醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案

醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、填空題（每空2分，共60分）1.二級醫(yī)院中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的重大疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年每人300元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療特殊疾病門診的重大疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年每人440元。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷設(shè)有封頂線，標(biāo)準(zhǔn)為：一檔8萬元/年/人；二檔12萬元/年/人。3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付的最高限額為3.7萬元，二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為440元。4.二級醫(yī)院職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報銷比例為：在職人員87%，退休人員95%。5.二級醫(yī)院成人居民醫(yī)保住院報銷比例為：一檔60%，二檔65%，重大疾病每年只扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年人住院報銷比例比同檔參保成年人高出5個百分點。6.住院醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)至上級或下級醫(yī)院時，需在出院結(jié)算時通過系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，起付線按本次住院的最高級別醫(yī)院計算。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院起付線增加5%，同時報銷比例降低5%。7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對外傷參保人員的就醫(yī)管理，主治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員受傷的具體時間、地點、原因、經(jīng)過等信息。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的費用納入醫(yī)保結(jié)算。8.特殊疾病門診用藥量每月用量不得超過33天，全年用量不得超過366天。9.全年收治第一診斷為單病種的參保病人，按單病種結(jié)算辦法結(jié)算的比例不得低于95%。低于95%的，將按95%的人員數(shù)，以單病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)納入年度清算。10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在診療服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，按照疾病的臨床路徑進行診療活動，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療（三合理），在療效基本相同的情況下，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)價格較低的藥品和診療項目（含醫(yī)用材料），切實減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。11.請列舉至少五種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為，如推諉病人、過度醫(yī)療、超限項目、轉(zhuǎn)嫁收費、錯誤結(jié)算、違反物價規(guī)定、分解住院、空床住院、信息系統(tǒng)未達標(biāo)、違反單病種協(xié)議、串換項目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構(gòu)醫(yī)療、虛增費用、妨礙檢查等。二、不定項選擇題（每小題2分，共20分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的慢性病報銷限額為：(A、C)A.限額1000元B.限額2000元C.每增加一個病種限額增加200元D.每增加一個病種限額增加1000元2.城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療報銷90%的特殊病種包括：(A、B、C)A.惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療B.腎功能衰竭的透析治療C.器官移植后的抗排異治療D.重度前列腺增生3.居民醫(yī)保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫(yī)?；饒箐N。(A、C、D)A.交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書B.病員為次要責(zé)任C.病員為主要責(zé)任D.病員為全部責(zé)任4.參保住院病人出院帶藥規(guī)定：(A、B、C、D)A.以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品B.不超過5種藥物且不超過7天劑量C.出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品D.出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量5.下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病重大疾病范圍：(A、B、D)A.血友病B.再生障礙性貧血C.冠心病D.艾滋病機會性感染6.下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病慢性病范圍：(B、C、D)A.惡性腫瘤B.糖尿病C.冠心病D.腦血管意外后遺癥7.下列哪些流程屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾病申報資料：(A、B、C、D)A.《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病申請表》B.本人的居民身份證原件、復(fù)印件，或社會保障卡原件、復(fù)印件C.本人近期2張1寸免冠照片D.因特殊原因本人不能親自申報需要委托他人辦理時，還應(yīng)提供被委托人的身份證原件、復(fù)印件以及雙方簽字的委托書8.參保病員在治療過程中，需使用價值在以下哪種情況下的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用：(B)A.500元以上B.600元以上C.1000元以上D.2000元以上9.參保病員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或其家屬同意，在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)（急診、搶救等特殊情況除外）后才可使用：(A、B、C、D)A.使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B.使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務(wù)設(shè)施C.使用高值耗材項目D.使用價值在600元以上的醫(yī)用材料10.定點醫(yī)療機構(gòu)的具體醫(yī)師（藥師）在一個自然年度內(nèi)被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的《定點服務(wù)機構(gòu)違規(guī)事項處理決定書》予以點名具體處理（以下簡稱“書面處理”）1次的，將受到：(C)。被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面處理2次的，將受到：(B)。被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面處理3次的，將受到：(A)。A.取消其醫(yī)保診療服務(wù)資格，且3年內(nèi)不得申請B.中斷其開展醫(yī)保診療服務(wù)12個月資格C.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予其書面警告和內(nèi)部通報批評三、判斷題（每小題2分，共20分）1.開展單病種結(jié)算的科室，住院醫(yī)保病人第一診斷為單病種，但科室未按照單病種結(jié)算辦法對病人進行結(jié)算的需填寫《第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表》，留醫(yī)?？苽洳?。（√）2.參保人員住院時，應(yīng)在醫(yī)生或護士辦公室的“住院病人一覽表”上對參保人員設(shè)置明顯標(biāo)識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復(fù)印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3日內(nèi)（且在出院之前），由經(jīng)治醫(yī)生或主管護士核實身份后在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)。（√）4.對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂谩＃ā蹋?.醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議中規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實行參保人員住院醫(yī)療費一日清單和門診醫(yī)療費清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費清單）中的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施均應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療保險屬性（甲類、乙類、自費）。（√）6.醫(yī)務(wù)人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（√）7.醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時應(yīng)嚴(yán)格核驗其醫(yī)療保險相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對準(zhǔn)確無誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)。（×）8.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項檢查項目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如CT、MRI等非常規(guī)檢查項目）列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時，應(yīng)在病歷記錄中說明理由。（√）9.定點醫(yī)療機構(gòu)的診療科室在一個自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的對一個科室出現(xiàn)被醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)累計書面處理3次的，中止其開展醫(yī)療保險診療服務(wù)3個月。對一個