醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)保政策培訓(xùn)panyLogo1234概述各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在得問題管理要求panyLogo

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。panyLogo

目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算得險(xiǎn)種有:市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等(9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū))。

panyLogo我院分別與9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū):(洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新)簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。panyLogo二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——參保范圍:1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位得職工與退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)得靈活就業(yè)人員。panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策三大目錄:1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類、乙類與自費(fèi)藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用,按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保者個(gè)人支付。2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個(gè)人自付。10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了,稍作休息大家有疑問得,可以詢問與交流panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——在目錄內(nèi)有“★”號(hào)得,為重復(fù)出現(xiàn)得品種。——在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍,須嚴(yán)格按照其標(biāo)注得限定范圍使用。——在目錄內(nèi)有“Δ”號(hào)得,為限定在門診使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付得藥品。有“限工傷保險(xiǎn)”得,就是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付得藥品,不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?！谀夸泝?nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥得藥品,應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時(shí)使用,否則,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。醫(yī)師在使用三大目錄時(shí),一定要按規(guī)定執(zhí)行,并且,使病人有知情同意權(quán)。panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——“起付線”1、我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。2、二次(含二次)以上住院時(shí),起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后,再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院得,仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得起付標(biāo)準(zhǔn),不予減半。panyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)

人員類別

起付線甲類項(xiàng)目自付比例

其她范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例

其她范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職

800元14%乙類項(xiàng)目,先自付10%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付;適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)得個(gè)人自付35%,進(jìn)口得個(gè)人自付50%;2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目得費(fèi)用需全部自費(fèi)。20萬以上。(最高賠付30萬元)2%乙類項(xiàng)目,先自付10%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付;適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)得個(gè)人自付35%,進(jìn)口得個(gè)人自付50%;2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目得費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休

11、2%二級(jí)在職

600元11%退休

8、8%一級(jí)在職

400元8%退休

6、4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在職

200元8%退休

6、4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目得費(fèi)用在10萬元以上20萬元以下得(含20萬元)

4%panyLogo門診重癥治療得病種及政策panyLogo精神病糖尿病伴并發(fā)癥高血壓III期伴并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭需作腎透析治療指定得10種慢性病病種武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！付ǖ瞄T診慢性病種惡性腫瘤(白血病)腎移植術(shù)后排異治療慢性再生障礙貧血慢性重癥肝炎肝硬變panyLogo門診治療得部分重癥(慢性)疾病病種及待遇

1、可在門診治療得部分重癥疾病病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算)

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療與放射治療在職20%

30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算)使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類得項(xiàng)目時(shí),需先自付10%,再按此比例支付。

退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算)退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%panyLogo門診治療得部分重癥(慢性)疾病病種及待遇2、可在門診治療得部分慢性疾病病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類得項(xiàng)目時(shí),需先自付10%,再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%panyLogo

大額醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策panyLogo大額醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定得醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過10萬元以上時(shí),進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。panyLogo大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其她范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4、5萬元到10萬元(含10萬元)6%乙類項(xiàng)目先自付10%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付;適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%,再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)得個(gè)人自付35%,進(jìn)口得個(gè)人自付50%;使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目得費(fèi)用全部自費(fèi)。

10萬元到20萬元(含20萬元)4%20萬元以上2%panyLogo居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策panyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——參保對(duì)象:1、各類中小學(xué)階段得在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專與技校學(xué)生)、18周歲以下得居民。2、低收入家庭得老人)。panyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——居民醫(yī)保定額:1、肝炎定額:4770元;2結(jié)核內(nèi)、外科定額:4230元;3其她病種定額:1800元;panyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——居民醫(yī)保三大目錄參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)得有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并按國家與省規(guī)定增加適宜少年兒童診療得藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施范圍。panyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策居民醫(yī)保、門診重癥待遇。(1)普通門診:在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生得普通門診費(fèi)用累計(jì)在300元以內(nèi)(含300元)得,醫(yī)保基金支付30%;300元以上得費(fèi)用,由個(gè)人自理。(2)門診重癥:符合居民醫(yī)?；鹬Ц兜冕t(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鹬Ц?0%;個(gè)人支付50%。panyLogo居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝?個(gè)人)支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%panyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

注:一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),二次以上住院得,起付標(biāo)準(zhǔn)減半?！谝粋€(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定得醫(yī)療費(fèi)用得最高限額為11萬元。panyLogo大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策panyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

——參保對(duì)象:在武漢市內(nèi)得各類全日制普通高校(包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所,以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷得全日制本專科生、全日制研究生均屬于登記對(duì)象。panyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策——大學(xué)生醫(yī)保定額:1、肝炎定額:4770元;2、結(jié)核內(nèi)、外科定額:4230元;3、其它病種定額:1800元;panyLogo大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%panyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬(含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、與轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?；鹄塾?jì)支付數(shù)額)panyLogo鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策panyLogo鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策-----鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)得有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。panyLogo鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路醫(yī)保定額:結(jié)核內(nèi)、外科定額:5300元;肝炎定額:其她感染性疾病定額:panyLogo鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下得住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10、4%三級(jí)醫(yī)院16%12、8%panyLogo鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160panyLogo鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路大額醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策panyLogo鐵路大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%panyLogo新農(nóng)合得相關(guān)政策panyLogo一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。二、我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”得原則,為農(nóng)村患者服好務(wù)。三、醫(yī)院不做連成本都收不回得賠本買賣。panyLogo武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策-------新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》。

panyLogo武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策一、不得使用《藥品目錄》外藥品。二、嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。三、新農(nóng)合患者住院期間得藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用得40%。四、新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布得112個(gè)病種臨床路徑執(zhí)行,臨床路徑外得費(fèi)用視為過度醫(yī)療,新農(nóng)合基金不予支付。五、嚴(yán)格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查,新農(nóng)合基金不予支付。panyLogo各類醫(yī)療保險(xiǎn)辦理住院、出院流程panyLogo

住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料病人需住院持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院結(jié)算處持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交得部分出院定點(diǎn)醫(yī)院panyLogo存在得問題panyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在得問題一、物價(jià)收費(fèi)問題panyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在得問題1、自立項(xiàng)目:更換床單,收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×

。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底:患者從入院到康復(fù)出院均就是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無醫(yī)囑亂收費(fèi):深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針得使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管得使用、深靜脈置管得護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi):靜脈高價(jià)營養(yǎng)治療:輸血收取。×5、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符:如彩超報(bào)告2張,收費(fèi)4次;×

panyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在得問題6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi):持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi),不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器。×7、出院帶藥超量:慢性病超過15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單:出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥;違規(guī)帶檢查單。×9、無指征用藥:大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥:考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn),無需用左氧與氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！羛anyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在得問題11、新農(nóng)合病員大量使用自費(fèi)藥品:×(1)、頭孢孟多酯鈉(合美靈)、頭孢孟多針。(2)、頭孢甲肟(尖峰)。(3)、頭孢替安。(4)、頭孢硫脒。(5)、哌拉西林鈉/舒巴坦。(6)、哌拉西林她唑巴坦(特治星)。(7)、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。(8)、腦蛋白水解物。(9)、復(fù)合輔酶。(10)、胎盤多肽。(11)、門冬氨酸鳥氨酸(瑞苷)。(12)、果糖注射液。(13)、轉(zhuǎn)化糖注射液。panyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在得問題11、新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品:脂溶性維生素?！?3、使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬:使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬;未填寫知情同意書。×14、降低入院標(biāo)準(zhǔn):無住院指證得患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。(屬于騙保行為)×15、分解住院:為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)得患者開出院,15天內(nèi)再次入院;分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等?！羛anyLogo16、冒名頂替住院、虛假掛床住院;(將張三得藥品違規(guī)給李四使用)嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度。×panyLogopanyLogo管理要求及規(guī)范panyLogo管理要求及規(guī)范一、嚴(yán)格執(zhí)行《武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案》及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂得醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。panyLogo醫(yī)療服務(wù)管理panyLogo一、物價(jià)管理1、建立常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(四類)(1)無醫(yī)囑收費(fèi);(2)靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi);(3)自立項(xiàng)目收費(fèi);(4)分解收費(fèi);panyLogo二、醫(yī)療服務(wù)管理住院患者:(1)履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。(2)不得過度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療。(3)不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則,超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。(4)出院不得超劑量帶藥(慢性病15天),出院禁止帶檢查、治療項(xiàng)目及靜脈與注射藥品。pany