預防接種不良反應及處理原則

關(guān)于預防接種不良反應及處理原則幾個基本概念目前對接種疫苗后反應使用的名稱和定義較為混亂:-疫苗接種不良事件

-疫苗接種不良反應

-疫苗接種異常反應實際上以上三者在外延上存在明顯差異，在內(nèi)涵之間也有相互重疊交叉。第2頁,共56頁，星期六，2024年，5月預防接種后不良事件的概念

免疫接種后的不良事件

（WHO，關(guān)于疫苗安全的補充信息，2000）

對不久前接種疫苗者的健康造成不良影響的事件。

—包括并非由疫苗引起、但錯誤地與之聯(lián)系起來的并發(fā)事件。

—由于衛(wèi)生工作者、父母或群眾對某一疫苗接種后發(fā)生的事件，產(chǎn)生足夠的關(guān)注以致必須進行報告，它就可被視為不良事件。但在調(diào)查之后，可能會發(fā)現(xiàn)這種事件并不是疫苗造成的。

第3頁,共56頁，星期六，2024年，5月疫苗接種不良反應概念

受種者在接種疫苗后，在機體產(chǎn)生有益的免疫反應的同時或之后發(fā)生了與免疫接種有關(guān)的對機體有損害的反應，稱為疫苗接種副反應。第4頁,共56頁，星期六，2024年，5月疫苗不良反應包括接種疫苗后的一般反應和異常反應兩種。一般反應：由疫苗本身特性引起的反應，由疫苗的性質(zhì)所決定，其臨床表現(xiàn)和強度隨疫苗而異。一般反應的特點：

—反應程度局限在一定限度內(nèi)，除個別人因機體差異反應略重外，多屬輕微；

—反應過程是一過性的而不是持久性的；

—反應不會引起不可恢復的組織器官損害，或功能上的障礙(但卡介苗局部瘢痕除外)；

—無后遺癥。第5頁,共56頁，星期六，2024年，5月預防接種后異常反應的概念《疫苗流通和預防接種管理條例》第四十條：使用合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應。

第6頁,共56頁，星期六，2024年，5月對異常反應定義的解釋(1)必須使用合格疫苗

-正式批準注冊

-通過批質(zhì)量檢驗,

獲得《生物制品批簽發(fā)合格證》-流通渠道合法

-在有效期內(nèi)使用

-疫苗冷藏儲運符合要求第7頁,共56頁，星期六，2024年，5月對異常反應定義的解釋(2)必須實施規(guī)范性操作

-接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認證

-正確選擇接種對象

-接種操作符合規(guī)范

-實施安全注射第8頁,共56頁，星期六，2024年，5月對異常反應定義的解釋(3)嚴重的或不可預料的醫(yī)療事件預防接種后發(fā)生沒有其他原因事件相關(guān)的各方均無責任的藥品不良反應對受種者機體組織器官、功能等造成損害第9頁,共56頁，星期六，2024年，5月對異常反應定義的解釋(4)《疫苗流通和預防接種管理條例》第四十一條：下列情形不屬于預防接種異常反應：1、因疫苗本身特性引起的接種后一般反應；2、因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；3、因接種單位違反預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案給受種者造成的損害；4、受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病；5、受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復發(fā)或者病情加重；6、因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應。第10頁,共56頁，星期六，2024年，5月異常反應不良反應不良事件第11頁,共56頁，星期六，2024年，5月我國常用疫苗的異常反應（1）疫苗過敏性過敏性過敏性Arthus血管性血清病剝脫性

皮疹休克紫癜反應水腫皮炎脊灰疫苗+

麻疹疫苗+++百白破+++破類+++++乙肝疫苗++++甲肝疫苗++流腦疫苗+++++乙腦疫苗+++狂犬疫苗++++第12頁,共56頁，星期六，2024年，5月我國常用疫苗的異常反應（2）疫苗無菌驚厥VAPP精神多發(fā)性類中毒重癥多聽力壞死性類癲癇胃腸道化膿癥狀神經(jīng)炎反應形紅斑減退筋膜炎樣反應反應脊灰疫苗+++麻疹疫苗++百白破+++++破類++乙肝疫苗+甲肝疫苗+++流腦疫苗++乙腦疫苗+狂犬疫苗++第13頁,共56頁，星期六，2024年，5月常見的預防接種過敏反應過敏反應:-過敏性休克

-過敏性皮疹

-血管性水腫

-過敏性紫癜(腎炎)第14頁,共56頁，星期六，2024年，5月發(fā)生過敏反應的原因疫苗及疫苗中的附加物

—細胞生長因子（小牛血清、雞胚細胞疫苗）

—細胞殘留碎片（原代細胞、傳代細胞）

—培養(yǎng)基異種蛋白

—其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑

—疫苗穩(wěn)定劑,明礬,明膠過敏性體質(zhì)第15頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性休克是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、乙腦疫苗等時可能會發(fā)生。屬于Ⅰ型變態(tài)反應

第16頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性休克臨床表現(xiàn)

1.一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個別可達1～2小時）

2.首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀；

3.以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導致四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如救治不當可致死亡。第17頁,共56頁，星期六，2024年，5月?lián)Q氣過度綜合征、暈厥、過敏性休克鑒別診斷鑒別換氣過度綜合征暈厥過敏性休克發(fā)生原因呼吸性堿中毒腦缺血抗原、抗體反應脈搏速、細慢、飽滿快、弱呼吸慢、深、嘆息樣慢、深快、淺血壓正常正常，嚴重者降低略低有蕁麻疹無無一般有血管性水腫無無一般有支氣管痙攣無無可能有預后良好大多較好經(jīng)治療大多良好救治不及時有危險第18頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性皮疹

近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。常見類型

—蕁麻疹

—麻疹、猩紅熱樣皮疹

—大皰型多形紅斑第19頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性皮疹蕁麻疹

—最為多見，一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生。

—發(fā)生在體表者，一般先有瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風疹團。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴重者融合成片，有奇癢。

第20頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性皮疹

麻疹、猩紅熱樣皮疹

常見于接種后3～7d。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。第21頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性皮疹大皰型多形紅斑

接種疫苗后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，并伴發(fā)熱，3～5d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點。有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療均可痊愈，預后良好。第22頁,共56頁，星期六，2024年，5月血管性水腫血管神經(jīng)性水腫是習慣用詞，實際上沒有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應，其特點是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留痕跡。注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以及使用未經(jīng)提純的雞胚細胞疫苗時易發(fā)生。第23頁,共56頁，星期六，2024年，5月血管性水腫臨床表現(xiàn)

1.注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生。

2.注射局部表現(xiàn)為無痛性腫脹，腫脹部位皮膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴大，重者可擴大至整個上肢。

3.在不同部位可有不同的癥狀和后果。

4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的持久的損害，消退后不留痕跡。第24頁,共56頁，星期六，2024年，5月血管性水腫急性局限性水腫，除多見于注射部位的肢體外，也常于皮下組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮、肢端等。水腫處皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯，質(zhì)地軟，為不可凹陷性水腫。第25頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性紫瘢是一種常見的變態(tài)反應性出血性疾病，主要是機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應，引起毛細血管通透性和脆性增加，導致出血。多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生物、蟲咬等，免疫接種是常見的誘發(fā)因素之一。第26頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性紫瘢臨床表現(xiàn)起病較急，各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。

1.皮膚：紫瘢多見于下肢、臀部，呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等的斑疹或蕁麻疹樣丘疹，初呈淡紅、深紅，數(shù)小時內(nèi)紅斑中心呈點狀出血。

2.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形。第27頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性紫瘢

3.胃腸道：腹痛、嘔吐、便血，甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。

4.腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復，少數(shù)病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎的表現(xiàn)。第28頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏性紫瘢本病好發(fā)于兒童，圖中小腿、足背多數(shù)紫癜。本病常有發(fā)熱、頭痛，偶然以腹絞痛或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)。第29頁,共56頁，星期六，2024年，5月紫癜性腎炎疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進行積極抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后1～6周，多數(shù)在發(fā)生過敏性紫癜10-15天發(fā)生。有時是紫癜消退后或在紫癜復發(fā)時出現(xiàn)。臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時臨化驗可見蛋白尿鏡下血尿。極重型在表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可牽延1～2年發(fā)展到腎功能衰竭。第30頁,共56頁，星期六，2024年，5月局部過敏性壞死反應(Arthus)反應

皮下多次注射異種血清或類毒素等可溶性抗原后，過一段時間再注射同樣物質(zhì)而引起。多見于既往應用抗血清治療、接種菌體菌苗如傷寒、霍亂菌苗等偶有發(fā)生。第31頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療原則停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物）；

鼓勵多喝水或輸液，促進體內(nèi)致敏物質(zhì)的排出；應用抗過敏藥或解毒藥；預防和控制繼發(fā)感染；支持療法。

第32頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療抗組織胺類藥物：可使用與組織胺競爭效應器官上的受體和某些酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使用

1、H1受體拮抗劑：苯海拉明、樸爾敏等

2、H2受體拮抗劑：甲氰咪哌、雷尼地丁等

3、常選用1～2種

第33頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療皮質(zhì)類固醇類藥物：氫考或地塞米松

口服強的松第34頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療有休克者成人皮下注射1：1000腎上腺素0.5～1.0ml，兒童每次0.01～0.03ml/kg。如體重不明：2歲以下0.0625ml2-5歲0.125ml6-11歲0.25ml11歲以上0.5ml第35頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療維生素類服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血管通透性和增加血管的致密度。第36頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療局部療法

根據(jù)皮疹性質(zhì)選用：▲小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后涂氧化鋅油▲紅斑丘疹、水腫者（急性期無糜爛滲液時）用爐甘石洗劑與皮質(zhì)類固醇類霜交替使用?！鴣喖毙云谟忻訝€結(jié)痂而滲液少時，可用氧化鋅糊劑或40%的氧化鋅油外用。第37頁,共56頁，星期六，2024年，5月過敏反應的治療▲慢性期皮膚干燥、局部浸潤肥厚、苔蘚樣變，選用各種皮質(zhì)類固醇激素制劑如去炎松、適確得等。面部不宜長期應用激素類藥?！粲兴?、糜爛滲液、分泌物多者，可用

3%硼酸溶液或生理鹽水進行連續(xù)性開放式濕敷?！懈腥菊呦扔酶咤i酸鉀溶液清洗，再搽1%

甲紫液。第38頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—暈針暈針：受種者在接種時，由于過度精神緊張，而造成暫性腦缺血引起的短時間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。由于情緒緊張、恐懼心理造成；受種者在接種時適逢空腹、疲勞，注射地點氣溫高，空氣不流通多發(fā)生于女性，可能與膽小、感情脆弱有關(guān)。第39頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—暈針臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病突然，持續(xù)時間短，恢復完全，預后良好；

2.臨床表現(xiàn)多樣。輕者有心慌、虛脫感，輕度惡心或胃部不適，手足麻木等，一般短時間可恢復正常；

3.稍重者面色蒼白，心跳加快，惡心，出冷汗，手足冰冷等；

4.嚴重者可突然失去知覺，呼吸減慢，肌肉松弛，瞳孔散大等。第40頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—暈針

治療

1.保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭低足高位，松解衣扣，注意保暖；

2.輕者可給鹽開水或糖水，短時或恢復；

3.針灸人中、合谷等穴可促其蘇醒；

4.嚴重者可用1：1000腎上腺素，皮下注射。第41頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—癔癥癔癥又稱歇斯底里癥,如在群體中發(fā)生，則稱群發(fā)性癔癥或流行性癔癥。群體性癔癥是在一個特定的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，吃同一種預防藥，由于個別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應，而導致一批人發(fā)生類似的連鎖反應，即所謂群體性反應。流行性癔癥的定義為“在一定社會文化背景條件下，在一個群聚人群組中發(fā)生的具有暗示性非器質(zhì)性病患的軀體癥狀，但實質(zhì)上為社會心理因素所致的疾病，發(fā)病者表現(xiàn)出一個或多個癥狀”（Small，1983）第42頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—癔癥疫苗本身與癔癥樣反應之間不存在因果關(guān)系。接種疫苗只是一種“刺激因子”，真正的原因是一種心理異常反應。群體性癔癥樣反應的發(fā)生，一般易發(fā)生在少年兒童中，發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤其以10歲左右最易發(fā)生。特別是女孩在生理、心理上都不成熟，神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定，極易受到外界刺激和干擾而產(chǎn)生功能異常。加上個別家長對自己的小孩過于溺愛，不恰當?shù)乇硎娟P(guān)心，提示出各種癥狀，導致了一些孩子也跟著出現(xiàn)同樣的反應，這就是互相干擾被“傳染”的結(jié)果。第43頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—癔癥

免疫接種引起的群發(fā)性癔癥有增多趨勢，據(jù)對12個省發(fā)生的25起群發(fā)性癔癥分析：

發(fā)生在農(nóng)村22起，城市3起；

發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤以10歲左右小學生最易發(fā)生，共23起；

女性多于男性；

以注射乙腦疫苗最多見。第44頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—癔癥

（1）近年來，由于疫苗管理混亂，加之一旦發(fā)生反應，從非法定渠道購進疫苗的接種者總想把事情掩蓋下來，從而更激發(fā)事態(tài)的發(fā)展。

(2)在發(fā)生群體性反應的事件中，偶有少數(shù)人企圖借機達到其它目的，把原本與預防接種無關(guān)的不穩(wěn)定因素，引導到接種疫苗的事件中來，從而擴大事態(tài)。第45頁,共56頁，星期六，2024年，5月30起群發(fā)性癔癥主要臨床類型和發(fā)生率情況反應類型主要臨床發(fā)生起數(shù)陣發(fā)性發(fā)作接種人次發(fā)生人次發(fā)生率表現(xiàn)（次）（起、次）（%）頭痛頭暈植物神經(jīng)惡心、面系統(tǒng)紊亂色蒼白或潮紅、出28133729270072.21

冷汗、陣發(fā)性抽搐運動障礙下肢活動不便910519499.44

四肢強直等感覺障礙肢麻、肢痛768669510.97

喉頭異物感視覺障礙視覺模糊、32185137.03

一過性復視精神障礙翻滾、嚎叫552703412.59

哭鬧其他陣發(fā)性嗜睡221065551.89第46頁,共56頁，星期六，2024年，5月其他接種不良事件—癔癥診斷和鑒別診斷

1.有一個異乎尋常而嚴重的應激事件作為原因；

2.精神癥狀的發(fā)生與應激源在時間上的緊密的聯(lián)系；

3.精神癥狀主要表現(xiàn)，不出現(xiàn)意識障礙，可伴有強烈的情緒變化及精神運動性興奮或抑制；

4.癥狀與體征不符，持續(xù)時間不長，預后良好；

5.與其它器質(zhì)性疾病鑒別。第47頁,共56頁，星期六，2024年，5月治療防治的原則：1、做出堅決保證，盡快消除疑慮2、隔離管理具體治療方法1.迅速掌握病情：要及時選派當?shù)赜杏绊懙呐R床、流行病學專家進行現(xiàn)場調(diào)查，掌握發(fā)病情況和可能的誘因；及時處理首發(fā)病例

第48頁,共56頁，星期六，2024年，5月治療2.妥善處置病人（1）隔離治療病人（2）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，合理解釋，語言統(tǒng)一。對病人的主觀癥狀，不要理會，采用一些安慰劑和語言良性暗示。

（3）診斷明確后，避免重復檢查和不良暗示（4）對癥治療第49頁,共56頁，星期六，2024年，5月治療

3、爭取當?shù)刂С峙浜希海?）對病人所在地的領(lǐng)導、兒童家長、學校老師，特別是在群體中起“核心”作用的人物，進行心理衛(wèi)生知識的宣傳。（2）有關(guān)單位要向兒童家長耐心解釋本病發(fā)生的原因，答復問題應明確肯定，解除可能有任何后遣癥的顧慮。（3）要盡快恢復正常的學習、生活秩序，減少緊張氣氛，縮短“非常狀態(tài)”的時間，盡快使學習、生活轉(zhuǎn)入正?；?，有利于病例癥狀消失后回到一個安全的環(huán)境，不致再發(fā)。（4）防止人為渲染。在調(diào)查和控制事件的過程中，要防止宣傳媒體和人員的盲目參與，擴大事態(tài)，參加現(xiàn)場調(diào)查的人員應保持鎮(zhèn)定和良好的秩序，以防人為的渲染、擴大，加重患者的心理負擔。第50頁,共56頁，星期六，2024年，5月免疫接種后不良反應因果關(guān)系的確定

1、一致性聲稱的不良反應與疫苗接種的關(guān)聯(lián)應一致，即在不同地點，由互不影響的不同調(diào)查者用不同的調(diào)查方法，應可重復這些結(jié)果，并可得出相同的結(jié)論。（BCG淋巴結(jié)腫大事情舉例）2、關(guān)聯(lián)的程度在關(guān)聯(lián)大?。ㄔ诹餍胁W意義上）和疫苗與不良反應的劑量（或劑次數(shù)）-反應關(guān)系方面，關(guān)聯(lián)應十分明顯。3、特異性關(guān)聯(lián)應獨特，不良反應應與有關(guān)疫苗有唯一或特定的聯(lián)系，而不是與其他外部刺激或外部條件有關(guān)的頻繁、自發(fā)或經(jīng)常地發(fā)生（排除偶合癥）。第51頁,共56頁，星期六，2024年，5月免疫接種后不良反應因果關(guān)系的確定

4、時間上的聯(lián)系

在疫苗與不良反應之間，應有明顯的時間上的聯(lián)系，例如，免疫接種后幾秒或幾分鐘出現(xiàn)過敏性休克反應，有力地提示有因果關(guān)系；疫苗接種后幾周出現(xiàn)這種反應，則是不太合理的因果關(guān)系證據(jù)。5、生物學似乎合理性

關(guān)聯(lián)應是緊密地結(jié)合著的，就是說，按照疾病的自然史和生物學的已知事實，在生物學上