普外科護(hù)理常規(guī)

普外科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)外科疾病手術(shù)前后一般護(hù)理常規(guī)1—7頁

第二節(jié)危重病人的護(hù)理常規(guī)7-15頁

第三節(jié)腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)15-20頁

第四節(jié)普外科常見疾病護(hù)理常規(guī)20—36頁

第五節(jié)普外科下肢疾病護(hù)理常規(guī)37-44頁

第六節(jié)胃腸道疾病護(hù)理常規(guī)44一56頁

第七節(jié)普外科腹腔疾病護(hù)理常規(guī)57-63頁

第八節(jié)肝膽外科護(hù)理常規(guī)63-73頁

第九節(jié)肛腸外科疾病護(hù)理常規(guī)73-79頁

第十節(jié)心胸外科護(hù)理常規(guī)79-88頁

第H^一節(jié)破傷風(fēng)的護(hù)理88—89頁

第一節(jié)外科疾病手術(shù)前后一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

（一）術(shù)前評估

1、病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對能力、對手術(shù)有無心理準(zhǔn)備、有無顧

慮與思想負(fù)擔(dān)。

2、社會情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟(jì)承受能力。

3、年齡、性別、病史、患者住院的主要原因與臨床表現(xiàn)。

4、既往健康史如患病史、過敏史、家族史。

5、對手術(shù)的耐受力如營養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。

（二）術(shù)后評估

1、手術(shù)名稱、方式、過程、病變組織就是否切除，出血部位就是否妥善處理，術(shù)中

出血、輸液、輸血情況，手術(shù)就是否順利,安置了什么引流管。

2、病人就是否蘇醒，麻醉過程就是否平穩(wěn),術(shù)中生命體征就是否平穩(wěn)。

3、評估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。

4、術(shù)后生命體征的改變、切口情況、引流物的性狀、顏色、量。

5、出院前的心理反應(yīng)。

【護(hù)理問題】

（一）術(shù)前護(hù)理問題

1、知識缺乏:與對有關(guān)疾病知識認(rèn)識不足有關(guān)。

2、焦慮、恐懼、絕望：與對所患疾病不了解與對手術(shù)必要性認(rèn)識不足有關(guān)。

（二）術(shù)后護(hù)理問題

1、舒適的改變:與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥:出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。

3、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體的需要量與禁食、嘔吐、進(jìn)食困難、機(jī)體代謝率增高有

關(guān)。

4、自我形象紊亂:與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關(guān)。

5、知識缺乏:與缺乏術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。

【護(hù)理措施】

（一）常規(guī)措施

1、心理護(hù)理:了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕她們不良的心

理反應(yīng)，使其保持最佳心理狀態(tài)，配合治療與護(hù)理。以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2、了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，如有異常及時(shí)通

知醫(yī)生擇期手術(shù)。

3、根據(jù)不同的疾病，手術(shù)種類及病人的情況,對其進(jìn)行衛(wèi)生宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)及

與醫(yī)護(hù)配合等方面的指導(dǎo)。

4、做好衛(wèi)生處置工作（洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等）,根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手

術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑給病人做交叉配血的準(zhǔn)備。

5、根據(jù)手術(shù)種類、方式、部位、范圍的不同，應(yīng)給予不同飲食。術(shù)前12小時(shí)禁食,4?

6小時(shí)禁水。

6、腸道準(zhǔn)備：除未明確診斷病人嚴(yán)禁灌腸外，根據(jù)手術(shù)情況給予肥皂水灌腸以清潔

腸道。腸道手術(shù)病人術(shù)前2?3天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸。必

要時(shí)給予甘露醇進(jìn)行全腸道灌洗。

7、術(shù)前晚根據(jù)病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。

（二）手術(shù)日晨護(hù)理

1、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報(bào)告醫(yī)生，決定就是否延期手術(shù)。

2、囑病人排尿，但就是腹部手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)者應(yīng)留置尿管,并妥善固定。

3、檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備就是否符合要求。

4、胃腸道手術(shù)及腹部大手術(shù),應(yīng)留置胃管。

5、取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護(hù)士長保管。

6、準(zhǔn)備手術(shù)室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術(shù)室。

7、病人進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)手術(shù)麻醉情況準(zhǔn)備病床及物品,停止執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。

（三）術(shù)后護(hù)理

1、了解病人術(shù)中情況，當(dāng)病人回房后,通過了解病人的手術(shù)方式與術(shù)中病情變化，做

了哪些相應(yīng)的處理，以便制定相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理措施。

2、體位:根據(jù)病情及病種改變體位。

3、生命體征的監(jiān)測:根據(jù)手術(shù)的大小及病情定時(shí)監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸，做

好記錄。

4、切口、引流物的觀察:術(shù)后應(yīng)觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染

的征象。對植皮區(qū)的病人應(yīng)給予必要的制動措施,肢體手術(shù)應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流并

觀察患肢色澤、溫度。引流管應(yīng)保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落,嚴(yán)密觀察并記

錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

5、疼痛護(hù)理:麻醉作用消失后，病人會感到切口疼痛,24小時(shí)內(nèi)較明顯，遵醫(yī)囑使用止

疼藥物，并觀察止疼藥應(yīng)用后的效果。

6、惡心、嘔吐、腹脹的護(hù)理:術(shù)后惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥

狀自行消失。若持續(xù)不止或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病人的情況綜合分析、對癥處理。防止水、

電解質(zhì)紊亂。

7、術(shù)后6?8小時(shí)未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予留導(dǎo)尿管。

8、飲食與輸液：手術(shù)后病人的營養(yǎng)與水的攝入非常重要，它直接關(guān)系到病人的代謝

功能與術(shù)后的康復(fù)。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)與營養(yǎng)。

9、基礎(chǔ)護(hù)理枷強(qiáng)口腔、尿道、壓瘡護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

10、活動:術(shù)后無禁忌，應(yīng)早期活動，包括深呼吸、咳嗽、翻身與活動非手術(shù)部位的肢

體，但對休克，極度衰弱或手術(shù)本身需要限制活動者，則不宜早期活動。

11.向患者及家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。

附1:胃腸減壓的護(hù)理

【目的】

胃腸減壓就是利用負(fù)壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體與液體吸出，

降低胃腸道內(nèi)的壓力，減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應(yīng)，有利于局限炎癥，促進(jìn)胃

腸道蠕動功能恢復(fù)的一種治療措施。

【胃腸減壓的應(yīng)用】

（一）解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。

（二）減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

（三）術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。

（四）術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線張力與切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈

合。

（五）有利于觀察引流液的量與性狀。

【護(hù)理措施】

（一）向病人解釋操作目的，以取得合作。

（二）檢查胃管就是否通暢，減壓裝置就是否有效,各管道連接就是否正確。

（三）清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)50?60cm,妥善固定。

（四）行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在一6、6kPa（50mmHg）并且要

保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

（五）減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時(shí)，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖

洗胃管，夾管1小時(shí)。

（六）使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變

化。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒減壓器。

（七）做好口腔護(hù)理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預(yù)

防肺部并發(fā)癥。

（八）拔管指征:病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。

（九）拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，

估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。

附2:“T”型管引流護(hù)理

【目的】

病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外痿可引起膽汁性

腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)

后常規(guī)放置“T”型管引流。

【護(hù)理措施】

（一）妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線

固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴(yán)防

因翻身、搬動、起床活動時(shí)牽拉而脫落。

（二）引流通暢：鼓勵病人下床活動?；顒訒r(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，

平臥時(shí)不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時(shí)檢查“T”型管就是否通

暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后5?7天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，

術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴(yán)格無菌操作，每日更換無菌引流袋。

（四）評估記錄

1、膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時(shí)送檢

與細(xì)菌培養(yǎng)。

2、術(shù)后24小時(shí)膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天

200ml左右。

3、黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4、觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁就是否引流入十二指腸。

5、如有發(fā)熱與嚴(yán)重腹痛，可能就是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

6、拔管：“T”型管放置10?14天,如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?300m"

天，無殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時(shí)，然后4小時(shí)、8小

時(shí),依次遞增至全日夾管，夾管期間細(xì)心觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無不良

反應(yīng)，行型管逆行膽道造影,造影后立即開放引流24小時(shí)以減少造影后反應(yīng)與繼

發(fā)感染。造影后1?2日可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察切口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹

脹等狀況。"T”型管拔出后殘余竇道在24?48小時(shí)可自行閉合。

附3:腹腔引流管的護(hù)理

【目的】

（一）充分引流或吸出腹腔內(nèi)殘余積血、積液與術(shù)后滲液，防止腹腔內(nèi)感染,觀察內(nèi)

出血與并發(fā)癥如腸痿、膽?zhàn)舻取?/p>

（二）觀察術(shù)后滲血、出血，如術(shù)后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應(yīng)懷

疑有內(nèi)出血，便于早期診斷與及時(shí)處理。

（三）觀察與治療術(shù)后并發(fā)吻合口屢、膽?zhàn)?、腸屢。

（四）減壓。

【護(hù)理措施】

（一）向病人解釋置管的目的與注意事項(xiàng)，取得合作。

（二）引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時(shí)一定要

注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管脫出。

（三）注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。

（四）注意各種引流管正常時(shí)引流的血性液應(yīng)由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡

變濃，突然增加應(yīng)注意內(nèi)出血的發(fā)生。

（五）保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。

（六）如有多條引流管應(yīng)搞清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標(biāo)簽，貼在管壁上

便于觀察。

（七）注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏加

以保護(hù)。

（八）置管期間還應(yīng)觀察患者的腹部、全身情況，癥狀就是否減輕、體溫就是否正常

等。

第二節(jié)危重病人的護(hù)理常規(guī)

一、氣管插管的護(hù)理

1、確定氣管導(dǎo)管的位置剛完成氣管插管后，護(hù)士應(yīng)立即聽診兩側(cè)呼吸音就是否相

同，觀察胸廓運(yùn)動就是否對稱，檢查就是否有氣體從導(dǎo)管內(nèi)溢出，以判斷導(dǎo)管就是否在氣

管內(nèi)。

2、妥善固定氣管導(dǎo)管,減少導(dǎo)管周圍皮膚、粘膜的損傷。3、調(diào)整體位對患者頭部

稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。

4、加強(qiáng)濕化、吸痰，保持呼吸道通暢。

5、做好氣囊管理

⑴氣囊的充氣放氣后的氣囊應(yīng)重新充氣，其壓力不得太大，可采用小漏氣技術(shù)，使氣

管所承受的壓力最?。饽覊毫25cmH2O）,充氣量應(yīng)做好記錄。

（2）保證氣囊充分閉塞氣管導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙，吸氣時(shí)氣體沿氣管導(dǎo)管與氣管

壁之間的間隙泄漏與氣囊充氣量不足、氣囊破裂與氣管導(dǎo)管外滑等有關(guān)。

6、觀察氣管導(dǎo)管的暢通情況通過呼吸機(jī)檢測氣道壓力變化、吸痰管進(jìn)入管腔的

阻力等判斷氣管導(dǎo)管的通暢性。

7.心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，給予精神安慰,向患者與家屬說明人工通氣的目的，使其

積極配合治療。

二、氣管切開的護(hù)理

1、妥善固定氣管切開套管氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，防止套管滑脫或

移位,其松緊度適當(dāng)，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜，不宜過松。

2、傷口的護(hù)理保持傷口清潔干燥,尤其就是套管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔。

3、氣管切開套管的護(hù)理金屬套管的內(nèi)管應(yīng)取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。

4、加強(qiáng)濕化、吸痰，保持呼吸道暢通。

5、套管氣囊的管理。

6、鼓勵患者積極表達(dá)自己的感受可采用非語言交流方式，也可在病情穩(wěn)定的前提

下使用氣管切開套管扣，鼓勵患者進(jìn)行語言表達(dá)。

7、密切觀察與預(yù)防并發(fā)癥傷口出血就是氣管切開術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，其

她的并發(fā)癥為氣胸、縱膈氣腫與皮下氣腫等。

9、拔管前后的護(hù)理拔管前應(yīng)先吸出套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸出竇道中的分泌

物。

三、吸痰的護(hù)理

1、選擇合適的吸痰管一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡膠導(dǎo)尿管。

2、正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，采用非定時(shí)吸痰技術(shù)。

3、吸痰時(shí)機(jī)的判斷應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況出發(fā)，靈活掌握。

4、吸痰操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手，戴無菌手套。檢查吸痰裝置就是否完

好，吸引負(fù)壓應(yīng)不超過-50mmHg,以免負(fù)壓過大損傷黏膜。痰量過多時(shí),忌長時(shí)間吸弓I,必

要時(shí)間隔3min以上再次吸引。

5、密切觀察吸痰過程中或吸痰后患者的反應(yīng)，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì),并做好交班。

6、做好吸痰裝置與吸痰管的消毒工作，每個(gè)患者的吸痰裝置及用物應(yīng)專人專用。吸

痰用具包括吸引器與痰液瓶等均應(yīng)定期消毒。

四、機(jī)械通氣的護(hù)理

1、機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備備好經(jīng)過清潔、消毒并功能完好的呼吸機(jī)及供氧設(shè)備。

2、機(jī)械通氣效果的監(jiān)測與評價(jià)監(jiān)測病情變化，以了解機(jī)械通氣的效果;觀察呼吸機(jī)

的工作狀態(tài)并做好記錄，比較呼吸機(jī)參數(shù)與醫(yī)囑就是否一致。

3、完全有效地使用機(jī)械通氣系統(tǒng)保證氣源，包括氧氣與空氣;保證呼吸機(jī)各導(dǎo)管通

暢、連接緊密、不漏氣、不扭曲、不阻塞;檢查濕化器中蒸用水的量及溫度，及時(shí)給予調(diào)

整;熟悉呼吸機(jī)特點(diǎn)及性能正確分析各種報(bào)警的原因及時(shí)處理;做好呼吸機(jī)的保養(yǎng)工作，

防止交叉感染，延長呼吸機(jī)的使用壽命;確保面罩、氣管插管、氣管切開套管與呼吸機(jī)管

道連接緊密，管道通暢。

4、激發(fā)或提供心理社會支持對機(jī)械通氣患者,無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊

重。

5、防止與處理并發(fā)癥機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥為通氣過度與通氣不足、低血壓、

氣壓傷（氣胸、縱膈氣腫）、感染、消化道并發(fā)癥、腹部脹氣、營養(yǎng)不良與呼吸機(jī)依賴。

五、呼吸衰竭

【定義】

呼吸衰竭就是指各種原因引起的肺通氣與（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦

不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生

理改變與相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

【護(hù)理評估】

1、病史

2、呼吸頻率呼吸困難程度，發(fā)縉程度，呼衰類型。

3、評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。

4、輔助檢查胸部X線片、血?dú)夥治龅?/p>

【護(hù)理問題】

L低效型呼吸形態(tài)

2、清理呼吸道無效

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

4、焦慮、恐懼

【護(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2、及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇并使用呼吸機(jī)。

3、給予富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少量多餐，不能進(jìn)食者，給予鼻飼

以保證足夠熱卡及水的攝入。

4、長期臥床者，做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理，準(zhǔn)確記錄出入量。

5、做好心理護(hù)理以取得合作。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及時(shí)講解疾病有關(guān)知識,減輕或消除患者恐懼心理。

2、教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運(yùn)動，學(xué)會語言交流的技巧。

3、遵醫(yī)囑用藥，合理飲食、睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)，防止呼吸道感染。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者呼吸道保持通暢，清醒患者能有效地呼吸運(yùn)動與有效咳嗽，掌握非語言交流

技巧。

2、患者并發(fā)癥減少，獲取足夠水分與營養(yǎng)。

3、患者及家屬能知曉呼吸道感染的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治

療。

六、急性心力衰竭

【定義】

就是指心臟在相對短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低與心臟負(fù)荷急劇增加或心臟舒

張功能嚴(yán)重障礙,導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)與/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合

征。

【護(hù)理評估】

1、病史詢問有無引起急性心衰的誘因與病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評估脈搏頻率、節(jié)律變化;呼吸頻率、節(jié)律、深度;有無氣短、嗆咳、咯粉紅色

泡沫樣痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫縉程度。

4、心理反應(yīng)

5、輔助檢查

【護(hù)理問題】

1、活動無耐力

2、睡眠形態(tài)紊亂

3、焦慮、恐懼

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

5、體液過多

【護(hù)理措施】

1、絕對臥床,取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎,嚴(yán)密觀

察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧,4-6L/min,濕化瓶內(nèi)換30%-50%酒精，必要時(shí)可用面罩或氣管插管加

壓給氧。

3、遵醫(yī)囑給予不啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)

記錄病情變化。

5、給予患者心理支持，減輕焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

7、根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8、應(yīng)用強(qiáng)心劑（如洋地黃）時(shí)，注意有無惡心、嘔吐、厭食、頭痛、失眠、眩暈、黃

綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥，盡量避免從中心靜脈給藥，觀察藥效

及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖。

10、飲食宜清淡、低鹽，易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導(dǎo)】

1、避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、飲食不當(dāng)?shù)?飲食宜低鹽、清

淡易消化。

2、控制輸液滴速。

3、指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疾病預(yù)防知識與急救、自救措施。

4、堅(jiān)持服藥，有不良反應(yīng)及時(shí)就診。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者情緒穩(wěn)定，皮膚保持完整,無護(hù)理并發(fā)癥

2、患者與家屬了解常用藥物的劑量、不艮反應(yīng);了解急救、自救的措施;睡眠、飲

食符合要求。

七、休克

【定義】

休克就是機(jī)體受到外來或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)

與代謝的功能障礙，有效血容量銳減，組織器官的氧合血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增

加，以末梢循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理綜合征。

【護(hù)理評估】

1、病史:就是否有外傷史

2、評估患者神志、面色、皮膚、血壓、呼吸、脈搏、尿量。

3、輔助檢查

【護(hù)理問題】

1、體液不足

2、恐懼

3、活動無耐力

【護(hù)理問題】

1、按外科一般護(hù)理常規(guī)，并了解休克的原因，以便實(shí)施針對性護(hù)理。

2、病情危重應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。按醫(yī)囑測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。隨時(shí)觀

察面色、神志、皮膚色澤及溫度等變化，做好保暖。

3、取平臥位或頭高20°,下肢抬高15?20°臥位。

4、吸氧,按病情調(diào)節(jié)氧流量。持續(xù)用氧時(shí)，保持通暢。高濃度吸氧者注意防止氧

中毒。

5、保持兩路輸液管道通暢（其中最好一路用中心靜脈置管），必要時(shí)監(jiān)測中心靜

脈壓。

6、擴(kuò)充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥時(shí)，要根據(jù)情況調(diào)整藥物

濃度與速度，血壓保持在12/8kPa；隨時(shí)注意針頭有無脫出，局部有無腫脹，防止藥液外

溢，以免引起組織壞死。

7、按醫(yī)囑記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量。

8、觀察酸中毒的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力，按醫(yī)囑用堿性

藥物如5%碳酸氫鈉、乳酸鈉等。

9、保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。密切觀察有無逐漸

加重的呼吸困難，以防發(fā)生成人呼吸窘迫癥，并做好氣管內(nèi)插管與氣管切開的準(zhǔn)備。

10、觀察皮膚、黏膜有無淤斑、出血或消化道出血，發(fā)現(xiàn)早期彌散性血管內(nèi)凝血癥

狀。

11、疼痛劇烈者，根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)痛劑與鎮(zhèn)靜劑。

12、給予心理支持，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。記重病護(hù)理記錄單。

【健康指導(dǎo)】

1、加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其她意外傷害。

2、了解與掌握意外損傷后的初步處理與自救知識，受傷處加壓包扎止血等。

3、發(fā)生高熱或感染時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者恐懼緩解，情緒穩(wěn)定。

2、患者了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療。

3、患者活動耐力逐漸增加，學(xué)會自我保健。

4、患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生

第三節(jié)腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、腔鏡手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

按外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理

【術(shù)前護(hù)理】

1、向病人講解腹腔鏡手術(shù)的方式與優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、療效好、外觀

美。

2、胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前2-3天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。

3、執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，如常規(guī)備皮，除按一般腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，尤其要注意臍部的衛(wèi)生清潔。

術(shù)前晚或術(shù)晨予清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管，麻醉后留置尿管。

【術(shù)后護(hù)理】

1、麻醉未清醒前給去枕平臥位,麻醉清醒后6h改為半臥位,定期協(xié)助病人翻身。

2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧12-24h,減少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。

3、遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，注意觀察腹部疼痛情況及有無皮下氣腫、

膽?zhàn)?、?nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

4、觀察小切口滲血情況，有引流管者應(yīng)妥善固定，觀察并記錄引流液的量、顏色及

性質(zhì)。

5、切口疼痛時(shí)，安慰病人，給病人取舒適體位,遵醫(yī)囑給予止痛劑。

6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手術(shù)當(dāng)天禁食，次日酌情給予低脂半流質(zhì)飲食,

注意少量多餐，逐漸增加。

7、手術(shù)當(dāng)天鼓勵病人床上活動，手術(shù)次日可下床活動。

【健康指導(dǎo)】

1、適當(dāng)活動，出院1個(gè)月后可恢復(fù)正常工作。

2、合理進(jìn)食均衡、低脂飲食，忌煙酒、辛辣食物。

3、1個(gè)月后回院復(fù)診。若出現(xiàn)腹痛，體溫超過38。。切口紅、腫、熱、痛

腹腔鏡闌尾手術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】

（術(shù)前護(hù)理）

1、心理護(hù)理：術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的知識水平，向患者介紹腹腔鏡術(shù)

方法及優(yōu)點(diǎn)，此項(xiàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解緊張情緒，使患者能積極配合治療。

2、注意觀察精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀與體征的變化，監(jiān)測體溫變化。出現(xiàn)

腹膜刺激征或高熱，需立即通知醫(yī)生。

3、急性闌尾炎發(fā)作期間應(yīng)臥床休息、取半臥位、禁食，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

4、禁用鎮(zhèn)痛劑如不啡或哌替嚏,禁服瀉藥及灌腸。

5、術(shù)前指導(dǎo)患者清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物控制感染、靜脈補(bǔ)液治療。

7、術(shù)前按下腹部嚴(yán)格備皮,特別就是注意臍孔的清潔，檢查臍窩深淺及污垢積存情

況，可用潤滑油、肥皂液或松節(jié)油進(jìn)行清潔，防止皮膚破損。

（術(shù)后護(hù)理）

1、觀察患者生命體征變化，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及血氧飽與度變化至生命體征

平穩(wěn)，做好記錄。

2、術(shù)后常規(guī)吸氧,指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每15min做幾次深呼吸,預(yù)防二氧化碳積

聚膈下引起反射性肩痛。

3、全麻未清醒前去枕平臥位,待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取舒適半臥位，減少切口張

力，并鼓勵多翻身活動。

4、術(shù)后監(jiān)測體溫變化，觀察切口局部有無紅腫、壓痛或波動感。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)

密觀察腹痛、腹脹、腹部包塊或大便次數(shù)增多等情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5、鼓勵患者早期活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

6、手術(shù)當(dāng)天禁食,術(shù)后第一天肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)，第二天進(jìn)軟食,在正常情況下,

第3?4天可進(jìn)普食。如患者有惡心、嘔吐等，應(yīng)適當(dāng)延長進(jìn)食時(shí)間。

7、對化膿性、壞疽行闌尾炎等患者術(shù)后放置引流管，觀察引流液的量、顏色與性

質(zhì)。觀察傷口敷料有無滲液，及時(shí)更換敷料，注意無菌原則。

8、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)切口感染：多因手術(shù)操作時(shí)污染，壞疽或穿孔性闌尾炎尤易發(fā)生。術(shù)后3?5日體

溫持續(xù)升高或下降后重又升高，病人感覺傷口疼痛，切口周圍皮膚有紅腫觸痛，則提示

有切口感染。①應(yīng)配合醫(yī)生更換傷口敷料，保持敷料清潔與干燥。②合理應(yīng)用抗菌藥；

③加強(qiáng)觀察：注意觀察手術(shù)切口情況;④及時(shí)處理切口感染：一旦出現(xiàn)切口感染，應(yīng)配合

醫(yī)師做好穿刺抽出膿液，傷口換藥，保持敷料清潔、干燥。

⑵出血：可能因闌尾系膜結(jié)扎線脫落，病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷

汗，有血壓下降等休克癥狀，必須立即平臥、鎮(zhèn)靜、氧氣吸入、靜脈輸液，同時(shí)抽血作血

型鑒定及交叉配血，準(zhǔn)備手術(shù)止血。

(3)腹腔殘余膿腫：病人表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高燒，感覺腹痛腹脹,有里急后重感，進(jìn)而出現(xiàn)

中毒癥狀。預(yù)防與護(hù)理:①采取適當(dāng)?shù)捏w位:術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位;②保

持引流管通暢：妥善固定引流管，確保有效引流;③控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥以控制

感染、促進(jìn)膿腫局限與吸收。④加強(qiáng)觀察:術(shù)后密切觀察病人的體溫變化;⑤及時(shí)處理

腹腔膿腫：腹腔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師做好超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、沖洗或置管引流,

必要時(shí)遵醫(yī)囑做好切開引流的準(zhǔn)備。

(4)糞掇：闌尾殘端結(jié)扎線脫落或手術(shù)時(shí)誤傷腸管等，均可導(dǎo)致糞痿。糞痿通常為結(jié)腸

形成時(shí)感染一般局限在盲腸周圍，無彌漫性腹膜炎的威脅,體溫不很高，營養(yǎng)缺失

亦不嚴(yán)重，應(yīng)用抗生素治療后大多能自愈。

(5)粘連性腸梗阻：闌尾手術(shù)后發(fā)生機(jī)率較其她手術(shù)多。待患者麻醉清醒后協(xié)助其翻

身，并鼓勵術(shù)后早期下床活動，避免刺激性食物的攝入。如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、肛

門停止排便排氣等癥狀，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以禁食、胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持，促

進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

(6)胃腸道反應(yīng)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每15niin作深呼吸幾次,采用放松技術(shù)，必要時(shí)

遵醫(yī)囑予以止吐藥。

⑺高碳酸血癥：術(shù)后給予常規(guī)吸氧，并監(jiān)測血氧飽與度；嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、

呼吸淺慢、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動等癥狀。指導(dǎo)患者多做深呼吸。

(8)皮下氣腫：因術(shù)中采用C02建立手術(shù)空間，壓力過高，灌注過快，手術(shù)時(shí)間過長，C02

氣體向皮下軟組織擴(kuò)散引起，一般不需要特殊處理,24h內(nèi)可自行吸收，要向患者及家屬

做好解釋工作。

(9)咽喉部不適：由于全麻氣管插管所致,術(shù)后鼓勵患者早期活動,指導(dǎo)有效咳嗽,及時(shí)

清除呼吸道分泌物，嚴(yán)重時(shí)可給予霧化吸入。

【健康指導(dǎo)】

1、保持良好的衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不作劇烈運(yùn)動，尤其跳躍、跑步等。

2、術(shù)后應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富易消化的食物，忌辛辣刺激飲食。

3、闌尾周圍膿腫行保守治療出院的病人，囑其3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。

4、定期門診隨訪，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱、傷口紅腫熱痛等情況需及

時(shí)來院就診。

5、保持心情舒暢及充足的睡眠有助于機(jī)體恢復(fù)。要注意保暖，防止著涼，避免咳嗽。

三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前護(hù)理】

1、心理護(hù)理：術(shù)前向病人講述膽囊疾病有關(guān)知識，手術(shù)方式，特點(diǎn)及適應(yīng)癥，消除患

者顧慮。

2、術(shù)前2天不宜吃易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){等），以減少腹脹，術(shù)前12h禁食固體

食物,術(shù)前4h禁水。

3、皮膚準(zhǔn)備:備皮、臍部清潔消毒。

4、術(shù)前測量生命體征并做好記錄,無異常者更衣將病歷隨患者一同送入手術(shù)室。

5、病人進(jìn)手術(shù)室后鋪好麻醉床，冬季加電熱毯，備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置、引流

固定裝置。

【術(shù)后護(hù)理】

1、患者返回病房，協(xié)助將患者安頓于床上并給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐

物吸入氣管；檢查病人麻醉恢復(fù)狀態(tài)，清醒病人根據(jù)病情可取舒適臥位。

2、檢查并保持呼吸道通暢，給低流量吸氧2L/h,SP02低于90者給面罩吸氧；呼吸

道分泌物過多時(shí)及時(shí)吸痰。

3、按醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測，并做好記錄,如有異常立即通知醫(yī)師。

4、妥善固定腹腔引流管、輸液管，保持通暢并做好觀察記錄。

5、觀察切口敷料有否滲血、滲液、污染及移位，必要時(shí)更換敷料，以保持切開干燥

清潔。

6、遵醫(yī)囑給抗炎，補(bǔ)液等藥物治療;疼痛者遵醫(yī)囑給于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

7、如術(shù)后6小時(shí)不排尿,膀胱充盈可熱敷下腹部，按摩輕壓膀胱或用各種物理誘導(dǎo)

方法，無效時(shí)給予導(dǎo)尿。

8、術(shù)后8小時(shí),若無嘔吐現(xiàn)象可先喝30-50毫升水，隔日即可進(jìn)食流汁食物，如米

湯、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可進(jìn)普食，囑其少吃多餐。

9、鼓勵患者早期活動，根據(jù)病情可翻身、坐起、活動肢體關(guān)節(jié)等活動；手術(shù)后12

小時(shí)可以下床活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

10、密切觀察患者腹部體征,LC（腹腔鏡）術(shù)后仍有發(fā)生出血與膽漏可能，術(shù)后注意

觀察有無腹痛及腹膜刺激征。

【健康指導(dǎo)】

1、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動。

2、逐漸增加脂肪類食物，且忌暴飲暴食。

3、適當(dāng)體育鍛煉，肥胖者應(yīng)注意控制體重。

4、告知患者短期內(nèi)有輕度脂肪瀉屬正常現(xiàn)象。

第四節(jié)普外科常見疾病護(hù)理常規(guī)

一、急性闌尾炎

【定義】

闌尾炎就是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)。

【護(hù)理評估】

1、病史與胃腸功能紊亂有關(guān)。

2、癥狀腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。

3、體征右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。

4、心理反應(yīng)焦慮,希望及早診斷并解除疼痛。

5、輔助檢查血常規(guī)等

【護(hù)理問題】

1、疼痛

2、體溫過高

3、液體不足

4、潛在并發(fā)癥:切口感染、出血、黏連性腸梗阻等

【護(hù)理措施】

1、非手術(shù)治療的護(hù)理臥床休息;輕者進(jìn)流質(zhì)，重者禁食，以減少腸蠕動;補(bǔ)充液體維

持能量及水電解質(zhì)需要;應(yīng)用抗生素控制感染;應(yīng)用解痙藥緩解癥狀;觀察生命體征及腹

部體征。

2、手術(shù)前后護(hù)理術(shù)前備皮,做好藥物過敏試驗(yàn);術(shù)后給適當(dāng)體位，血壓平穩(wěn)后采用半

臥位;待肛門排氣后可以進(jìn)食流食;觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥;鼓勵患者早期下床活動，以

促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。

【健康指導(dǎo)】

1、注意飲食衛(wèi)生，禁暴飲、暴食。

2、生活有規(guī)律,避免過度疲勞與劇烈運(yùn)動，

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者了解疾病相關(guān)知識，主動配合治療護(hù)理

2、患者疼痛減輕，體溫正常，舒適感增加

3、患者無護(hù)理并發(fā)癥

二、腸梗阻

【定義】

任何原因引起的腸內(nèi)容物的正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙，均稱為腸梗阻。

【護(hù)理評估】

1、病史：詢問患者既往手術(shù)史、外傷史、腹膜炎病史。

2、癥狀：腹痛嘔吐腹脹肛門停止排便排氣。

3、心理反應(yīng)：腸梗阻常急性發(fā)作，病情多變，發(fā)展迅速，使患者產(chǎn)

生緊張、恐懼心理。

4、輔助檢查：腹部X線平片等

【護(hù)理問題】

1、疼痛

2、體液不足

3潛在并發(fā)癥

4、恐懼與焦慮

【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液維持電解質(zhì)與酸堿平衡,觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄

出入量。

2、手術(shù)前后護(hù)理術(shù)前常規(guī)備皮;術(shù)后麻醉清醒后取半臥位,腸蠕動恢復(fù)前仍需禁

食、胃腸減壓;肛門排氣后可拔胃管，逐步給易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食；

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染;觀察生命體征、切口滲出及引流液變化，做好記錄,及時(shí)發(fā)

現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

【健康指導(dǎo)】

1、適當(dāng)活動，忌暴飲暴食，飯后避免激烈運(yùn)動。

2、養(yǎng)成艮好衛(wèi)生習(xí)慣，保持大便通暢。

【護(hù)理評價(jià)】

L患者疼痛緩解，腸蠕動恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2、患者了解疾病相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定，焦慮消除。

三、腹外疝

【定義】

腹部疝就是腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹壁薄弱處向體表突出而形成的腫塊。

【護(hù)理評估】

1、病史就是否存在腹壁薄弱或先天性缺損、腹部手術(shù)史，就是否存在便秘、排尿

困難、腹水、妊娠等腹壓增高因素。

2、癥狀有墜脹感，腫塊增大、脫出與疼痛。

3、心理反應(yīng)了解患者對疾病、手術(shù)的心理反應(yīng)。

【護(hù)理問題】

1、疼痛

2、潛在并發(fā)癥:疝嵌頓

3、生活自理能力缺陷

【護(hù)理措施】

1、術(shù)前護(hù)理觀察患者有無咳嗽、腹脹、便秘等引起腹壓增高的病癥，指導(dǎo)患者積

極接受治療;術(shù)前放置導(dǎo)尿管或囑患者排尿,避免術(shù)中損傷膀胱;指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，

避免術(shù)后尿潴留。

2、術(shù)后護(hù)理術(shù)后平臥雙腿屈曲,膝下墊軟枕;傷口處壓沙袋24小時(shí);腸蠕動恢復(fù)后

給進(jìn)食易消化、少渣、高營養(yǎng)食物;預(yù)防肺部并發(fā)癥,咳嗽、打噴嚏時(shí)按壓切口，必要時(shí)給

鎮(zhèn)靜劑;保持大便通暢，便秘時(shí)使用緩瀉劑。

【健康指導(dǎo)】

1、術(shù)后3-6個(gè)月不要從事重體力勞動。

2、預(yù)防感冒與便秘。

3、適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

【護(hù)理評價(jià)】

1、術(shù)后無護(hù)理并發(fā)癥，切口愈合良好。

2、患者了解疾病相關(guān)知識，配合治療護(hù)理。

五、腹部損傷

【定義】

腹部損傷可分為開放性與閉合性兩類。多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷,

如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時(shí)

可發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾破裂與腸破裂多見。腹部開放性損傷：多系

利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。腹部閉與性損傷：傷后腹壁完整，但可合并

內(nèi)臟損傷，絕大多數(shù)就是因?yàn)殁g性暴力作用于腹部或下腹部引起。

【護(hù)理評估】

1、了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時(shí)間、暴力程度、方向、速度及受傷部位,

受傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

2、生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無休克表現(xiàn)。

3、病人紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血色素、B超、CT等輔助檢查結(jié)果。

4、病人情緒反應(yīng)，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。

【護(hù)理問題】

1、疼痛：

2、體液不足

3、恐懼

【護(hù)理措施】

（非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理）

1.體位：觀察期間病人應(yīng)絕對臥床，不能隨意搬動病人（包括大小便也應(yīng)不離床）。

如做特殊檢查、應(yīng)護(hù)送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。

2病情觀察：內(nèi)容包括⑴每15?30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

（2）每30分鐘檢查1次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度與范圍變化；（3）動態(tài)了

解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞壓積的變化以判斷腹腔內(nèi)有無活

動性出血；（4）觀察每小時(shí)尿量變化，監(jiān)測中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的輸液量、

嘔吐量、胃腸減壓量等。（5）必要時(shí)可重復(fù)B超檢查、協(xié)助醫(yī)師行診斷腹腔穿刺術(shù)

或腹腔灌洗術(shù)。

3、禁食、禁灌腸：因腹部損傷病人可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，故診斷未明確之前

應(yīng)絕對禁食、禁飲與禁灌腸，可防止腸內(nèi)容物進(jìn)一步漏出，造成腹腔感染與加重病情。

4、胃腸減壓：對懷疑有空腸臟器損傷的病人，應(yīng)盡早行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容

物漏出，減少腹痛。做好口腔護(hù)理，觀察并記錄引流情況。

5、維持體液平衡與預(yù)防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

6、鎮(zhèn)靜、止痛：全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力、

改變體位等來緩解疼痛；空腸脹器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。

7、心理護(hù)理：關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出

現(xiàn)的癥狀與體征及預(yù)后，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。告知相關(guān)的各項(xiàng)檢查、治

療與護(hù)理目的、注意事項(xiàng)及手術(shù)治療的必要性，使病人能積極配合各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)

理。避免在病人面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重程度，鼓勵其說出內(nèi)心的感受,并加以疏導(dǎo)。

8、完善術(shù)前準(zhǔn)備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭取時(shí)間盡快地進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，除上述

護(hù)理措施外，其她主要措施有：（1）必要時(shí)導(dǎo)尿；（2）協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥

物過敏試驗(yàn)；（3）通知血庫備血；（4）給予術(shù)前用藥。

（術(shù)后護(hù)理）

1、體位：全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6才

時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。

2、觀察病情變化：嚴(yán)密觀察生命體征變化，危重病人加強(qiáng)呼吸、循環(huán)與腎功能的

監(jiān)測與維護(hù)。如發(fā)生血壓下降、少尿、無尿、高熱等情況及時(shí)通知醫(yī)生給予積極處理。

3、禁食、胃腸減壓:做好胃腸減壓的護(hù)理。待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸

減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進(jìn)少量流質(zhì)飲食開始，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)

再過渡到普食。

4、靜脈輸液于用藥：禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。必要時(shí)給予

完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝與修復(fù)的需要,并提高機(jī)體抵抗力。

5、鼓勵病人早期活動：手術(shù)后病人多翻身，及早下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸

粘連。

6、腹腔引流護(hù)理:術(shù)后應(yīng)正確連接引流管，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位、

妥善固定，保持引流通暢。密切觀察引流液性質(zhì)、量、性狀，如引流出新鮮血每小時(shí)大

于100ml,應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）受損器官再出血，多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以

免誘發(fā)或加重出血。密切觀察與記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛

的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間與鋪助檢查結(jié)果的變化。嫌立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等，以迅速擴(kuò)

充血容量，積極抗休克，同時(shí)做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。⑵腹腔膿腫剖腹探查術(shù)后數(shù)日，

病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹

腔膿腫形成。

【健康指導(dǎo)】

1、社區(qū)宣傳：加強(qiáng)宣傳勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法

規(guī)的知識，避免意外損害的發(fā)生。

2、急救知識普及：普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡單的急救或自

救。

3、及時(shí)就診：一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查，以免延誤診

治。

4、平時(shí)多食易消化、營養(yǎng)豐富飲食。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹。堅(jiān)

持鍛煉身體,提高機(jī)體抵抗能力。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學(xué)會自我防護(hù)。

2、患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生

六、腦挫裂傷

【定義】

腦挫裂傷就是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞

較輕,軟腦膜完整;后者指軟腦膜、血管與腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出

血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。

【護(hù)理評估】

1、病史:外傷史等。

2、癥狀及體征:頭痛、嘔吐、意識障礙，顱內(nèi)壓增高與腦疝，局灶癥狀與體征:依損傷

的部位與程度而不同，若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū),可在受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)功能相應(yīng)

的神經(jīng)功能障礙或體征。

3、輔助檢查:CT或MRI等。

【護(hù)理問題】

1、清理呼吸道無效

2、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

3、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

4、潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、消化道出血

【護(hù)理措施】

1、密切觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,并采取積極搶

救措施。

2、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢,根據(jù)病情選擇并使用呼吸機(jī)。

3、躁動患者應(yīng)適當(dāng)約束，做好安全措施，以防墜床,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

4、高熱患者應(yīng)做好高熱護(hù)理。

5、及時(shí)更換體位，并注意保暖。

6、做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。

7、昏迷患者肢體功能障礙，應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

8、加強(qiáng)營養(yǎng)，不能由口進(jìn)食者,可給鼻飼流質(zhì)，同時(shí)做好鼻飼管護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。

2、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動。

3、告知患者顱骨缺損的修補(bǔ)一般在術(shù)后半年。

4、按醫(yī)囑服藥，一個(gè)月門診隨訪。

5、加強(qiáng)功能鍛煉，對語言障礙者要有計(jì)劃地進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學(xué)會自我防護(hù)。

2、患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

七、急性腹膜炎

【定義】

腹膜炎就是發(fā)生于腹腔臟層腹膜與壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理損傷

等引起。按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類；按病因可分為細(xì)菌性與非細(xì)菌性兩類;

按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性與慢性3類;按累及范圍可分為彌漫性與局限性兩類；

各類型間可以轉(zhuǎn)化。

【護(hù)理評估】

（一）了解病人的緊張焦慮程度。

（二）病人腹痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時(shí)間長短、程度、范圍等，有無發(fā)熱、惡心、嘔

吐等不適，發(fā)病就是突然發(fā)作還就是逐漸加重。

（三）病人的生命體征的改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況。

【護(hù)理問題】

1、疼痛

2、腹脹

3、高熱

4、體液失衡。

【護(hù)理措施】

（一）術(shù)前護(hù)理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）體位：取半臥位,促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，有利于局限炎癥與引流。休克病

人取平臥位，或頭、軀干與下肢各抬高約20。o盡量減少搬動，以減輕疼痛。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食,并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。目的:

抽出胃腸道內(nèi)容物與氣體;減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；減少胃腸內(nèi)積氣、積液；改

善胃腸壁的血運(yùn)；有利于炎癥的局限與吸收;促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動。

（3）對癥處理、減輕不適:遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理，緩解病人的痛苦與恐懼心理。

2、控制感染,加強(qiáng)營養(yǎng)支持

（1）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素

（2）降溫：高熱病人,給予物理或藥物降溫

（3）營養(yǎng)支持：急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%,分解代謝增加。

3、維持體液平衡與生命體征平衡

（1）靜脈輸液:應(yīng)迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體與電解質(zhì)等。

（2）維持有效循環(huán)血量：病情嚴(yán)重者，必要時(shí)輸血漿、白蛋白或全血。

4、做好病情監(jiān)測與記錄密切觀察病情，注意腹部癥狀與體征的動態(tài)變化。

5、心理護(hù)理做好病人及其家屬的溝通與解釋，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮；介紹有

關(guān)腹膜炎的疾病知識，制定合理的健康教育計(jì)劃，提高其認(rèn)識并配合治療與護(hù)理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、臥位給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。

2、禁食、胃腸減壓術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食、腸蠕動恢復(fù)后，拔除胃管，逐步

恢復(fù)經(jīng)口飲食。禁食期間做好口腔護(hù)理，每日2次。

3、觀察病情變化

（1）術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化；

（2）觀察并記錄出、入液體量，注意觀察病人尿量變化；（3）危重病人注意循環(huán)、

呼吸、腎功能的監(jiān)測與維護(hù)；

（4）經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，注意腹部體征變化，觀察有無隔下或盆腔膿腫的表

現(xiàn)，觀察其腸蠕動恢復(fù)情況；及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，配合處理;

（5）觀察引流情況及切口愈合情況等。

4、維持生命體征穩(wěn)定與體液平衡:根據(jù)醫(yī)囑，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸全血、

血漿、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及有效循環(huán)血量。

5、營養(yǎng)支持治療:根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以防體內(nèi)

蛋白質(zhì)被大量消耗而減低機(jī)體抗力與愈合能力。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

（1）合理使用抗生素；

（2）保證有效引流:引流管需貼標(biāo)簽標(biāo)明名稱、引流部位等；正確連接并妥善固定

各引流裝置、引流管，防止脫出、折曲或受壓；觀察引流管通暢情況，擠捏引流管維持有

效引流;及時(shí)觀察腹腔引流管情況，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色與形狀；一般引流量小于

10ml/d,且引流液非膿性、病人無發(fā)熱、無腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)，可考慮拔除

腹腔引流管。

【健康指導(dǎo)】

1、飲食指導(dǎo)：平時(shí)應(yīng)多食高蛋白、高熱量、易消化的飲食，少量多餐。促進(jìn)機(jī)體恢

復(fù)與切口愈合。

2、疾病知識指導(dǎo)：提供疾病護(hù)理、治療知識，向病人說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減

壓、半臥位的重要性。

3、運(yùn)動指導(dǎo)：解釋術(shù)后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進(jìn)行床上翻身活動，

視病情與病人體力可坐于床邊與早期下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連，促

進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

4、隨訪指導(dǎo)：術(shù)后定期門診隨診。若出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或原有消化系

統(tǒng)癥狀加重時(shí),應(yīng)立即就診。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者疼痛緩解，舒適感增加

2、患者切口愈合良好，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生

八、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

【定義】

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，就是由各種原因?qū)е抡５募谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)

制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常分泌增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾

病的總稱。

【護(hù)理評估】

1、病史:手顫、怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，體重減輕，心悸乏力

2、監(jiān)測患者基礎(chǔ)代謝率

3、癥狀：甲狀腺腫大、手顫、眼球突出等。

【護(hù)理問題】

1、焦慮

2、知識缺乏

3、營養(yǎng)失調(diào)

4、感染

【護(hù)理措施】

（一）術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理：多與病人交談，給予必要的心理安慰，解釋手術(shù)的有關(guān)問題,必要時(shí)可

遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑。

2、突眼的護(hù)理：臥位時(shí)頭部墊高，以減輕眼部的腫脹。眼臉不能閉合者睡眠時(shí)可用

抗生素眼膏以避免干燥，預(yù)防感染。嚴(yán)重突眼者，可戴墨鏡，保護(hù)眼睛,晚上涂眼膏。

3、藥物準(zhǔn)備就是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前給藥可降低基礎(chǔ)代謝率,使腺體變硬變

小，便于手術(shù)操作，減輕術(shù)后出血。

4、飲食:給予高蛋白、高熱量、高碳水化合物及高維生素飲食,并補(bǔ)充足夠的水分。

每日飲水2000?3000ml以補(bǔ)充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但有心臟疾病

病人應(yīng)避免大量攝水，以防水腫與心力衰竭。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡

等刺激性飲料,戒煙酒。勿進(jìn)食增加腸蠕動及易導(dǎo)致腹瀉的富含纖維的食物。

5、每日測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲狀腺的功能。計(jì)算公式:基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓一

111）%

6、體位訓(xùn)練:患者取仰臥位，用枕頭墊高肩背，頭向后仰，每日練習(xí)2-4次，直至可維持

此體位2~3小時(shí)。目的就是訓(xùn)練病人適應(yīng)手術(shù)體位，以防術(shù)后頭痛。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉清醒后半坐臥位，利于呼吸與切口引流。24h內(nèi)減少頸項(xiàng)活動,減少出

血。變更體位時(shí),用手扶持頭部，減輕疼痛。

2、飲食:麻醉清醒后，可選用冷流飲食，利于吞咽,減少局部充血，避免過熱食物引起

血管擴(kuò)張。

3、病情觀察:觀察生命體征的變化及切口滲血情況。

4、藥物：甲亢術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴。

（三）術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理

1、呼吸困難與窒息：就是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。術(shù)后

常規(guī)在床旁放置無菌氣管切開包、搶救器械與藥品，以備急救。

2喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，應(yīng)認(rèn)真做好解釋安慰工作，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢

復(fù)藥物配合理療。

3、喉上神經(jīng)損傷：出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可協(xié)助病人坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)飲食。

4、手足抽搐：由甲狀旁腺損傷引起，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?20ml。

5、甲狀腺危象:術(shù)后12?36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱（120次/分以上）煩躁、謂妄,

甚至昏迷，常伴有嘔吐、水樣便。

處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應(yīng)用碘劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑。

6.引流管拔除后可練習(xí)頸部活動，防止疤痕攣縮。聲音嘶啞者應(yīng)作發(fā)聲訓(xùn)練,促進(jìn)另

一側(cè)聲帶逐步代償。

【健康指導(dǎo)】

1、休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)保持安靜，避免噪音等不良剌激。根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后繼續(xù)服藥，定期門

診復(fù)查。

2、加強(qiáng)自控，防止情緒過激。

3、指導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)時(shí)的頭、頸過伸體位。

4、術(shù)后早期盡量避免活動過頻或談話，以減少切口內(nèi)出血。

5、拆線后指導(dǎo)病人練習(xí)頸部活動，防止切口粘連與瘢痕李縮。

6、術(shù)后可進(jìn)行小運(yùn)動量的活動，避免劇烈運(yùn)動。

7、選用高熱量、高蛋白與富含維生素的飲食，以利切口愈合與維持機(jī)體代謝需要、

8、定期門診復(fù)查甲狀腺功能，若出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等癥狀時(shí)及時(shí)就診。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者情緒穩(wěn)定，掌握衛(wèi)生知識,合理調(diào)控飲食

2、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識

3、無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生

九、甲狀腺占位

【定義】

甲狀腺癌就是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%O除髓樣癌外，絕

大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。

【護(hù)理評估】

1、觀察甲狀腺內(nèi)有無腫塊，質(zhì)地就是否硬而固定、表面不平。

2、觀察腺體隨吞咽動作有無上下移動。

3、有無家族史，有無出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅等

4、觀察有無聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難與交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵

犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛與局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

【護(hù)理問題】

1、知識缺乏

2、焦慮

3、潛在并發(fā)癥窒息

4、出血

5、感染

【護(hù)理措施】

（術(shù)前護(hù)理）

囑患者于檢查前一日晚餐宜少食,夜間保證充分睡眠,檢查日晨禁食，不吸煙，不飲

茶，進(jìn)少量的開水，做日常生活活動。查前排空大小便。BMR正常值為-10%?+10%,如

患者有衰竭、高熱、精神失常等癥狀、妊娠、哺乳月經(jīng)期者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

（術(shù)后護(hù)理）

1）體位及引流：全麻患者取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位,有利于

呼吸及切口分沁物外流。指導(dǎo)患者深呼吸，協(xié)助患者有效咳嗽。必要時(shí)行超聲霧化吸入,

幫助其及時(shí)排除痰液,預(yù)防肺部并發(fā)癥。囑患者注意休息,24小時(shí)內(nèi)減少頸項(xiàng)活動，變更

體位時(shí)用手扶持頭部，減輕疼痛。

2）嚴(yán)密觀察病情：每項(xiàng)15?30分鐘測血壓、脈搏，每6小時(shí)測一次體溫觀察至72

小時(shí)。妥善固定引流管，并觀察切口滲血情況，注意引流液的量、顏色，及時(shí)更換浸濕的

敷料,估計(jì)并記錄出血量。鼓勵患者發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞。

3）飲食護(hù)理：清醒患者可給予少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象，逐漸給

予微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血。術(shù)后1?2天給予流

食,便于患者吞咽，可防止或減少切口疼痛，如術(shù)中有喉上神經(jīng)損傷不宜進(jìn)流質(zhì)飲食，可

給半流食或靜脈輸液，以后逐步過渡到普食，多進(jìn)高熱量、高蛋白食物,術(shù)后1周忌刺激

性食物。鼓勵少量多餐。術(shù)后切口疼痛，口腔內(nèi)分泌物增多后易致細(xì)菌繁殖,在術(shù)后1?

2天應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,鼓勵患者用含漱液漱口。、

【健康指導(dǎo)】

1、術(shù)前指導(dǎo)：

1）飲食:宜進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)豐富的飲食，增加手術(shù)的耐受力。

2）術(shù)前一周戒煙，預(yù)防感冒，以減少呼吸道分泌物。

3）練習(xí)術(shù)中頭頸過伸體位：即仰臥、頸后墊以卷枕抬高10—20°,盡量暴露頸部，

持續(xù)30分鐘左右。心理指導(dǎo)：向病人講解有關(guān)疾病知識，使其正確對待自己的疾病，過

分擔(dān)心或漠不關(guān)心均對治療不利。

2、術(shù)后指導(dǎo):

1）術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)冷流食，如冷豆奶等，以使頸部血管收縮，減少出血。

2）全麻清醒后，病人宜取半臥位,有利于傷口引流。

3）應(yīng)避免劇烈咳嗽，說話過度，以免引起傷口出血,影響傷口愈合。

4）出現(xiàn)高熱、煩燥、嘔吐、脈快時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)防甲狀腺危象發(fā)生。

5）拆線后練習(xí)頸部活動，防止疤痕攣縮。

6）甲狀腺癌病人術(shù)后要服用甲狀腺素片3至5年，要正確掌握用法，不能隨意更

改。

7）定期復(fù)查，了解甲狀腺功能的狀態(tài)。

【護(hù)理評價(jià)】

1、患者恐懼焦慮緩解，情緒穩(wěn)定。

2、患者時(shí)候無護(hù)理并發(fā)癥，切口無感染。

3、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識。

第五節(jié)普外科下肢疾病護(hù)理常規(guī)

一、動脈栓塞

【定義】

動脈栓塞就是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物或栓子，隨著血流沖入或停頓在口徑與

栓子相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。

【護(hù)理評估】

1、一般情況:觀察生命體征有無異常，詢問患者有無外傷史,手術(shù)史，妊娠分娩史，有無

出血性疾病史及患者的心理護(hù)理及社會支持情況。

2、專科情況：

⑴了解肢體疼痛時(shí)間，部位。

⑵動脈波動有無減弱或消失，局部皮溫皮色有無改變。

⑶有無休克表現(xiàn)。

⑷治療期間有無口腔，鼻腔，皮粘膜等部位的出血傾向及治療效果。

3、輔助檢查:應(yīng)用抗凝藥物期間PT、APTT就是否正常,B超檢查，了解血栓形成的部

位、范圍。

【護(hù)理診斷】

1、疼痛:與血栓形成動脈血流不暢有關(guān)

2、焦慮:與疼痛、不能活動及擔(dān)心出血有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥:出血、休克

【護(hù)理措施】

一.術(shù)前護(hù)理

⑴心理護(hù)理:肢體動脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極

度恐懼、焦慮，讓患者認(rèn)識手術(shù)的重要性與拖延的風(fēng)險(xiǎn)，并向其介紹成功病例增加患者的

信心，配合治療。

⑵指導(dǎo)患者絕對臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩。

⑶盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備:急查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，肝功能及術(shù)野備皮

等。

二.術(shù)后護(hù)理

1、給予心電監(jiān)護(hù)。

2、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、心率、血氧飽與度變化

3、定期查電解質(zhì)，記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療措施。

4、術(shù)后患肢平置，采取保溫措施，避免患肢受到寒冷，潮濕等不良刺激。

5、密切觀察血液循環(huán):重點(diǎn)就是皮溫皮色，肢體疼痛及動脈波動情況，如皮膚由蒼白

轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖,摸到動脈波動，表示動脈血流恢復(fù)通暢。

6、用藥期間，應(yīng)觀察全身有無出血傾向，如鼻出血或牙齦出血，有無傷口滲血,消化道

出血。

7、術(shù)后恢復(fù)期指導(dǎo)臥床患者做肢體伸曲動作，促進(jìn)深靜脈血液回流,防止血栓再次

形成;對能行走的病人可給其拐杖，每天活動患肢，防止肌肉萎縮。

8、飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、低膽固醇及高維生素飲食，忌煙酒。避免過飽，多

食。適當(dāng)限制綠色蔬菜及新鮮水果，防止維生素K進(jìn)入機(jī)體影響抗凝效果。

【健康指導(dǎo)】

1、告知患者戒煙，戒酒。

2、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。

3、指導(dǎo)患者低脂粗纖維飲食，保持大便通暢。

4、加強(qiáng)日常鍛煉，適當(dāng)運(yùn)動。

5、出院后遵醫(yī)囑口服抗凝藥,服藥期間觀察有無異常出血，并每周查PT、APTT,如有

異常，及時(shí)就診。

【護(hù)理評價(jià)】

1.患者焦慮緩解，情緒穩(wěn)定

2、患者疼痛緩解，舒適感增加

3、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識

4、患者病情恢復(fù)良好,無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

二、血栓閉塞性脈管炎

【定義】

血栓閉塞性脈管炎就是一種累及血管的炎癥性、間斷性與周期性發(fā)作的慢性閉塞

性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其就是下肢血管，好發(fā)于男性青壯年。

【護(hù)理評估】

1、疼痛情況

2、身體狀況評估

3、心理社會狀況評估

4、輔助檢查：一般檢查、特殊檢查

【護(hù)理問題】

1、心情焦慮

2、慢性疼痛

3、行走障礙

4、潛在的并發(fā)癥:感染與組織營養(yǎng)障礙或下肢感染有關(guān)

5、睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境改變，患肢疼痛有關(guān)

【護(hù)理措施】

（一）解除病人緊張不安、悲觀心理，關(guān)心病人，使其了解治療的必要性，能配合治療

與護(hù)理。

（二）絕對戒煙。

（三）止痛：疼痛剌激加重病人焦慮程度及患肢血管收縮，可適當(dāng)給予止痛劑。

（四）觀察病情

1、觀察生命體征的變化。

2、密切觀察,詳細(xì)記錄患肢的皮溫，皮膚色澤的變化及動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)問題

及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便確定治