工傷保險待遇分配協(xié)議書

工傷保險待遇分配協(xié)議書工傷保險待遇分配協(xié)議書（精選3篇）

工傷保險待遇分配協(xié)議書篇1

甲方：_______________(姓名)身份證號碼：_______________

乙方：___________有限公司

雙方在平等自愿、誠實(shí)信用、公平合理的基礎(chǔ)上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于______________________________。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元。上述款項(xiàng)由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認(rèn)雙方之間的所有勞動權(quán)利義務(wù)均已經(jīng)處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權(quán)利,互相放棄,如有義務(wù),互不承擔(dān)。

4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

工傷保險待遇分配協(xié)議書篇2

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯(lián)系方式：_________________地址：_________________委托人代理人：_________________

被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求：_________________

，望貴院支持訴請為感!

此致

_______________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

工傷保險待遇分配協(xié)議書篇3

申請解除或終止勞動(聘用)關(guān)系方(傷殘職工，以下稱甲方)：_______________

姓名：_______________

性別：_______________

身份證號碼：_______________

職業(yè)、工種或工作崗位：_______________

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

申請解除或終止勞動(聘用)關(guān)系方(用人單位，以下稱乙方)：_______________

單位全稱：_______________

法定代表人：_______________

身份證號碼

委托代理人：_______________

身份證號碼

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

終止工傷保險關(guān)系方(社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以下稱丙方)：_______________

單位全稱：_______________

法定代表人：_______________

身份證號碼

委托代理人：_______________

身份證號碼

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

依據(jù)《工傷保險條例》(國務(wù)院令第586號)等有關(guān)政策規(guī)定，上述三方就終止工傷保險關(guān)系經(jīng)協(xié)商同意自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方當(dāng)事人同意解除或終止勞動關(guān)系，終止勞動關(guān)系的時間為______年____月____日。

二、本協(xié)議書生效后，由乙方一次性支付給甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)，由丙方一次性支付給甲方一次性醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)。

三、本協(xié)議書生效后，已領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，三方終止工傷保險關(guān)系，用人單位和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付甲方的工傷保險待遇。

四、甲、乙、丙三方無其他爭議。

五、三方需要補(bǔ)充的其他事項(xiàng)，另行約定。

六、本協(xié)議經(jīng)三方簽字并送達(dá)后即具有法律效力。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________(簽字、手印)乙方：_______________(簽章)

法人代表：_____________________年____月____日年月

丙方：_______________(簽章)法人代表：_____________________年____月____日

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