副作用癌癥失去了社會地位

失去了工作,威望和收入

失去了在家庭中的作用

慢性疲勞和失眠

憂郁無依無靠的感覺

失望

毀容

身體因素總的疼痛

煩腦的官僚主義

朋友不來探視

診斷延誤憤怒

無用的醫(yī)生

寡言的醫(yī)生

沒有醫(yī)生

治療失敗

易怒

對醫(yī)院的恐懼害怕疼痛擔(dān)心家庭家庭經(jīng)濟(jì)害怕死亡失去尊嚴(yán)及對身體的控制力精神不實(shí)關(guān)于未來的不確定性對現(xiàn)今喪失信心焦慮

疼痛：社會—生物—心理模式第五十二頁，共一百二十三頁。

流行病(Bing)學(xué)疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一。疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20％～45％，其中英國為11％，加拿大為11％，新西蘭為14％～24％，瑞典為40％，美國為2％～45％第五十三頁，共一百二十三頁。病(Bing)理生理1．痛感受器廣泛分布于皮膚、角膜、血管壁。2．疼痛傳導(dǎo)通路

(1)新脊髓丘腦束：只在高等動物和人類的脊髓丘腦束中存在

(2)舊脊髓丘腦束：除人類外也見于低等動物

(3)旁中央上行系統(tǒng)：

(4)背索多突觸系統(tǒng)：

(5)內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)通路：3．疼痛調(diào)控第五十四頁，共一百二十三頁。疼痛的(De)機(jī)理有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞第五十五頁，共一百二十三頁。疼痛的(De)原因由癌癥本身引起（80%）與癌癥治療有關(guān)（10%）手術(shù)后：切口瘢痕，神經(jīng)損傷，患肢痛腫瘤壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病與癌癥相關(guān)（8%）與癌癥無關(guān)（8%）衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等身體因素社會-心理因素恐懼焦慮抑郁憤怒孤獨(dú)第五十六頁，共一百二十三頁。臨床(Chuang)特征急性疼痛持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷有關(guān)慢性疼痛彌散、長期、反復(fù)、抑郁、多重成癮性癌性疼痛第五十七頁，共一百二十三頁。疼痛的(De)評定病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛。第五十八頁，共一百二十三頁。疼痛評估的原則(Ze)和步驟相信患者的主訴（疼痛是主觀的）

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面，詳細(xì)的疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素

在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度第五十九頁，共一百二十三頁。疼痛(Tong)評估1、疼痛部位及范圍2、疼痛性質(zhì)3、疼痛程度：視覺模擬法（VAS）0-10數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）4、疼痛發(fā)作相關(guān)因素5、疼痛對生活質(zhì)量的影響6、疼痛治療史第六十頁，共一百二十三頁。評(Ping)估疼痛程度的分級法（1）視覺模擬法（VAS、劃線法）劃一條橫線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表是劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一條交叉線無痛最劇烈疼痛使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。第六十一頁，共一百二十三頁。評估疼(Teng)痛程度的分級法（2）數(shù)字分級法（NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為不痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛NRS

10cmNopain/WorstPainScale012345678910

NoPainWorstPain第六十二頁，共一百二十三頁。6712182490123456810第六十三頁，共一百二十三頁。評(Ping)估疼痛程度的分級法（3）簡易疼痛程度的分級法（VRS）

0級：無痛

1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾

2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾

3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位第六十四頁，共一百二十三頁。疼痛影響面(Mian)容表DCBAFGHIE第六十五頁，共一百二十三頁。疼痛(Tong)評價(jià)和記錄方法首次疼痛評價(jià)詳細(xì)病史體格檢查社會心理評價(jià)適當(dāng)?shù)脑\斷檢查疼痛評價(jià)的連續(xù)性開始治療后定時(shí)評價(jià)并記錄疼痛每一次新的疼痛出現(xiàn)時(shí)每一次藥物或非藥物治療后以適當(dāng)間隔評價(jià)并記錄疼痛第六十六頁，共一百二十三頁?？祻?fù)治(Zhi)療【康復(fù)目標(biāo)】緩解疼痛降低耐受性與成癮性提高生活能力和生存質(zhì)量減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)急性慢性癌痛第六十七頁，共一百二十三頁。急性疼(Teng)痛康復(fù)第六十八頁，共一百二十三頁。急性疼痛(Tong)的定義國際疼痛研究協(xié)會（IASP）的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。急性疼痛是影響患者康復(fù)的一個(gè)重要因素，同時(shí)也是許多疾病的一個(gè)主訴。第六十九頁，共一百二十三頁。一、常(Chang)見的急性疼痛手術(shù)后疼痛：切口的創(chuàng)傷，內(nèi)臟器官損傷、引流物的刺激治療的現(xiàn)狀不容樂觀分娩痛：婦女一生中最劇烈的疼痛。隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)，新生兒的娩出而終止。外傷痛或運(yùn)動傷痛：造成機(jī)體組織損傷的各種因素導(dǎo)致不同程度的疼痛。第七十頁，共一百二十三頁。一、常見的急性疼(Teng)痛

燒傷、燙傷痛：是特殊類型的外傷痛，疼痛呈持續(xù)性，程度較劇烈。疾病狀態(tài)相關(guān)痛：不同組織器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性關(guān)節(jié)、肌肉痛等。急性神經(jīng)痛：神經(jīng)受刺激或壓迫產(chǎn)生的疼痛，疼痛性質(zhì)如刀割，閃電或撕裂樣痛，程度劇烈，病人不能忍受。第七十一頁，共一百二十三頁。急性疼痛(Tong)的認(rèn)知急性疼痛服務(wù)中心(APS)第一個(gè)急性服務(wù)中心成立于1986年華盛頓大學(xué)，因其能夠更好的規(guī)范和組織急性疼痛治療，目前已在一些國外醫(yī)院流行，在疼痛治療中起著越來越重要的作用。一般由醫(yī)療和護(hù)理人員組成。由于許多技術(shù)和知識都是由麻醉方法發(fā)展而來，因此麻醉醫(yī)生被認(rèn)為組建和管理急性疼痛服務(wù)中心的最佳人選。第七十二頁，共一百二十三頁。急性(Xing)疼痛的認(rèn)知手術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方法由麻醉醫(yī)師建立病人隨訪記錄單,評價(jià)疼痛效果。外科醫(yī)師及病房護(hù)士參與鎮(zhèn)痛管理，對術(shù)后24小時(shí)的第五生命體征監(jiān)測、隨時(shí)與麻醉醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整和補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方案。即使采用了術(shù)后鎮(zhèn)痛的措施，仍有80％的患者主訴疼痛第七十三頁，共一百二十三頁。手術(shù)(Shu)后的急性疼痛常?？赡苎葑兂陕蕴弁慈绾斡行У乜刂剖中g(shù)后疼痛，盡可能減少術(shù)后持續(xù)性疼痛甚至慢性疼痛的發(fā)生率，已成為臨床思考和有待解決的問題。第七十四頁，共一百二十三頁。

目前觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛治療宜盡早進(jìn)行。疼痛感受一旦形成，隨著時(shí)(Shi)間的推移，其治療則越發(fā)困難。第七十五頁，共一百二十三頁。二、急性疼(Teng)痛治療的原則消除病因、提供快速強(qiáng)效止痛、盡量使患者舒適滿意。重視對患者的教育和心理疏導(dǎo)加強(qiáng)評估和隨訪

隨訪不局限于疼痛本身，應(yīng)觀察患者全身情況的變化，包括患者對疼痛的生理反應(yīng)以及疾病帶來的體征，以免貽誤病情。第七十六頁，共一百二十三頁。二、急性疼(Teng)痛治療的原則疼痛治療宜盡早進(jìn)行，徹底鎮(zhèn)痛。持續(xù)的傷害性刺激能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏，致敏后神經(jīng)元對疼痛刺激的閾值降低,使疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加。中樞致敏一旦形成，就會增加疼痛治療的困難。提倡聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片類藥物一直是治療中、重度急性疼痛的首選藥物，為減少阿片類藥物的副作用，提倡聯(lián)合使用其他具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用的藥物，如對乙酰氨基酚，非甾類消炎藥，可樂定，氯胺酮等。第七十七頁，共一百二十三頁。二(Er)、急性疼痛治療的原則個(gè)體化鎮(zhèn)痛不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)的個(gè)體差異很大，因此，鎮(zhèn)痛方法應(yīng)根據(jù)不同患者的反應(yīng)因人而異。不斷地觀察和評估疼痛的變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的依據(jù)。第七十八頁，共一百二十三頁。三常用藥物：三階梯治療原(Yuan)則非阿片類±輔助藥弱阿片類±非阿片類±輔助藥強(qiáng)阿片類±非阿片類±輔助藥重度疼痛中度疼痛輕度疼痛按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強(qiáng)選擇止痛藥物第七十九頁，共一百二十三頁。三常用藥(Yao)物（NSAIDs）★非甾體類消炎藥（NSAIDs）單獨(dú)使用可用于輕度一中度疼痛鎮(zhèn)痛，是癌痛的三階梯療法的第一階梯用藥。它主要作用于外周，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以單獨(dú)使用也可以作為其它鎮(zhèn)痛藥的輔助用藥。第八十頁，共一百二十三頁。三常(Chang)用藥物（NSAIDs）禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全、出血傾向的病人。注意避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種。第八十一頁，共一百二十三頁。三常(Chang)用藥物－阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床上治療急、慢性疼痛最常用的藥物之一術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物對癌性和非癌性疼痛有一定療效第八十二頁，共一百二十三頁。常用阿片類藥物的特(Te)點(diǎn)藥物作用強(qiáng)度適應(yīng)癥劑型特點(diǎn)可待因弱中度疼痛口服、肌注長期應(yīng)用便秘發(fā)生率極高哌替啶弱中重度疼痛肌注作用時(shí)間短，毒性代謝產(chǎn)物蓄積嗎啡強(qiáng)重度疼痛口服、皮下注射、肌注、緩慢靜脈注射頑固性便秘惡心嘔吐

美沙酮強(qiáng)重度疼痛口服、肌注、皮下注射替代治療丁丙諾啡強(qiáng)中重度疼痛舌下、肌注或者緩慢靜脈注射半興奮劑，比嗎啡作用強(qiáng)20－25倍；作用時(shí)間不一。芬太尼極強(qiáng)中重度疼痛靜脈注射、經(jīng)皮貼劑作用比嗎啡強(qiáng)100倍第八十三頁，共一百二十三頁。阿片(Pian)類藥－臨床藥理特點(diǎn)

●鎮(zhèn)痛作用藥效強(qiáng)度芬太尼>嗎啡>度冷丁

70~12011/6~1/10鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛劑量下,阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用第八十四頁，共一百二十三頁。第八十五頁，共一百二十三頁。阿片類(Lei)藥－臨床藥理特點(diǎn)

●心血管系統(tǒng)芬太尼:可使心動過緩,不抑制心肌收縮力,大劑量不引起組織胺釋放,一般不影響血壓。嗎啡:心動過緩,組織胺釋放,體位性低血壓。度冷丁:體位性低血壓,心肌抑制。第八十六頁，共一百二十三頁。阿(A)片類藥－臨床藥理特點(diǎn)

●呼吸系統(tǒng)阿片藥物抑制呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性。●消化系統(tǒng)

▲頑固性便秘直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體。作用腦干相關(guān)部位的阿片受體,通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用。

▲惡心嘔吐藥物刺激延髓化學(xué)感受器。體位性低血壓。藥物直接作用于胃腸道。

第八十七頁，共一百二十三頁。阿片類藥－臨(Lin)床藥理特點(diǎn)

●泌尿系統(tǒng)尿量減少,尿潴留。

▲影響抗利尿激素的釋放。

▲尿道平滑肌痙攣。第八十八頁，共一百二十三頁。三常用藥(Yao)物

NMDA受體拮抗劑如氯胺酮其他輔助藥物，如抗驚厥藥和抗抑郁藥等第八十九頁，共一百二十三頁。四、常(Chang)用的方法口服給藥方便易于接受適合輕度疼痛肌注給藥為傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方法靜脈給藥鎮(zhèn)痛效果快血藥濃度有波動大PCA給藥病人自控鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥第九十頁，共一百二十三頁。術(shù)后多模式(Shi)鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)，成為過去十多年來臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一。同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療目的嗎啡用量的提高，明顯改善了手術(shù)后患者的生活質(zhì)量第九十一頁，共一百二十三頁。慢性疼痛(Tong)治療第九十二頁，共一百二十三頁。慢性疼痛和持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛是指中度到重度，在特定情況下不能自行緩解的疼痛，可能伴有抑郁、焦慮等(Deng)改變，如不及時(shí)治療，持續(xù)6個(gè)月以上，即成為慢性疼痛。第九十三頁，共一百二十三頁。慢性疼痛治療原則：—慢性疼痛：生活質(zhì)量降低，軀體功能障礙，殘(Can)疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖?！委熌康模簻p輕疼痛，改善功能。第九十四頁，共一百二十三頁。慢性疼痛的最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面(Mian)痛神經(jīng)病理性疼痛纖維肌性疼痛骨骼肌和風(fēng)濕痛第九十五頁，共一百二十三頁。周圍神經(jīng)病性疼痛（多發(fā)性神經(jīng)病痛）常因小神經(jīng)纖維受累所致，見于糖尿病，血管炎，AIDS，尿毒癥，毒物和藥物中毒，淀粉樣變性。有10%糖尿病患者(Zhe)有神經(jīng)性疼痛，涉及顱神經(jīng)，胸腹神經(jīng)，肢體末梢，疼痛常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。第九十六頁，共一百二十三頁。纖維肌痛（FM）指非骨關(guān)節(jié)的廣泛平滑肌痛，并有觸痛點(diǎn)。美國風(fēng)濕學(xué)會的診斷要點(diǎn)為：身體兩側(cè)廣泛痛（腰或腰以上的中軸線骨骼肌痛）超過三個(gè)月，胸11--胸12雙側(cè)觸痛。可能伴有頭痛、抑(Yi)郁、焦慮、刺激性排便、植物神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。第九十七頁，共一百二十三頁。非(Fei)藥物治療—理療（運(yùn)動計(jì)劃）、針刺、冷熱療—精神治療—經(jīng)皮電神經(jīng)刺激—脊髓電刺激—神經(jīng)阻滯治療第九十八頁，共一百二十三頁。

【康復(fù)(Fu)治療】(一)運(yùn)動療法糾正骨骼肌力量的紊亂關(guān)系以止痛。

(1)醫(yī)療體操

(2)關(guān)節(jié)松動術(shù)：

(3)治療性鍛煉：瑜伽熱敷——訓(xùn)練——冷敷第九十九頁，共一百二十三頁。(二)物理因子(Zi)療法1．經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法低頻鎮(zhèn)痛直流電——Mg++2．其他電刺激療法

(1)刺激脊髓白質(zhì)后索：在后索埋藏刺激電極，患者自己控制刺激器，主要治療灼痛。

(2)刺激與鎮(zhèn)痛相關(guān)的腦區(qū)：第一百頁，共一百二十三頁。

3．熱敷亞急性(Xing)和慢性(Xing)階段增加血流和代謝率，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌痙攣和疼痛慢性炎性疾病造成的關(guān)節(jié)僵直亞急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎第一百零一頁，共一百二十三頁。

(四)外科(Ke)療法化學(xué)藥品、永久性、破壞周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)、交感鏈切除術(shù)及皮質(zhì)毀損術(shù)等短期緩解，隨后會出現(xiàn)新的頑固性疼痛。第一百零二頁，共一百二十三頁。

(五(Wu))心理療法分散注意力、身心放松，降低中樞敏感，解除對疼痛的注意。1．生物反饋療法和放松療法2．操作性條件技術(shù)3．認(rèn)知技術(shù)和催眠術(shù)第一百零三頁，共一百二十三頁。(六(Liu))感覺性控制(PCA)

(七)中醫(yī)療法1．針灸療法2．推拿療法第一百零四頁，共一百二十三頁。癌性(Xing)疼痛的康復(fù)第一百零五頁，共一百二十三頁。癌痛與生活(Huo)質(zhì)量疼痛是要求“安樂死”的第二原因消除疼痛是對癌痛患者最大的關(guān)愛控制癌痛與提高生活質(zhì)量（QOL）癌痛：全方位疼痛控制癌痛：可以改善患者的身心狀況，提高生活質(zhì)量第一百零六頁，共一百二十三頁。

【康(Kang)復(fù)治療】

控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天第一百零七頁，共一百二十三頁。目(Mu)的（1）用現(xiàn)有的辦法，大部分癌痛可以得到緩解消除藥物止痛會導(dǎo)致成癮的恐懼心理讓醫(yī)務(wù)人員了解：癌痛伴隨疾病本身又伴隨治療過程癌痛會隨時(shí)間而變化癌痛可同時(shí)由多種原因引起如不及時(shí)緩解疼痛，病人的生理、心理、社會交往與精神均會受到影響第一百零八頁，共一百二十三頁。目(Mu)的（2）醫(yī)務(wù)人員對癌痛要做出迅速有效的評價(jià)、診斷和治療引導(dǎo)患者及家屬及時(shí)報(bào)告新疼痛或未緩解疼痛提供一些癌痛的治療模式提供有關(guān)麻醉品治療癌痛的信息，將醫(yī)療上合法用藥與非法濫用藥品區(qū)別開來了解癌痛治療相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策第一百零九頁，共一百二十三頁。癌(Ai)痛的發(fā)病率每年新發(fā)癌（萬人）每年死于癌（萬人）每天經(jīng)受癌痛（萬人）全世界1000+600+500±中國180+140-100±第一百一十頁，共一百二十三頁?？?Kong)制疼痛的重要性未緩解的疼痛可引起不必要的痛苦除減輕病人痛苦外，對輕度疼痛進(jìn)行控制也是非常重要的第一百一十一頁，共一百二十三頁。癌性疼(Teng)痛的康復(fù)

1．藥物療法

2．物理因子療法

3．放射療法對惡性腫瘤本身有一定的控制和治療作用，對癌痛(尤以骨轉(zhuǎn)移的癌痛)有較好、較快的止痛效果。

4．神經(jīng)阻斷和神經(jīng)外科療法

5．心理療法6．耐力訓(xùn)練第一百一十二頁，共一百二十三